FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN DE CLIENTES PERSONA NATURAL

CLASE DE CLIENTE Tomador Asegurado Beneficiario Fecha diligenciamiento

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO Y BENEFICIARIO:
DÍA MES AÑO
Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra Cual
Tomador - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cual
Asegurado - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cual

1. INFORMACIÓN GENERAL

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS N°. Identificación

Tipo de identificación CC CE PA TI RC Fecha de expedición Expedida en
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Nacionalidad
Año Mes Día
Dirección Residencia País - Dpto. - Ciudad Teléfono casa Celular

DETALLE ACTIVIDAD
Asalariado Independiente Estudiante Rentista Socio Pensionado

Código de Actividad "CIIU" E-Mail

Ocupación / Profesión Nombre Empresa donde Trabaja Cargo que Desempeña

Dirección Empresa Ciudad Teléfono E Mail

Por su cargo o actividad maneja Por su actividad u oficio, goza usted de Por su cargo o actividad ejerce algún grado
recursos públicos? Si No reconocimiento público general? Si No de poder público? Si No
Actualmente es una persona Si su respuesta fue afirmativa por favor indique la fecha de vinculación al cargo
políticamente expuesta Si No
Durante los últimos 2 años ha sido considerado como Si su respuesta fue afirmativa por favor indique el cargo y la fecha de retiro
una persona políticamente expuesta Si No
¿Tiene usted algún vinculo familiar con una Persona Pública o Políticamente Expuesta? Si No
Si su respuesta fue afirmativa suministre la siguiente información
Padre Hijo Hermano Nieto Abuelo Suegro Yerno Cuñado Esposo
Nombre Completo ________________________________ Número de identificación _________________________________
Nombre Completo ________________________________ Número de identificación _________________________________
Nombre Completo ________________________________ Número de identificación _________________________________

2. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total Activos $ Total Pasivos $
Ingresos Mensuales $ Otros Ingresos $ Concepto (Otros Ingresos)
Egresos Mensuales $ Otros Egresos $ Concepto (Otros Egresos)

3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

Realiza transacciones en moneda extranjera? SI NO Tipo de Transacción: Importación Exportación
Inversiones Préstamos Trasferencias Otros Cuál?

Identificación o Numero
Tipo de Producto Entidad Monto Ciudad País Moneda
del Producto

4. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y RIQUEZA Y AUTORIZACIÓN CONSULTA A CENTRALES DE RIESGO E INFORMACION

Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes: (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.). ____________________________________________

2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano o de los países no cooperantes en la lucha contra el LA/FT.
3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. De manera irrevocable autorizo a POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A., para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga
una relación comercial vigente o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida
en este formato.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas
6. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizo expresamente a POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A, para verificar y solicitar aún después de mi
fallecimiento a cualquier médico o institución hospitalaria, la información que sea necesaria, incluyendo la historia clínica completa.
7. Yo, identificado como aparece al pie, en calidad de titular y por medio de la suscripción presente documento, otorgo mi autorización de manera libre, expresa e informada a Positiva
Compañía de Seguros S.A. (“Positiva”), sus autorizadas, filiales y subordinadas, en calidad de fuentes de la información conforme a la Ley 1266 de 2008, para que recolecte, almacene,
use, procese, transmita o transfiera (el “Tratamiento”) la información personal, crediticia y financiera contenida en centrales de información pública o privada con la función de determinar
el riesgo financiero vinculada o que pueda asociarse a mí (los “Datos Financieros”) a terceros como centrales de riesgo (Datacrédito y CIFIN) con la finalidad de determinar el riesgo
financiero, mi puntaje de crédito, consultar mi comportamiento crediticio, financiero y comercial.
He sido informado que los terceros que se encuentren afiliados a Datacrédito y/o CIFIN podrán acceder y conocer esta información de acuerdo con la normativa aplicable en Colombia.
También reconozco que la información puede ser utilizada para efectos estadísticos. En caso de que el autorizado por el presente documento realice una cesión a cualquier título u
operación similar, los efectos de esta autorización se extenderá a éste en los mismos términos y condiciones. He sido informado que frente a Positiva, en calidad de fuente de la
información tengo los siguientes derechos: 1. Ejercer los derechos fundamentales al hábeas data y de petición, cuyo cumplimiento se podrá realizar a través de los operadores, conforme
lo previsto en los procedimientos de consultas y reclamos de esta ley, sin perjuicio de los demás mecanismos constitucionales o legales. 2. Solicitar información o pedir la actualización o
rectificación de los datos contenidos en la base de datos, lo cual realizará el operador, con base en la información aportada por la fuente, conforme se establece en el procedimiento para
consultas, reclamos y peticiones. 3. Solicitar prueba de la autorización, cuando dicha autorización sea requerida conforme lo previsto en la presente ley.

No se aceptarán formularios con espacios en blanco, tachaduras o enmendaduras

 5. DOCUMENTOS REQUERIDOS
1. EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
Se requiere adjuntar documentación adicional cuando se suscriban contratos de Seguro con las siguientes características:
PERSONAS NATURALES, en caso de que el valor asegurado supere los 846 S.M.M.L.V.
1. Constancia de ingresos y/o certificado de ingresos y retenciones
2. Declaración de renta del último año gravable disponible (Si declara)

6. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS

Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros , respecto de cualquier asegurador en los dos (2) últimos años

Año Ramo Compañía Valor Reclamación Indemnización

Si No
Si No

7. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Para POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. es muy importante la protección y el manejo de los Datos Personales, Sensibles, Comerciales, niñas, niños y adolescentes de nuestros
clientes, es por eso que POSITIVA ha diseñado políticas y procedimientos que se encuentran publicados en nuestro sitio web para su consulta de acuerdo con el marco normativo
establecido en la Ley 1581 de 2012 https://www.positiva.gov.co/web/guest/politica-de-tratamientode-la-informacion; que junto con la presente autorización nos permiten hacer uso
responsable de sus datos conforme a la ley. Lo invitamos a leer cuidadosamente el siguiente texto mediante el cual usted autoriza el tratamiento de sus datos.
DATOS PERSONALES: Autorizo expresamente a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A, a sus filiales vinculadas y/o Terceros contratados, en adelante “POSITIVA”, para que pueda:
recolectar, transferir, transmitir, almacenar, usar, circular, suprimir, compartir y actualizar, mis datos personales para las siguientes finalidades: (a) suscripción y expedición de la póliza y
el clausulado. (b) autorización de servicio. (c) cotización, colocación y ejecución de los seguros, así como la negociación de los contratos, la determinación de primas y la selección de
riesgos. (d) pago y reembolso de siniestros. (e) cancelación y revocación del seguro. (f) Realizar el análisis para el control y la prevención del fraude y de lavado de activos, incluyendo,
pero sin limitarse a la consulta y reporte a listas restrictivas y a centrales de información de riesgos financieros. (g) elaborar estudios técnico-actuariales, segmentaciones, estadísticas,
encuestas, análisis de tendencias del mercado y en general, estudios de técnica aseguradora, incluyendo, pero sin limitarse a las encuestas de satisfacción sobre los servicios prestados
por POSITIVA. (h) Cumplir con las obligaciones tributarias y de registros comerciales, corporativos y contables. (i) La transmisión y Transferencia de datos a terceros con los cuales
“POSITIVA” haya celebrado contratos. (j) Procesos al interior de POSITIVA, con fines de desarrollo operativo y/o de administración de sistemas; (k) archivar y actualizar los sistemas,
además de la protección y custodia de la información y bases de datos de POSITIVA. (l) el tratamiento de todos aquellos datos personales en virtud de la relación contractual vigente con
“POSITIVA”.

8. FIRMA Y HUELLA
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el siguiente
documento:

Firma cliente o apoderado Huella

9. INFORMACIÓN ENTREVISTA 10. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Lugar de la entrevista DÍA MES AÑO Hora

Fecha de Verificación
DÍA MES AÑO
Fecha de la entrevista Hora Nombre y Cargo de quien verifica

Nombre Intermediario y/o Asesor Responsable

Firma
Firma Intermediario y/o Asesor Responsable
Resultado de la Verificación
Resultado de la Entrevista

Sucursal Número Póliza

(Si la hay) (Si la hay)

Aprobó: Junta Directiva Código: EST_3_3_1_FR01

Revisó: Alexander Ruíz Ceballos - Oficial de Cumplimiento Versión: 1
Elaboró: Luisa Viviana Pérez Gómez- Profesional Especializado Clasificación: Pública clasificada

No se aceptarán formularios con espacios en blanco, tachaduras o enmendaduras