Entrevista, información y sus relacionados

(Por favor diligencie en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)

Esta información se solicita para dar cumplimiento a las normas sobre conocimiento del cliente, establecidas por la
Superintendencia Financiera de Colombia.

Fecha
D D M M A A A A
Información personal
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento Número de documento

C.C. C.E. T.I.

Cargo que te da calidad de PEP Fecha de ingreso al cargo Fecha del retiro del cargo (cuando aplica)

Actividad económica
Profesión

Ocupación/oficio Empleado Pensionado Ama de casa Estudiante Ganadero Comerciante Agricultor

Rentista de capital Independiente Desempleado sin ingresos Desempleado con ingresos
Profesional independiente Socio o Empleado - socio

Si su ocupacion es independiente, profesional independiente, comerciante, ganadero, agricultor o rentista de capital, por favor diligencie esta información

Detalle de la actividad económica principal Código CIIU No. Empleados

Detalle información financiera

Ingresos mensuales $

Otros
Ingresos mensuales $ Total pasivos $

Detalle otros ingresos mensuales

(diferentes a su actividad economica principal) Total egresos
mensuales $

Si su ocupación es agricultor, comerciante, independiente o Ventas anuales $ Fecha de cierre de ventas

ganadero, por favor diligencie la siguiente información.

Declaración de origen de bienes y/o fondos

Declaro que: i) El origen de mis bienes y/o fondos provienen de:

País de origen de bienes y/o fondos Ciudad de origen de bienes y/o fondos

ii) Los bienes y recursos entregados y a manejar en las cuentas, o aquel producto de giro internacional provienen de actividad licita
(salarios, pagos laborales, honorarios, comisiones, ventas netas, Intereses y rendimientos financieros, dividendos y participaciones, entre
otros); iii) No permitire el deposito de recursos a mis cuentas de personas relacionadas con actividades ílicitas. Todo lo anterior de
acuerdo con el marco legal aplicable nacional e internacional.

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Información adicional sobre el PEP
1. ¿Ha sido en los últimos cinco años, o es actualmente, socio o accionista con participación directa o indirecta, de forma individual
o conjuntamente (igual o superior al 5%) o ha sido o es administrador o controlante en alguna empresa?
• Conjúntamente se refiere a cuando dos (2) o más personas (naturales o jurídicas) comparten la titularidad de un mismo grupo de acciones de la entidad.
• Se entiende por administrador el representante legal, miembro de junta, consejo directivo o algún cargo directivo y por controlante a la
persona natural que ejerce control sobre una persona jurídica, con o sin participación accionaria.
Si No
En caso afirmativo, relacione en las que tiene mayor participación o relación:
Administrador Controlante
Razón Social NIT

Accionista
Razón Social NIT

2. ¿Ha participado en los últimos cinco años o actualmente participa en cualquier colaboración empresarial (unión temporal,
consorcio, joint venture, entre otros) o ha sido o es administrador de las mismas?. Si
En caso afirmativo, por favor relacione las dos últimas colaboraciones empresariales con las que ha tenido relación: No
Nombre de la unión temporal, consorcio, joint venture, entre otros: NIT (Cuando aplique)

Nombre de la unión temporal, consorcio, joint venture, entre otros: NIT (Cuando aplique)

3. ¿Es usted beneficiario en un Patrimonio Autónomo o Fideicomiso?

Si su respuesta es afirmativa indique el nombre del mismo y el Administrador Fiduciario. Si No
Nombre del patrimonio atutónomo o fideicomiso Nombre del administrador fiduciario

4. ¿Tiene algún tipo de relación comercial con otro PEP? En caso afirmativo, indique con quién. Si No
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento

T.I. R. Civil Carné diplomático
Tipo de relación comercial
5. ¿Ha sido financiador de campañas políticas en los últimos cinco años? 6. ¿Existen en su patrimonio bienes en el extranjero?
Si No Si No

7. ¿Tiene cuentas en entidades financieras en el exterior, donde registre como titular o autorizado? Si No
8. ¿Desempeña(ó) usted alguna de las siguientes funciones, relacionadas con el cargo que le otorga la condición de PEP?
Decidir sobre la ejecución de recursos públicos.
Decidir sobre el ingreso de nuevos funcionarios a la entidad en que labora.
Decidir sobre el otorgamiento de permisos, licencias ambientales, concesiones o títulos mineros.
Decidir sobre procesos judiciales, administrativos, fiscales o disciplinarios, restitución de tierras o reparación de víctimas del conflicto armado.
Estructurar, evaluar y/o adjudicar procesos licitatorios, de concurso público o actos relacionados con recursos destinados al posconflicto

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Información de los relacionados del PEP (Persona Expuesta Políticamente)
Por favor indique la información de sus relacionados familiares
*Tipo de relación: cónyuge o compañero permanente, hijos, padres, hermanos, nietos, abuelos, suegros y cuñados

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

1.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

2.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

3.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

4.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

5.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

6.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

7.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

8.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

9.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

10.
Tipo de documento C.C. C.E. Pasaporte Número de documento Género F *Tipo de relación
T.I. R. Civil Carné diplomático M

FIRMA DEL CLIENTE:

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