Formulario de Cliente - Persona Física

Nombre:

N° de Cliente: Fecha:

Primer Registro Actualización

1. Datos personales y de contacto

Apellidos:
Nombres:
N° de Documento: Tipo de doc. (CI, DNI, Pasap.):
País de Documento: Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:
País de Residencia:
N° de Identificación Fiscal:
Domicilio Particular (calle, N°, apto):
Ciudad:
Departamento: País:
Teléfono:
Celular:
Email:
Estado Civil (Soltero/Casado/Divorciado/Viudo/Unión concubinaria Ley 18.246):

2. Datos del cónyuge/concubino

Apellidos del Cónyugue/Concubino:

Nombres del Cónyugue/Concubino:
N° de Doc. del Cónyugue/Concubino: Tipo de doc.(CI, DNI, Pasap.):
País de Doc.:

3. Información sobre conocimiento del cliente (KYC)

3.1. Actividad laboral

Profesión/Oficio/Actividad/Ocupación/principales líneas de negocios:

Empresa/Organización: Rubro:
Volumen de ingresos anuales en USD:
Antigüedad: Cargo:
Domicilio laboral: Tel:
Describa brevemente la actividad
que realiza:
 3.2. Origen de los fondos

Ingresos de la actividad Plan de retiro

Arrendamiento/Rentas Venta de Propiedad
Ahorros Venta de Inversiones

Herencia Otros (indique):

3.3. Referencias Comerciales y/o Bancarias

Tipo de
Nombre: Tel. de Contacto Email:
Ref.(*)

(*) A. Bancaria / B. Profesional / C. Comercial

3.4. Perfil Operativo

Cargas mensuales USD $

Principales Jurisdicciones en
donde va a utilizar la tarjeta

3.5. Productos o Servicios

Tarjeta Prex titular Ventas PayPal (medio de pago)

Tarjeta Prex adicional Cobranza Comercios
Retiros PayPal Cambio de Moneda

3.6. En caso de uso producto Retiro PayPal, detallar:

Monto estimado mensual Motivo

Nombre de principales contrapartes (Clientes):

4. Declaraciones

1. ¿Sírvase indicar se encuentra comprendido en la definición de SI NO

Persona Políticamente Expuesta (PEP)i?

2. Declaro estar actuando: Por cuenta propia Por cuenta de un tercero

En este último caso, respecto del tercero, sírvase completar el Anexo I y adjuntar una copia del documento de identidad.

3. Declaro que en forma habitual manejaré fondos de terceros: SI NO

 5. Identificación de Apoderado / Autorizado a operar

Apellidos:
Nombres:
N° de Documento: Tipo de doc. (CI, DNI, Pasap.):
País de Documento: Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:
País de Residencia:
N° de Identificación Fiscal:
Domicilio Particular (calle, N°, apto):
Ciudad:
Departamento: País:
Teléfono:
Celular:
Email:
Estado Civil (Soltero/Casado/Divorciado/Viudo/Unión concubinaria Ley 18.246):
Profesión/Oficio/Actividad/Ocupación/principales líneas de negocios:
Volumen de ingresos anuales en USD²:
Apellidos del Cónyugue/Concubino:
Nombres del Cónyugue/Concubino:
N° de Doc. del Cónyugue/Concubino: Tipo de doc.(CI, DNI, Pasap.):
País de Doc.:

¿Sírvase indicar se encuentra comprendido en la definición

de Persona Políticamente Expuesta (PEP)1? SI NO

Declaro bajo juramento que:

a. Los valores, instrumentos y medios de pago objeto de las operaciones comerciales efectuadas o a efectuar con ECONSTAR S.A. tienen/tendrán
procedencia, destino y propósito lícito y no han sido generados por actividades ilícitas propias o de terceros, de acuerdo a la normativa nacional e
internacional vigente en materia de Prevención de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo, de las cuales tengo pleno conocimiento, y
que su origen responde a la actividad informada precedentemente.
b. Toda la información indicada precedentemente en este instrumento es veraz y auténtica e informaré cualquier modificación relativa a la misma.
c. Adhiero total y completamente a las políticas en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo adoptadas por
ECONSTAR S.A. en cumplimiento de las normas emitidas por el Banco Central del Uruguay.
d. Sin perjuicio de las declaraciones precedentes, y siempre que ECONSTAR S.A. lo requiera para el desarrollo de sus procedimientos de debida
diligencia en cumplimiento de las normas internas y del Banco Central del Uruguay, nos comprometemos a suministrar, en forma inmediata, toda
información y/o documentación que se estime necesaria a efectos de identificar al beneficiario final de las transacciones y obtener información sobre
el origen de los fondos.
e. En caso de haber optado por el producto Cobranza Comercios, declaro que acepto los Términos y Condiciones de Prex así como la Cartilla de Uso
Cuenta Comercio y que he recibido una copia de los mismos.
f. En caso de haber optado por el producto Retiros PayPal, declaro que acepto los Términos y Condiciones Retiros PayPal

Firma Aclaración Fecha

1 ARTICULO 114.14 RNSP, LIBRO VII (PERSONAS POLÍTICAMENTE EXPUESTAS). “Se entiende por Personas Políticamente Expuestas a las
personas que desempeñan o han desempeñado en los últimos 5 (cinco) años funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, tales
como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, representantes y
senadores del Poder Legislativo, dirigentes destacados de partidos políticos, directores y altos ejecutivos de empresas estatales y otras entidades
públicas. También se entiende como personas políticamente expuestas a aquellas personas que desempeñan o han desempeñado en los últimos 5
(cinco) años una función de jerarquía en un organismo internacional, como ser: miembros de la alta gerencia, directores, subdirectores, miembros de
la junta o funciones equivalentes”.

2 El dato sobre volumen de ingresos se solicitará cuando éstos constituyan una fuente de los ingresos manejados por el cliente.