FORMULARIO CONOCE A TU CLIENTE

(CD-AF-DDS)

PERSONA NATURAL

Nombre del negocio:

Nombre del propietario:
Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Profesión:
Dirección residencia:
DUI Pasaporte Carné de residente
Tipo Documento: # Documento:
F. Expedición: F. Vencimiento: Tel. Fijo:
Tel. Celular: Email:
PERSONA JURÍDICA

Razón Social o Denominación:

Puede abreviarse:
Nombre Comercial de la Empresa: NIT de Empresa:
Acciones Nominativas Acciones al Portador No Aplica
Tipo de Acciones de la Empresa:
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO LEGAL

Nombre completo:
Apoderado Representante Legal
Nacionalidad: Profesión:
DUI Pasaporte Carné de residente
Fecha de nacimiento: Tipo Documento:
# Documento: F. Expedición: F. Vencimiento:
Dirección residencia:
Tel. Celular: Email:
INFORMACIÓN IMPORTANTE DEL NEGOCIO O EMPRESA
Pequeña Median
Micro Grande
Tamaño de la Empresa: Empresa a No. De Sucursales:
Registro Fiscal: Antigüedad del Negocio: años o meses

Actividad Económica:
Dirección del negocio/empresa:
Teléfono de la Empresa: Página Web:
Promedio de Ventas: Mensuales: Anuales:
Si No
¿Ejerce actividad comercial con los otros giros que registra en la tarjeta de IVA? Si la respuesta es sí, indique:

¿Cuál es Nombre de la empresa/negocio?

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Si el servicio que solicita o se le brinda es: TRASLADO DE VALORES:
Promedio de Efectivo a Trasladar: Diario: Mensual:
¿De qué provendrá el dinero que se trasladará?

¿A qué Banco(s) se realizarán los depósitos de las remesas?

Si el servicio que solicita o se le brinda es AEROFLASH:

Inter-
Paquetería Domicilio CADDI
Tipo de Servicio que solicita: Oficina
Indique que productos o documentos se trasladaran:

Especifique a qué destinos se trasladaran:

IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEP)

Si No
¿Usted ejerce o ha ejercido un cargo Político?
*Si su respuesta es SI, favor completar Formulario de Identificación de PEP´s.
Si No
¿Es o ha sido una persona Relacionada o Vinculada a una PEP?
*Si su respuesta es SI, favor completar Formulario de Identificación de PEP´s

PRINCIPALES PROVEEDORES
Nombre del proveedor ¿Qué servicio o producto le provee? País

Institución Financiera Tipo de Cuenta Sucursal

REFERENCIAS BANCARIAS

Declaro bajo juramento I) Que toda la información proporcionada es verídica y correcta, se autoriza a SERSAPROSA para que confirme su
veracidad a través de los medios que considere convenientes y nos comprometemos a mantener actualizada la información, comunicando de
manera inmediata cualquier cambio en la misma. II) Que el origen de los fondos obtenidos de las actividades comerciales que se realizan en mi
DECLARACIÓN JURADA
negocio o en el de mi representada de ninguna manera tienen relación con los delitos generadores de lavado de dinero y activos detallados en
el Artículo 6 de la Ley contra el lavado de dinero y de activos. III) Que el negocio o persona jurídica que represento, así como los socios,
miembros, administradores o representantes legales, no están incluidos en los listados de la Oficina de Control de los Activos Extranjeros
(OFAC), o en cualquier otra lista de similar naturaleza, o en alguna de carácter nacional y/o internacional en la que se publiquen los datos de las
personas a quienes se les haya iniciado proceso judicial, actuación administrativa o que hayan sido sancionadas y/o contenidas por las
autoridades nacionales e internacionales, de manera directa o indirecta, con actividades ilegales, tales como narcotráfico, terrorismo o su
financiamiento, lavado de dinero y activos, tráfico de estupefacientes, secuestro, extorsiones y trata de personas, financiamiento a la
proliferación de armas de destrucción masiva. IV) Que todo dinero o artículo trasladado por la sociedad Servicio Salvadoreño de Protección, S.A.
de C.V. tiene procedencia legítima y se encuentra dentro de la ley.

Nombre Propietario / Representante Legal / Apoderado. Firma del Propietario / Representante Legal / Apoderado.

Lugar y Fecha

Importante:
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En el caso de Persona Jurídica deberá completar y firmar los siguientes anexos:
Anexo 1. Información de Accionistas, Asociados o Miembros / Información de Beneficiario Final
Anexo 2. Información de Junta Directiva o Administradores Único y Suplente.
Anexo 3. Información de empleados con cargo gerencial.

USO EXCLUSIVO DE SERSAPROSA

Declaro que la información brindada se obtuvo mediante la entrevista con el Representante Legal o Propietario del Negocio; en
cumplimiento a la política “Conoce a tu Cliente” según lo detalla el artículo 10 de la Ley Contra Lavado de Dinero y Activos y en
cumplimiento al capítulo III del Instructivo de la Unidad de Investigación Financiera “Medidas de Debida Diligencia de los Sujetos
Obligados”. Cualquier alteración o falsedad en la información detallada en el presente formulario, representará las respectivas
implicaciones contempladas en las leyes de la República que sancionan la falsedad de esta declaración.

Nombre del Ejecutivo que atendió:

Comentarios Adicionales:

Vinculación Actualización
Proceso:

Lugar y Fecha Firma del Ejecutivo Comercial

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 INFORMACIÓN DE ACCIONISTAS, ASOCIADOS O MIEMBROS. (Anexo No. 1)

Razón Social o Denominación:

Nombre del Accionista o Asociado % No. DUI/Pasaporte/ ¿Ejerce o ha ejercido
N° de NIT Nacionalidad
(Persona Natural / Persona Jurídica) Participación Carnet de residente un cargo político?

BENEFICIARIO FINAL.
De acuerdo a lo detallado en los artículos 12 y 20 del Instructivo UIF, si entre los accionistas declarados anteriormente existe Persona Jurídica; por favor indicar a
continuación los accionistas o asociados con una participación mayor o igual al 10% de dicha(s) personas jurídica(s).
(Si requiere más espacio, solicite al Ejecutivo la hoja anexo 1-b o puede detallarlos con la información que se solicita a continuación en una carta sellada y firmada por el Representante Legal)

Razón Social del Accionista:

Nombre del Accionista o Asociado % No. DUI/Pasaporte/ ¿Ejerce o ha ejercido
N° de NIT Nacionalidad
(Persona Natural / Persona Jurídica) Participación Carnet de residente un cargo político?

Si cotiza en Bolsa de Valores completar:

Código:
Link Bolsa de Valores:

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 Razón Social del Accionista:

Nombre del Accionista o Asociado % No. DUI/Pasaporte/ ¿Ejerce o ha

N° de NIT Nacionalidad ejercido un cargo
(Persona Natural / Persona Jurídica) Participación Carnet de residente
político?

Si cotiza en Bolsa de Valores completar:

Código
Link Bolsa de Valores:

INFORMACIÓN DE JUNTA DIRECTIVA / ADMINISTRADORES ÚNICO Y SUPLENTE (Anexo No. 2)

FECHA INICIAL DE VIGENCIA FECHA FINAL DE VIGENCIA ¿EJERCE O HA
No. DUI/Pasaporte/
Nombre Cargo DE LA ADMINISTRACIÓ Ó DE LA ADMINISTRACIÓN Ó EJERCIDO UN CARGO
Carnet de residente JUNTA DIRECTIVA JUNTA DIRECTIVA POLÍTICO?

INFORMACIÓN DE EMPLEADOS CON CARGO GERENCIAL (Anexo No. 3)

¿EJERCE O HA
No. DUI/Pasaporte/
Nombre Cargo Nacionalidad EJERCIDO UN CARGO
Carnet de residente POLÍTICO?

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 Firma de Representante Legal / Apoderado.

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