Formato para registro Código: 01P2Fr08

Versión: 28-04-2020
FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE LA CONTRAPARTE
NIT: 890.906.793 - 0 Vigencia: 08

Disposiciones contenidas en la Circular 000009 de 2016 de la Superintendencia de Salud

Tipo de contraparte: Cliente Proveedor Empleado Otro ¿Cuál?
Tipo de solicitud Vinculación Actualización Fecha de diligenciamiento (DD/MM/AAAA):
1. INFORMACIÓN BÁSICA
1.1 Persona Natural
Nombre Completo Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de documento Número de identificación
CC CE PA TI
Lugar de expedición Fecha de expedición Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad

Dirección de residencia Ocupación o profesión Correo electrónico Teléfono Celular

1.2 Persona Jurídica

Razón social NIT Código CIIU Descripción actividad económica principal

Dirección domicilio principal Ciudad Teléfono Tipo de empresa

Pública Mixta Privada Sociedad Extranjera Otra ¿Cuál?
Tipo de contribuyente: Responsable de iva No responsable de iva Gran contribuyente Autorretenedor Resolución No.
2. REPRESENTANTE LEGAL (Solo para persona jurídica)
Nombre Completo Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de documento Número de identificación
CC CE PA TI
Lugar de expedición Fecha de expedición Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad

Dirección de residencia Ocupación o profesión Correo electrónico Teléfono Celular

3.IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O SOCIOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN. (En caso de
requerir más espacio debe anexarse la relación)
¿Maneja recursos públicos? ¿Tienen condición de PEP o
Tipo de % ¿Goza de reconocimiento
No. Documento Nombre o Razón Social y/u ostenta grado de poder relación con una persona
documento Participación público?
público? considerada PEP?
Si No Si No Si No
Si No Si No Si No
Si No Si No Si No
4. PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE (Aplica para personas naturales y representante legal de persona jurídica)
¿Maneja recursos públicos? Si No ¿Tiene la condición de PEP o relación con alguna persona considerada de esta manera? Si No
¿Ostenta algún grado de poder público? Si No ¿Goza de reconocimiento público? Si No
5. OPERACIONES INTERNACIONALES (Aplica para personas naturales y jurídicas)
¿Realiza operaciones internacionales? Importaciones Inversiones Préstamos Otro
Señale el tipo de operación
Si No Exportaciones Recepción de giros Transferencias ¿Cuál?
6. INFORMACIÓN FINANCIERA
Activos $ Pasivos $ Patrimonio $ Ingresos mensuales $
Otros ingresos $ Concepto de otros ingresos: Egresos mensuales $
7.DECLARACIONES ADICIONALES
¿Autoriza al Laboratorio Médico Echavarría a consultar su información en la procuraduría? Si No
Esta usted obligado a gestionar el sistema de riesgos del lavado de activos y financiación del terrorismo Si No
En caso de que la respuesta anterior sea afirmativa por favor adjuntar el certificado sobre su gestión de riesgos LAFT
8.ANEXOS A ENTREGAR CON ESTE FORMULARIO
RUT actualizado persona jurídica (Año 2019) Certificado de existencia y representación legal vigente (30 días)
Fotocopia de la cédula del presentante legal Certificación Bancaria (30 días)
Fotocopia de la cédula de la persona natural Estados Financieros (Año 2019 o último mes año 2020)
Declaración de renta persona nutual
9. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro que el origen y procedencia de los recursos que puedan ingresar a la compañía, en virtud de las operaciones, transacciones, negociaciones, contratos y demás actos
jurídicos que puedan realizarse tienen origen y procedencia lícita. Además, declaro que el patrimonio con el que cuento y/o cuenta mi representado (a) no provienen de
ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano y que los recursos provienen de la fuente declarada en este formulario. Manifiesto, que no
admitiré que terceros ingresen fondos a mi patrimonio provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique, adicione o sustituya; y que no efectuaré transacciones en favor de actividades ilícitas o de personas relacionadas con las mismas. Entiendo y acepto que el
Laboratorio Médico Echavarría S.A.S. pueda proceder a la cancelación del contrato aquí celebrado por el incumplimiento de lo anteriormente descrito y/o por la información
errónea, falsa o inexacta que yo hubiera proporcionado en este documento. Me comprometo a actualizar anualmente la información que a bien se tenga.

10. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo al Laboratorio Médico Echavarría S.A.S identificado con Nit 890.906.793-0, ubicado en la dirección Cra. 46 #14-175 Medellín, Colombia, con email
habeasdata@laboratorioechavarria.com y teléfono (57) 4 4444343, como responsable del tratamiento de datos personales de los cuales soy titular y que conjunta o
separadamente con los encargados debidamente autorizados e identificados, podrán recolectar, usar y tratar mis datos personales conforme la política de tratamiento de
datos personales de la empresa; por tanto me comprometo a conocerla a través de la página web http://www.laboratorioechavarria.com. El tratamiento al cual podrán ser
sometidos mis datos personales son: 1. Tratamiento de datos públicos: El Laboratorio Medico Echavarría S.A.S advierte que trata sin previa autorización del Titular los datos
personales de naturaleza pública y los contenidos en los registros públicos, estos últimos por tratarse de una función pública reglada reconocida por ley, esta situación no
implica que no se adopten las medidas necesarias que garanticen el resto de principios y obligaciones contempladas en la Ley 1581 de 2012 y demás normas que regulen esta
materia. 2. Tratamiento de datos sensibles: El Laboratorio Medico Echavarría S.A.S solo trata datos personales sensibles para lo estrictamente indispensable y solicitará
consentimiento previo y expreso a los titulares (representantes legales, apoderados, causahabientes) informando sobre la finalidad exclusiva de su tratamiento. El Laboratorio
Medico Echavarría S.A.S hace uso y tratamiento de los datos catalogados como sensibles cuando: a. El tratamiento haya sido autorizado expresamente por el Titular de los
datos sensibles, salvo en los casos que por Ley, no se requiera el otorgamiento de autorización. b. El Tratamiento sea necesario para salvaguardar el interés vital del titular y
éste se encuentra física o jurídicamente incapacitado. En estos eventos, los representantes legales deberán otorgar la autorización. c. El Tratamiento se refiera a datos que
sean necesarios para el reconocimiento, ejercicio o defensa de un derecho en un proceso judicial. d. El Tratamiento tenga una finalidad histórica, estadística o científica o
dentro del marco de procesos de mejoramiento, este último siempre y cuando se adopten las medidas conducentes a la supresión de identidad de los Titulares o el dato este
disociado. 3. Tratamiento de datos personales a terceros países: En los casos en que El Laboratorio Medico Echavarría S.A.S en desarrollo de alguna de sus funciones implique
la transferencia de datos de carácter personal a terceros países, o en el evento de que se constituya una sucursal o sede extranjera o sociedad subsidiaria en el exterior; se
regirá por las siguientes condiciones: a. La transferencia de datos personales a terceros países solamente se realizará cuando exista autorización correspondiente del Titular y
previa autorización de La Delegatura de datos personales de La SIC. b. - La transferencia internacional de datos se podrá realizar mediante solicitud del Laboratorio Medico
Echavarría S.A.S, estableciendo la finalidad, los colectivos de interesados o titulares de la información de carácter personal, los datos objeto de trans. c. Laboratorio Medico
Echavarría S.A.S, no solicita la autorización cuando la transferencia internacional de datos se encuentra amparada en alguna de las excepciones previstas en la Ley y sus
Decretos Reglamentarios. 4.Tratamiento de datos personales de menores de edad: a. En el tratamiento se asegurará el respeto a los derechos prevalentes de los niños, niñas y
adolescentes. Queda proscrito el tratamiento de los datos personales de niños, niñas y adolescentes, salvo aquellos datos que sean de naturaleza pública, que respondan y
respeten un interés superior y que pretenda asegurar el respeto a sus derechos fundamentales. Cumplidos los anteriores requisitos, Laboratorio Medico Echavarría S.A.S
exigirá al representante legal o tutor del niño, niña o adolescente la autorización del menor, previo a que el menor de su opinión frente al tratamiento que se le dará a sus
datos, opinión que será valorada teniendo en cuenta la madurez, autonomía y capacidad para entender el asunto. El Laboratorio Medico Echavarría S.A.S y cualquier persona
involucrada en el tratamiento de los datos personales de niños, niñas y adolescentes, vela por el uso adecuado de los mismos. Para el cumplimiento de este fin, se aplican y
desarrollan los principios y obligaciones establecidos en la Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013 y decreto 886 de 2014. Adicionalmente manifiesto que soy consciente de
mis derechos como titular y la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, prueba de autorización y oposición en cualquier momento y en general
todos los consignados en el artículo 8° de la Ley 1581 de 2012; para cualquier inquietud o información adicional me contactaré al correo
la transferencia de datos de carácter personal a terceros países, o en el evento de que se constituya una sucursal o sede extranjera o sociedad subsidiaria en el exterior; se
regirá por las siguientes condiciones: a. La transferencia de datos personales a terceros países solamente se realizará cuando exista autorización correspondiente del Titular y
previa autorización de La Delegatura de datos personales de La SIC. b. - La transferencia internacional de datos se podrá realizar mediante solicitud del Laboratorio Medico
Echavarría S.A.S, estableciendo la finalidad, los colectivos de interesados o titulares de la información de carácter personal, los datos objeto de trans. c. Laboratorio Medico
Echavarría S.A.S, no solicita la autorización cuando la transferencia internacional de datos se encuentra amparada en alguna de las excepciones previstas en la Ley y sus
Decretos Reglamentarios. 4.Tratamiento de datos personales de menores de edad: a. En el tratamiento se asegurará el respeto a los derechos prevalentes de los niños, niñas y
adolescentes. Queda proscrito el tratamiento de los datos personales de niños, niñas y adolescentes, salvo aquellos datos que sean de naturaleza pública, que respondan y
respeten un interés superior y que pretenda asegurar el respeto a sus derechos fundamentales. Cumplidos los anteriores requisitos, Laboratorio Medico Echavarría S.A.S
exigirá al representante legal o tutor del niño, niña o adolescente la autorización del menor, previo a que el menor de su opinión frente al tratamiento que se le dará a sus
datos, opinión que será valorada teniendo en cuenta la madurez, autonomía y capacidad para entender el asunto. El Laboratorio Medico Echavarría S.A.S y cualquier persona
involucrada en el tratamiento de los datos personales de niños, niñas y adolescentes, vela por el uso adecuado de los mismos. Para el cumplimiento de este fin, se aplican y
desarrollan los principios y obligaciones establecidos en la Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013 y decreto 886 de 2014. Adicionalmente manifiesto que soy consciente de
mis derechos como titular y la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, prueba de autorización y oposición en cualquier momento y en general
todos los consignados en el artículo 8° de la Ley 1581 de 2012; para cualquier inquietud o información adicional me contactaré al correo
habeasdata@laboratorioechavarria.com. Autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a Laboratorio Médico Echavarría S.A.S para continuar con el
tratamiento de mis datos personales, conocidos o suministrados y para los fines relacionados con su objeto social y en especial para las siguientes finalidades: 1. Dar
cumplimiento a las obligaciones contraídas en virtud de los contratos y relaciones comerciales celebradas. 2. Proveer información sobre nuestros productos y servicios; lo cual
comprende, entre otros aspectos, el manejo y registro contable de las operaciones que se desarrollen durante la vigencia de cualquier relación jurídica, así como todas aquellas
que se realicen para la terminación, cierre o liquidación de la misma. 3. Documentar la relación existente y verificar la ejecución y cumplimiento del contrato respectivo. 4.
Verificar y confirmar la identidad y contacto. 5. Efectuar eventos o promociones de tipo comercial, social e informativo a nuestros directivos, miembros y/o, proveedores,
pacientes, usuarios, empleados, prestadores, distribuidores y otros terceros. 6. Llevar a cabo campañas, investigaciones científicas, estudios, promociones o concursos de
carácter comercial, social, de mercadeo, publicitarios o en ejecución de nuestro objeto social. 7. Programas de fidelización y actualización de datos de pacientes, usuarios,
miembros, proveedores, empleados, distribuidores y otros terceros. 8. Informar sobre cambios de nuestros productos, precios o servicios. 9. Evaluar la calidad de nuestros
productos y/o servicios mediante encuestas de satisfacción. 10. Realizar actividades de cobranza, recaudo, consultas, verificaciones, control y habilitación de medios de pago.
11. El Laboratorio Medico Echavarría S.A.S. podrá tomar la huella digital o usar otros mecanismos biométricos autorizados de sus usuarios, pacientes, miembros y/o
proveedores, empleados, distribuidores y otros terceros y administrarlos con el fin de validar su identidad en el manejo de los productos y/o servicios que adquieran con la
sociedad. 12. Entregar los datos personales a entidades radicadas en Colombia o en el exterior, sean públicas o privadas con la finalidad de facilitar el desarrollo del objeto
social de Laboratorio Medico Echavarría S.A.S mediante la tercerización de sus procesos. 13. Los datos suministrados por los Empleados y/o prestadores de servicios, médicos
y/o especialistas a Laboratorio Medico Echavarría S.A.S., tendrán como finalidad adelantar el proceso de selección para la contratación interna. Así mismo, estos datos podrán
ser utilizados durante la relación laboral o de prestación de servicios o vinculación estratégica mediante contratos y/o convenios; con la finalidad de potenciar las habilidades
de los empleados, miembros, o vinculados por medio de cursos, capacitaciones, talleres, etc., y para incorporarlos a los diferentes procesos de bienestar y planes de beneficios.
Así mismo el Laboratorio podrá obtener los datos personales de sus empleados, prestadores, médicos y/o especialistas a efectos de suministrar referencias laborales o de
prestación, afiliación o vinculación estratégica. 14. En general; Laboratorio Medico Echavarría S.A.S. obtendrá y manejará los datos personales suministrados a él por sus
pacientes, afiliados, médicos, especialistas, prestadores, empleados, miembros, directivos, usuarios, pacientes y en general cualquier persona natural del que se tengan datos
personales, para las finalidades consecuencia del desarrollo de su objeto social, como Sociedad prestadora de servicios de laboratorio clínico en tratamientos integrales en
todo lo relacionado con servicios de laboratorio clínico, exámenes ambulatorios, hospitalarios y de investigación médico-científica, para dar cumplimiento de esta forma a la
presente política y a la ley 1266 de 2008, ley estatutaria 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios. Las anteriores actividades podrán ser ejecutadas a través de correo físico,
correo electrónico, teléfono fijo, sitio web, teléfono celular o dispositivo móvil, vía mensaje de texto, fax, redes sociales, encuestas o a través de cualquier otro medio de
comunicación ampliamente conocido, dando cumplimiento a lo previsto en la normatividad vigente. Adicionalmente autorizo la transferencia de datos a terceras personas
naturales o jurídicas, nacionales o extranjeras, con el único fin de obtener un resultado médico como resultado de los exámenes de laboratorio que contrate con ustedes.

11. FIRMA Y HUELLA

"Como consecuencia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información contenida en este documento es veraz y exacta en todas sus partes y por tal
motivo firmo este documento"

Huella Dactilar

Índice Derecho
Firma del Representante Legal o Persona Natural Firmar del responsable de la vinculación (LME)

Nombre completo: Nombre completo:

Documento de identificación: Documento de identificación:

12. SEGMENTO (Espacio exclusivo del Laboratorio Médico Echavarría S.A.S.)

EPS Cliente Directo Programa de Referencia
IPS Pólizas y Medicinas Prepagadas Programas Empresariales