UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGR

O
Prácticas Clínicas

Facultad de Ciencias Sociales

Licenciatura en Psicología
INFORME CONDUCTUAL
(Estudio de Caso)

Exploración Clínica

INDICATIVO: El informe Conductual, contempla la exploración clínica y la resolución de un caso hasta el

diagnóstico clínico, basados en los postulados de las corrientes conductuales. Para guiarse en el
completamiento de los ítems solicitados, estará breve indicación entre paréntesis y en cursiva.

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE: M.P.R.G
EDAD: 57
GÉNERO: Femenino.
NIVEL DE ESTUDIOS: Tercer Nivel.
OCUPACIÓN: Jubilada (Ama de casa).
ESTADO CIVIL: Divorciada.

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Usuaria manifiesta que no puede conciliar el sueño, que lleva ya tres meses con aquella situación. Además,
manifiesta que se siente muy enojada con la vida, que nunca tuvo un esposo bueno y ahora que se jubila, le
diagnostican insuficiencia renal. Usuaria refiere sentirse sin consuelo y sin ganas de vivir.

3.- CARACTERIZACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Usuaria presenta síntomas de ansiedad y depresión, además, ecopraxia, ecolalia; manifiesta sentirse sola y
comunica sentirse culpable de no haber podido vivir como es debido. Manifiesta estar muy cansada, dolor
muscular, descoordinación motora, ideas rumiantes y fugas de ideas, concernientes a su vida y como
terminará.

TRASTORNO:
F09 Trastorno mental no especificado debido a enfermedad médica [293.9] síntomas disociativos debidos a
crisis comiciales parciales complejas.

EVALUACIÓN SISTEMA MULTIAXIAL: ej:

Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas
psicóticos [296.23]
F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a la diabetes mellitus con
síntomas de depresión mayor
F06.33 Trastorno del estado de ánimo debido a insuficiencia renal y
diálisis semanales con síntomas mixtos
Eje II Trastorno De La Personalidad Trastorno paranoide de la personalidad, no
hay creencias delirantes ni persistentes o bien definidas. «premórbido». Trastorno de la
personalidad por evitación
Eje III ENFERMEDADES MEDICAS Enfermedades médicas: diabetes mellitus,
hipertensión arterial, insuficiencia renal.
Eje IV Problemas Psicosociales Y Ambientales, apoyo social inadecuado, vive
solo, dificultades para adaptarse a la familia.
Eje V EEAG = 50 (durante el último año)
 EEAG = 60 (actual)

4.-CARACTERIZACIÓN GENERAL
Paciente con labilidad emocional, con una tristeza profunda, refiere que desea morirse, aunque en otras
ocasiones manifiesta que no ha vivido. Tiene dolores musculares, fatiga, insomnio, ecolalia, ecopraxia, utiliza
herramientas de apoyo, para poder movilizarse. Vive con una señora que le cancela mensualmente para que le
realice los quehaceres de la casa (le paga con su jubilación), paga todos sus gastos, no tiene relaciones de
ningún tipo con sus dos hijos, manifiesta no saber de ellos.

5.- ETIOLOGÍA
A sus 50 años le diagnosticaron diabetes mellitus. A sus 53 años hipertensión arterial, a los 57 años
insuficiencia renal. Ha tenido operación de sus varices, y en diciembre de 2020 le diagnosticaron COVID;
desde ahí, manifiesta la usuaria sentirse que siente que le falta aire, con el más mínimo esfuerzo físico.

6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Hipertensión arterial y enfermedades cerebrovascular.

Lo que refiere el paciente de sus diferentes enfermedades médicas. En cuanto a enfermedades mentales nunca
ha acudido a una consulta psicológica. Se observa depresivo, lenguaje lento y difuso, menciona haber tenido
alucinaciones, zumbido en su oído derecho,

7.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Su Padre murió de un infarto al corazón, cuando tenía 7 años de edad; Su madre falleció en el parto de su
hermano, debido a preclamsia. El primero de sus hermanos falleció de Cirrosis Hepática.

8.- PERSONALIDAD PREMORBIDA

Trastorno esquizotípico de la personalidad comúnmente es solitaria y carece de redes de apoyo, tanto externo,
como dentro de la familia inmediata. Ansiedad social persistente y excesiva. Mantiene distancia con la
familia, aunque le brinden apoyo o ayuda.

9.- EDAD DE COMIENZO

50 años, Diabetes Mellitus; 53 años, Hipertensión Arterial; 57años, Insuficiencia Renal.

10.- CURSO
Evolución de cada enfermedad ha desarrollado diferentes déficits cognoscitivos múltiples que una afectación
de la memoria, además de pérdida del control de la motricidad y el habla, de manera lenta hasta la actualidad.

11.- PRONÓSTICO
 Bueno siempre que el paciente reciba apoyo Psicoterapéutico
 Reservado

12.- VARIABLES DE LA PROBLEMÁTICA PRESENTADA

Usuaria de rasgos introvertido, posee fugas de ideas y las diversas condiciones de salud, ha hecho que su
motivación, actitud y aptitud acerca la vida en sí, no encuentre consuelo, tristeza aprendida, labilidad
emociona y dificultad para la atención focal.

13.-HIPÒTESIS DEL CASO

F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos
[296.23]

14.- PLAN DE ANALISIS CONDUCTUAL

15.- RESULTADO DE TÈCNICAS APLICADAS
Se aplica el test de depresión de Hamilton dando con una puntuación de 28 puntos, por
lo tanto, se diagnostica trastorno depresión mayor. Mente ansiosa: preocupaciones constantes, angustia al
pensar o imaginar determinadas cosas, anticipar siempre lo peor; tensión muscular, temblor, ganas de llorar,
sensación de alarma; miedos: miedo a estar solo, a la vida; insomnio, bruxismo, temblor en la voz, lenguaje
lento, ideas difusas y dispersas.

16.- DIAGNÓSTICO
F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tiene dificultad de movilización dentro de la casa en la cotidianidad, usa silla de ruedas, herramientas de
apoyo
porque se le dificulta caminar, lenguaje lento y difuso, sus manos tienen agitación excesiva, deterioro
neurológico, diabetes, hipertensión, insuficiencia renal.
Su memoria a largo plazo no ha sido afectada, ideas obsesivas acerca de la amistad, la sinceridad de las
relaciones y la familia. Las afectaciones en su salud física como psicológica, hace que no tenga una calidad
de sueño optima
 17.- CONCLUSIONES

La usuaria centrada en tiempo y espacio, es fácil de expresar lo que esta sintiendo, reconoce cada emoción y
la puede enlazar con las vivencias contextuales, aunque no puede mantener una atención focal; falta de
confianza en las personas, pero es una respuesta esperable conforme a las vivencias experimentadas desde su
infancia. Posee ideas recurrentes de no querer vivir, al mismo tiempo que requiere salud, para disfrutar la
vida. Jubilada por discapacidad, vive con su empleada, la cual es su compañera, conforme manifiesta la
usuaria.

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:
Terapia individual, para abordar temas referentes a su estado depresivo; psicodinámico, para abordar
temas concernientes a su infancia; terapia grupal, para reconocer su situación contextual, en compañía
de otras personas con semejantes situaciones;y terapia ocupacional, para trabajar en
neuroplasticidad .

1 El sello de la Institución Educativa es importante para acreditar el origen del documento. En caso de que la
Institución de prácticas tenga una política que impida usar un sello, debe indicarlo en el informe y asegurarse de
que los datos de contacto del tutor de prácticas incluyan una dirección de correo electrónico institucional para
poder contactar con el tutor y verificar su identidad.