SEGUNDO CURSO DE FORMACIÓN Y ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL EN ENTRENAMIENTO
PERSONALIZADO
Instituto de Fisiología Humana – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Córdoba
Entrenamiento Preventivo 1
Introducción
(Prof. Lic. Walter Rosales)
Inicialmente definiremos el concepto de “Entrenamiento
Preventivo” (EPr). En el dictado del presente curso
entendemos por EPr al uso de todos aquellos conceptos
fisiológicos, componentes del entrenamiento y
metodologías dirigidas y ajustadas a personas con factores
de riesgo y/o enfermedades cardiovasculares o
endocrinometabólicas establecidas, fundamentalmente. En
este contexto describiremos los antecedentes históricos del
ejercicio como herramienta preventiva.
Los efectos beneficiosos del ejercicio físico sistemático
sobre el organismo humano son conocidos desde tiempos
remotos. Antiguos grabados chinos, de una antigüedad de
entre 3000 y 2000 años a.c., hacen alusión a la existencia
de escuelas medicogimnásticas en las que se enseñaba la
gimnasia terapéutica y el masaje, métodos que se
empleaban en el tratamiento de varias enfermedades
(Popov, 1988). Los ejercicios respiratorios y el
entrenamiento de resistencia se empleaban en pacientes
con enfermedades respiratorias y circulatorias, y los
ejercicios pasivos en luxaciones y fracturas, como parte de
la rehabilitación.
En la antigua Grecia la gimnasia terapéutica alcanzó un
notable grado de desarrollo en el período clásico, que se
evidencia en las obras hipocráticas. Siglos más tarde, en el
período romano, autores como Celso y Galeno trataron
extensamente sobre el tema. Galeno hizo una clasificación
de los ejercicios en su libro Sobre la Higiene, en la que
trataba sobre los efectos fisiológicos del ejercicio. Este
gran médico de la antigüedad fue el primero en escribir un
tratado sobre los efectos terapéuticos de los juegos con
pelota.
Durante los siglos en que predominó el modo de
producción feudal, la medicina en general sufrió un
estancamiento y se frenó el desarrollo de la gimnasia
terapéutica. Solamente en la medicina árabe de los siglos
IX y X se preconiza ésta. Así, Avicena, en su Canon de la
Medicina, recomienda el empleo de los ejercicios físicos
para personas de cualquier edad, así como los paseos a pie
y la equitación. Ya en el Renacimiento, el desarrollo de la
anatomía y la fisiología hacen renacer el interés médico
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por esta forma de tratamiento, que tiene su primera gran
expresión en la obra de Hieronimus Mercurialis: El Arte
de la Gimnasia.
Como vemos los antecedentes del ejercicio físico como
instrumento terapéutico tiene principios remotos, hoy
podemos agregar que además de los ejercicios aeróbicos,
como los indicados, ha renacido en los últimos años el
interés por los ejercicios de gran contenido anaeróbico,
basados fundamentalmente en sesiones de sobrecarga.
Estos programas cuando son bien conducidos y se asocian
con ejercicios aeróbicos son altamente recomendables.
Idealmente, los programas de entrenamiento físico deben
ser controlados por profesores o licenciados en educación
física y especialistas médicos en la materia (Amaro 1991).
Prevención
El Webster Dictionary define el término prevención como
el “acto de evitar que algo pase”. Según esta definición,
casi todas las actividades de la vida diaria podrían ser
consideradas como prevención. Lo mismo cabría decir de
las actividades de la medicina, ya que su objetivo último
es evitar la incapacidad o la muerte. Pero en el ámbito
médico, el término prevención se reserva para las
actividades que tienen como objetivo evitar las
enfermedades, en contraposición al término curación. De
hecho, la medicina se ha definido como el “arte y la
ciencia de prevenir y curar las enfermedades”.
Cabe destacar que no toda la prevención es médica.
Cualquier intervención que permita reducir la probabilidad
de aparición de una enfermedad, tanto si es de carácter
médico (p. ej., las vacunaciones) como si no lo es (p. ej.,
programas de ejercicio físico, intervenciones legislativas,
medioambientales o sociales), es una medida de
prevención. Es aquí donde los profesionales del
entrenamiento físico se convierten en actores protagónicos
en la escena de la prevención.
La prevención médica se amplía hoy en día a las
actuaciones que se aplican durante la etapa presintomática,
con objeto de detectar la afección precozmente (cribado),
1/19
lo cual en algunos casos mejora el pronóstico en
comparación con el tratamiento efectuado cuando el
diagnóstico se establece en la fase florida de la
enfermedad.
A principios de siglo, cuando los procesos patológicos
predominantes eran de naturaleza infecciosa, la
prevención de las enfermedades y la mejora de la salud de
la población dependían fundamentalmente de medidas
preventivas “no médicas” dirigidas al control sanitario del
medio ambiente y de los alimentos. Estas actividades son
desarrolladas por profesionales sanitarios no médicos
(veterinarios, farmacéuticos, ingenieros sanitarios, etc.)
basándose en conocimientos científicos aportados por
ciencias distintas de la medicina (veterinaria, farmacia,
ingeniería sanitaria, etc.).
En la actualidad, en los países occidentales desarrollados,
en los que la contaminación del medio ambiente (agua,
aire, alimentos, etc.) está ya en gran medida controlada y
en los que los problemas de salud predominantes son las
enfermedades crónicas y los accidentes, la prevención de
las enfermedades y la mejora de la salud de la población
dependen principalmente de medidas de prevención
“médica” (inmunizaciones, consejo médico,
quimioprofilaxis, quimioprevención y cribados).
Y también – refiriéndonos al tema que nos ocupa - de
otros agentes de salud como profesores y/o licenciados en
educación física, entrenadores, y profesionales del
ejercicio en general, que guían las actividades de
“promoción de la salud y prevención de las
enfermedades”.
Estas actividades se basan en conocimientos científicos
aportados por las ciencias médicas y del ejercicio.
Niveles de prevención
Cualquier enfermedad o situación mórbida es el resultado
de un proceso dinámico. Los agentes causales o factores
de riesgo presentes en el medio ambiente interaccionan
con el huésped (cuya mayor o menor susceptibilidad a la
enfermedad está condicionada en gran medida por su
carga genética) dando lugar a la enfermedad. En ausencia
de tratamiento, ésta sigue su curso, el cual puede llevar a
la curación, a la cronicidad, a la invalidez o a la muerte.
Con tratamiento, si es efectivo, el curso se modifica
favorablemente hacia la curación. La enfermedad no es
pues estática, sino dinámica y sigue un curso o historia
natural. En medicina preventiva es importante atender a la
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historia natural de la enfermedad. En ella cabe distinguir
tres períodos:
1. El período prepatogénico o de susceptibilidad se
caracteriza porque están presentes los factores que
favorecen o determinan el desarrollo de la enfermedad.
Estos factores pueden ser ambientales (agentes de
naturaleza infecciosa, física, química, etc.), conductuales
(dieta inadecuada, tabaquismo, consumo excesivo de
alcohol, uso de drogas) o endógenos (sexo, edad,
predisposición familiar).
Algunos de estos factores son necesarios (pero no
suficientes) para que se produzca la enfermedad. El
ejemplo más claro es el de los agentes causantes de
enfermedades infecciosas. Otras veces, el factor no es
absolutamente necesario para que se desarrolle la
enfermedad, la cual puede ocurrir en su ausencia, pero su
presencia se asocia a una probabilidad incrementada de
aparición de la afección.
Éste es el caso de los factores de riesgo de las
enfermedades crónicas (hipertensión, tabaquismo,
hipercolesterolemia, obesidad, etc.). Los factores de riesgo
pueden ser inmutables o susceptibles de cambio. La edad,
el sexo y la historia familiar son factores inmutables que
no pueden ser modificados, pero ayudan a identificar a los
grupos de individuos que requieren mayor vigilancia y
supervisión. Otros factores, por el contrario, son
susceptibles de modificación. Por ejemplo, el tabaquismo
puede ser eliminado, y la hipertensión, controlada con un
buen tratamiento.
En la mayoría de las enfermedades, la interacción de todos
estos factores con el huésped acaba desencadenando el
estímulo productor de la enfermedad (comienzo
biológico), momento en que se inicia el período
patogénico.
2. El período patogénico tiene dos estadios: el
presintomático y el de enfermedad clínica.
Durante el período presintomático no hay signos clínicos
de la enfermedad, pero, como consecuencia del estímulo
causal citado, ya se ha producido el comienzo biológico y
se han iniciado los cambios anatomopatológicos
responsables de la enfermedad (p. ej., arteriosclerosis,
alteraciones premalignas). En el estadio clínico los
cambios en los órganos y tejidos son ya suficientemente
importantes para que aparezcan signos y síntomas de la
enfermedad en el paciente.
2/19
3. El último período de la historia natural de la
enfermedad refleja el resultado del proceso: muerte,
incapacidad, estado crónico o recuperación de la salud.
Las actividades preventivas se clasifican en dos niveles:
prevención primaria y secundaria.
La prevención primaria tiene por objeto disminuir la
probabilidad de que aparezcan las enfermedades. Desde un
punto de vista epidemiológico pretende reducir su
incidencia. Las medidas de prevención primaria actúan en
el período prepatogénico de la historia natural de la
enfermedad, antes del comienzo biológico, es decir, antes
de que la interacción de los agentes y/o factores de riesgo
con el huésped determine la producción del estímulo
causante de la enfermedad.
Hoy en día suelen distinguirse dos tipos de actividades de
prevención primaria: las de protección de la salud, que se
ejercen sobre el medio ambiente, y las de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad, que se llevan a cabo
sobre las personas (educación física, sanitaria,
inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y con una baja tasa de permanencia a lo largo del tiempo.1
quimioprevención).
La prevención secundaria - también denominada
rehabilitación - actúa sólo cuando la primaria no ha
existido o, si ha existido, ha fracasado. Una vez que ha
aparecido y actuado el estímulo causante de la
enfermedad, la única posibilidad preventiva es la
interrupción de su progresión mediante el tratamiento
precoz y oportuno, en la etapa presintomática, lo cual en
algunos casos mejora el pronóstico de la afección en
comparación con el tratamiento efectuado después de
diagnóstico habitual. Mediante la aplicación de
procedimientos de selección a personas sanas (cribados) es
posible la detección precoz de algunas enfermedades
crónicas en la etapa presintomática y, una vez establecido
el diagnóstico, la instauración del tratamiento precoz.
Por la predominancia relevante de las enfermedades
cardiovasculares en el detrimento de la calidad de vida de
aquellas personas que las padecen y de su entorno familiar
y social; es que se abordará prioritariamente esta
problemática en el presente módulo.
Prevención Primaria
La prevención primaria es el eslabón fundamental en el
cuidado de la salud. El control de los factores de riesgo
coronario produce una disminución en la incidencia y
progresión de la enfermedad coronaria. El ejercicio
aeróbico regular, ha demostrado claros beneficios, así
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también lo ha hecho el entrenamiento de la fuerza
muscular, tema tabú hasta hace unos pocos años, en
pacientes con enfermedades cardiovasculares.
En cuanto a la prevención secundaria, la implementación
de programas de actividad física constituye una
herramienta imprescindible, complementaria del
tratamiento médico y también del nutricional y
psicológico.
No hay que olvidar que el desarrollo de nuevos eventos
luego de estas intervenciones puede ser consecuencia de
su incapacidad para modificar la evolución natural de la
enfermedad.
A pesar de la clara evidencia sobre los beneficios de la
actividad física en rehabilitación cardiovascular, hay
varias razones que atentan contra la correcta
implementación de estos programas. Menos del 20 % de
los pacientes que han sufrido un infarto agudo de
miocardio (IAM) y han sido seleccionados para ingresar
en un programa de rehabilitación, efectivamente lo hacen,
Entre los obstáculos existentes para implementar estos
programas se destacan, entre otros, la carencia de un
adecuado soporte institucional, el escaso interés por parte
del médico de cabecera y la falta de consenso en la
estandarización y la duración de los programas 2.
Para una medicina que parece otorgar más jerarquía a la
intervención de alta complejidad o al consumo masivo de
fármacos una intervención de este tipo se presenta como
demasiado elemental o anacrónica.
El mayor desarrollo de los programas de prevención
dependerá en parte de la difusión de sus beneficios, de una
implementación racional que evalúe el beneficio de su
aplicación en relación con los costos y de un soporte
basado en la investigación científica para la interpretación
de los resultados; éste es nuestro desafío.
Actualidad De La Rehabilitación Cardiovascular
Para poder comprender las metodologías actualmente
utilizadas y los objetivos que se persiguen en lo que a
rehabilitación cardiovascular se refiere, es necesario
apreciar el desarrollo de los cuidados de la salud desde la
década del ´50. Entonces los infartos agudos de miocardio
(IAM) eran tratados con un mínimo de seis a ocho
semanas de hospitalización y un estricto reposo en cama,
con las subsecuentes limitaciones físicas, manteniendo
3/19
esta metodología posteriormente en el domicilio del
enfermo por los próximos seis meses.
Durante los primeros días de hospitalización, a los
pacientes no se les permitía alimentarse por si solos o
sentarse en la cama. Y estaban generalmente bajo terapias
médicas que incluían narcóticos para el dolor de pecho,
digitálicos para la insuficiencia cardíaca, y el uso
ocasional de nitroglicerina sublingual.
La tecnología para el monitoreo electrocardiográfico
(ECG) continuo no estaba bien desarrollada, las unidades
de atención coronaria no eran conocidas. Los tests de
ejercicio eran muy recientes y el uso de ecocardiografía y
los estudios de imagen nuclear llegaron dos décadas más
tarde. La arteriografía era desconocida y las terapias
invasivas para tratar las enfermedades coronarias se
encontraban distantes. La mortalidad por IAM era de 30 %
a 49 %. La insuficiencia cardíaca era tratada con una
estricta dieta de restricción de sodio, digitálicos, y
diuréticos. El Framingham Heart Study2 permitió
comenzar a entender el concepto de factores de riesgo
coronario2, las bases científicas de la evaluación del riesgo
coronario y la reducción del riesgo coronario aparecerían
décadas más tarde.
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) fue descrito por
Herrick en 1912. Entonces, el tratamiento
fundamentalmente se basaba en el reposo en cama por dos
meses. Esto se fundamentaba en el temor a que la
actividad física podía derivar en la formación de un
aneurisma ventricular, en el desarrollo de insuficiencia
cardíaca, la producción de ruptura cardíaca o de muerte
súbita cardiogénica.
En 1930, Mallory describió la evolución fisiopatológica
del IAM como un proceso que maduraba durante 6
semanas desde la necrosis isquémica inicial hasta la
formación de una cicatriz estable. Esto reforzó la
prevalencia de la práctica clínica del reposo estricto en
cama durante 6 a 8 semanas luego del IAM. La actividad
intensa era restringida durante muy prolongados períodos,
incluso indefinidamente. Por supuesto, era muy rara la
vuelta a la actividad normal.
En 1988, Jugdutt demostró en un análisis retrospectivo
que pacientes que habían sufrido un IAM extenso de cara
anterior, incluidos luego del mismo en un programa de
ejercicios físicos intensos en forma temprana,
incrementaron el desarrollo de aneurisma ventricular, lo
cual sugirió este adverso remodelamiento en estos
pacientes.
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Cuadro 1-1
La prevención primaria es la piedra angular en el cuidado de la salud.
El control de los factores de riesgo coronario produce una
disminución en la incidencia y progresión de la enfermedad coronaria.
El ejercicio aeróbico regular, ha demostrado claros beneficios, así
también lo ha hecho el entrenamiento de la fuerza muscular, tema
tabú hasta hace unos pocos años, en pacientes con enfermedades
cardiovasculares.
En 1993, el estudio multicéntrico EAMI (Excercise in
Anterior Miocardial Infarction), demostró que pacientes
que habían tenido un IAM de cara anterior extenso eran
propensos a desarrollar una dilatación global y regional en
forma espontánea, y esto no era favorecido por el ejercicio
físico.
Pero el supuesto efecto beneficioso del reposo prolongado
en cama ya había sido cuestionado por Taylor, Levine y
Lown a fines de la década del ’40. Ellos proponían el
“tratamiento de la silla”, como alternativa al reposo
prolongado en cama. La base fisiopatológica de su
propuesta era que los miembros inferiores pendiendo,
disminuían el retorno venoso y la precarga, por lo tanto
disminuían también la poscarga y el trabajo cardíaco.
Esta interpretación es ligeramente errónea, ya que hoy
sabemos que la posición sentada tiene mayores
requerimientos de oxígeno que la supina.
Newman, en 1952, propiciaba la deambulación temprana,
de 3 a 5 minutos dos veces al día desde la cuarta semana
posterior al infarto.
Brummer, en 1956, también propició la deambulación
temprana, pero desde el decimocuarto día posterior al
infarto.
Cain, en 1961, promovió la eficacia y seguridad de un
programa temprano y graduado de actividad física.
En 1967, se comenzó a generalizar el concepto de que la
movilización temprana luego del IAM no era peligrosa y
que por el contrario, podía evitar algunas de las
complicaciones del reposo en cama como las embolias y el
decondicionamiento físico.
Actualmente hay consenso sobre los beneficios de la
rehabilitación temprana, incluso desde la unidad coronaria
(Fase I). En estos pacientes la actividad debe estar limitada
y permitir por ejemplo la higiene personal, la movilización
al lado de la cama, el sillón y la movilización activa y
pasiva. Es recomendable que la supervisión de estas
actividades esté a cargo de un equipo especializado en
rehabilitación.
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Debe tenerse en cuenta que la actividad de los miembros
superiores y los ejercicios isométricos involucran mayor
demanda cardíaca de oxígeno que los ejercicios de los
miembros inferiores y los aeróbicos.
Debe diferirse la rehabilitación en pacientes que hayan
sufrido infartos complicados (angor y/o isquemia posterior
al IAM, fallo de bomba, shock, arritmias sostenidas,
trastornos aurículoventriculares o intraventriculares de la
conducción, pericarditis, enfermedades concurrentes,
inexplicable aumento de creatininfosfokinasa). Dicho
diferimiento es hasta la estabilización clínica y se realizará
muy gradualmente bajo una estrecha observación.
Una vez transferido el paciente desde la unidad coronaria
a la sala común, la rehabilitación debe seguir siendo
supervisada. Esta supervisión debe estar a cargo de
personal con vasta experiencia y especialmente
entrenados, estos pueden ser médicos, kinesiólogos,
enfermeros y/o profesores de educación física. La
vigilancia de la respuesta a la deambulación temprana es
facilitada por los monitores telemétricos, mediante los
cuales se obtiene un trazado electrocardiográfico a
distancia y en forma inalámbrica.
Cuadro 1.2
Actualmente hay consenso sobre los beneficios de la rehabilitación
temprana, incluso desde la unidad coronaria (Fase I). En estos
pacientes la actividad debe estar limitada y permitir por ejemplo la
higiene personal, la movilización al lado de la cama, el sillón y la
movilización activa y pasiva.
La disnea, la precordialgia, las arritmias y el aumento
desproporcionado de la frecuencia cardíaca constituyen
efectos adversos de la actividad física y en algunos casos
esta debe ser discontinuada hasta la estabilización del
paciente.
Los desniveles en el segmento S-T en registros
telemétricos durante la deambulación no deben
interpretarse apresuradamente como isquemia ya que es
frecuente la descalibración de estos equipos, y debe
confirmarse con un tradicional electrocardiograma (ECG)
de 12 derivaciones en posición supina.
Una caída de 15 o más mmHg de la presión arterial
sistólica (PAS) en el esfuerzo es una formal
contraindicación para la continuación del ejercicio. La
imposibilidad de incrementarla o mantenerla a baja carga
implica un severo deterioro de la función de bomba del
ventrículo izquierdo (VI).
El principal objetivo de la fase I de la rehabilitación, es
preparar al paciente para sus actividades de la vida diaria.
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Inicialmente la tendencia en la evaluación ergométrica era
prescribir la actividad en protocolos escalonados, bastante
rígidos y el consumo de oxígeno alcanzado en cada nivel
dependía estrechamente del tiempo transcurrido desde el
evento agudo. Se utilizaron numerosos protocolos con 7 a
14 niveles.
Dichos protocolos escalonados fijos aún se utilizan. Se
propone actualmente que cada paciente debe tener un
protocolo individualizado con personalizados cambios en
el tipo de ejercicio, tiempo e intensidad del mismo según
la diaria evolución.
Las clásicas tres o cuatro fases de los programas de
rehabilitación standard también deben ser repensadas en
virtud de la notable disminución en los tiempos de
internación de tres a cuatro semanas a cuatro a cinco días
en IAM no complicados.
Concepto Ampliado de Rehabilitación Cardiovascular
La educación de los pacientes respecto a enfermedades
cardiovasculares, la transferencia de información tendiente
a recuperar la confianza y el apoyo psicológico son
elementos claves para el éxito del proceso de
rehabilitación.
Normalmente esto se lleva a cabo durante la
hospitalización, o idealmente desde el primer contacto con
el sistema de emergencias. Sin embargo, en la etapa
hiperaguda (primeras horas después del evento agudo), el
paciente se encuentra abrumado por el dolor, la confusión,
el miedo, la ansiedad y en muchos de los casos, por el
efecto de psicofármacos; esto dificulta el proceso de
aprendizaje.
Algunos autores recomiendan contestar todas las
preguntas de los pacientes en la etapa hiperaguda y
postergar una metodológica transferencia de
conocimientos para la etapa subaguda y extrahospitalaria.
Cuadro 1-3
La educación de los pacientes respecto a enfermedades
cardiovasculares, la transferencia de información tendiente a
recuperar la confianza y el apoyo psicológico son elementos claves
para el éxito del proceso de rehabilitación.
A mediados de los ’60, comenzaron a aparecer los
programas de rehabilitación extrahospitalarios tempranos
(fase II), que básicamente son una continuación de la fase
I y que actualmente son todavía utilizados.
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Existen varios formatos de esta fase, pero en todos existe
monitoreo electrocardiográfico, presurométrico,
cronotrópico continuo y de una muy estrecha supervisión
médica, psicológica, nutricional y por supuesto una
adecuada educación física, con una correcta planificación
del entrenamiento físico.
Esta fase puede ser realizada en gimnasios provistos de
adecuados monitores, carro de paro, cardiodesfibriladores
a paleta con osciloscopio y tubos de O2. Los pacientes
deben saber controlarse a sí mismos sus signos vitales y
parámetros hemodinámicos.
Existen desde la década del ’70 programas realizados en
gimnasios y/o en la comunidad (fase III). Los pacientes
que “aprueban” la fase II son transferidos a esta etapa.
También pueden hacerlo los pacientes de ‘bajo riesgo” de
la fase I.
El concepto de estratificación de riesgo comenzó a ser
usado en la década de los ’80 y hoy está ampliamente
difundido.
Perspectivas
La Organización Mundial de la Salud ha definido a la
Rehabilitación Cardiovascular como “la suma de la
actividad requerida para asegurar a los pacientes cardíacos
la mejor condición física, mental y social posible, de
manera tal que puedan realizar esfuerzos físicos de manera
segura, recuperando de la manera más normal posible un
lugar en la sociedad y una vida activa”.
En esta definición está implícito el concepto de prevención
secundaria, la cual puede ser definida como “los esfuerzos
para disminuir los factores de riesgo, para disminuir las
posibilidades de un nuevo evento cardíaco y atenuar y
probablemente interrumpir la progresión del proceso
mórbido”.
Como se observa en la figura 1-1 la Rehabilitación
Cardiovascular es una sumatoria de especialidades:
Tratamiento Médico, Educación Nutricional, Tratamiento
Psicológico y Educación Física, que se conjugan para
lograr el bienestar de aquel individuo que padece alguna
afección cardiovascular.
De esta manera vemos que los objetivos finales del
ejercicio desde el punto de vista de la rehabilitación son el
retornar a las tareas habituales, disminuir la depresión,
mejorar el lipidograma, disminuir porcentaje de grasa
corporal, incrementar los niveles de fuerza muscular y de
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consumo máximo de oxígeno, contribuir con el cese del
tabaquismo, etc.
Rehabilitación
Cardiovascular
Tratamiento Médico Educación Nutricional
Tratamiento Psicológico Educación Física
Figura 1-1
La historia de la Rehabilitación Cardiovascular desde la
perspectiva de la OMS, fue bosquejada por Lamm en
1986. La OMS comenzó a interesarse por las
enfermedades cardíacas a fines de los ’50, cuando
reconoció la alta incidencia de enfermedad coronaria en el
mundo occidental y de chagas y fiebre reumática en los
países en desarrollo.
Estableció un Comité de Expertos en Rehabilitación
Cardiovascular en 1964. De este comité emergieron y
persistieron por años dos direcciones filosóficas
diferentes.
Un de los grupos creía que la Rehabilitación
Cardiovascular era sinónimo de entrenamiento físico y se
dedicó al estudio de la ergometría y del entrenamiento lo
que dio como resultado la publicación de dos monografías
de la OMS: “Fundamentos de la Prueba de Esfuerzo” y
“Asignación de la Actividad Habitual”.
El otro grupo se dedicó al estudio de la situación
cardiovascular en Europa, a la elaboración de
recomendaciones prácticas según el conocimiento
existente y a trabajos que requirieron mayor investigación.
A principios de los ’70 un gran número de grupos de
trabajo se encontraban evaluando diferentes componentes
de la Rehabilitación Cardiovascular; algunas de sus
conclusiones fueron las siguientes:
• El ejercicio físico sólo es una parte de la
Rehabilitación Cardiovascular.
• La rehabilitación cardiovascular sólo es una parte
de la prevención secundaria.
6/19
 • Los aspectos no cardiológicos como el
psicológico, el social y el vocacional, juegan un
importante rol en el éxito o en el fracaso de la
rehabilitación cardiovascular.
• Casi todos los esfuerzos por asignar ejercicio
físico regular sostenido a pacientes infartados han
fallado debido a la alta tasa de deserción inicial de
los participantes.
Hoy día, el rol de la OMS es reunir expertos que trabajan
en los campos de la epidemiología, la prevención primaria,
la cardiología clínica y la rehabilitación para la
conceptualización e implementación de estrategias de
prevención secundaria prácticas.
Como es muy natural, la Rehabilitación Cardiovascular es
muy heterogénea e involucra varias disciplinas
relacionadas con la salud.
La American Heart Association (AHA) y la American
College of Cardiology (ACC) han publicado numerosas
guías de Rehabilitación Cardiovascular.
Cuadro 1-4
La Organización Mundial de la Salud ha definido a la Rehabilitación
Cardiovascular como “la suma de la actividad requerida para
asegurar a los pacientes cardíacos la mejor condición física, mental y
social posible, de manera tal que puedan realizar sus propios
esfuerzos, recuperando de la manera más normal posible un lugar en
la sociedad y una vida activa”.
La American College of Sports Medicine (ACSM)
desarrolló un procedimiento mediante el cual certifica la
especialidad de unos 200 profesionales al año en EEUU,
habiendo comenzado con 20 en 1975. Tiene dos
importantes publicaciones referidas a la Rehabilitación
Cardiovascular: “The Guidelines for Excercise Testing
Prescription” y “The Resource Manual for Excercise
Testing and Prescription”.
La American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) fue creada en 1986
y su publicación oficial es el Journal of Cardiopulmonary
Rehabilitation.
En 1991 fue oficialmente incorporada la Canadian
Association of Cardiac Rehabilitation (CACR).
Políticas en Rehabilitación Cardiovascular
La OMS creó un Comité de Expertos en Prevención de
Enfermedades Cardiovasculares en 1981. Sus estamentos
se basan en la prevención de la recurrencia y la progresión
de la enfermedad cardiovascular. Sostienen que una
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sustancial proporción de muertes cardiovasculares ocurren
en pacientes que reconocen tener una enfermedad
cardiovascular.
Por lo tanto, medidas que influencien el curso de las
enfermedades ya reconocidas pueden ayudar
significativamente a disminuir la mortalidad atribuible. El
pronóstico a largo plazo luego de un evento cardíaco
agudo es influenciado por muchos de los factores que
provocaron el primer evento, sugiriendo que la
enfermedad aterosclerótica continúa progresando, por lo
que las medidas preventivas son muy relevantes.
La AHA y la ACC publicaron en 1996 una guía para el
manejo de pacientes con IAM, cuyos estamentos para el
manejo a largo plazo indicaban que el paciente debía
alcanzar su peso ideal y debía ser educado en cuanto a las
dietas bajas en grasa saturadas y colesterol; si a pesar de la
dieta las LDL eran > a 130 mg/dl se debían administrar
drogas con el objetivo de disminuirlas por debajo de 100
mg/dl; siendo esencial la cesación del tabaquismo, el
paciente debía participar de un programa formal de
Rehabilitación Cardiovascular.
La CACR en 1995 publicó recomendaciones respecto al
manejo del paciente después de un IAM, concluyendo que
el objetivo de la Rehabilitación Cardiovascular es aliviar
los síntomas y mejorar tanto el rendimiento cardiovascular
como la calidad de vida, incluyendo estrategias para bajar
de peso, dejar de fumar, controlar la presión arterial y los
desórdenes lipídicos, ayudando a manejar el stress
emocional y facilitando la reinserción social, y
prescribiendo ejercicios que mejoren la tolerancia a los
esfuerzos.
En 1995 el Servicio de salud pública de los EEUU publicó
las guías Prácticas Clínicas referidas a la Rehabilitación
Cardiovascular, que incluían programas a largo plazo que
involucraban evaluaciones médicas, prescripción de
ejercicio, modificación de los factores de riesgo,
educación y consejo.
Estos programas estaban destinados a limitar los efectos
fisiopatológicos y psicológicos de la enfermedad cardíaca,
a reducir el riesgo de muerte súbita o reinfarto, a controlar
los síntomas, a estabilizar y/o revertir los procesos
ateroscleróticos y a mejorar el estado psicosocial y
vocacional de los pacientes seleccionados.
Valor de la Ergometría
La ergometría ha demostrado ser una importante
herramienta para determinar el estado de los pacientes que
7/19
se recuperan de un IAM. Es muy utilizada para poder
asignarles tareas recreacionales o laborativas a los
pacientes. Es un estudio accesible y seguro para realizar
precozmente. También es muy útil para predecir el riesgo
de ocurrencia de angina, reinfarto y muerte súbita luego
del infarto.
Este método complementario contribuyó a desarrollar el
concepto de estratificación de riesgo y es un pre-requisito
irremplazable como primer paso en cualquier programa de
rehabilitación.
Anteriormente, esta prueba era detenida al alcanzar límites
fijos predeterminados, usualmente FC o un nivel en
METs. Para pacientes mayores de 40 años se utilizaba el
límite de 130 latidos por minuto o 5 METs; en cambio,
para menores de 40 años de edad los límites eran 140
lat/min o 7 METs.
Actualmente se prefiere limitar la prueba por síntomas o
por signos; en algunos casos se utilizan escalas de
percepción del esfuerzo para detener la prueba.
Evolución De La Estratificación De Riesgo
Históricamente los pacientes eran estratificados a partir de
las 6 semanas del evento agudo. Erick Topol demostró que
es más seguro evaluar más tempranamente a los pacientes,
a partir del tercer día.
La ergometría de baja carga realizada antes del alta
hospitalaria predice mejor que la realizada a las 6
semanas, los eventos subsecuentes como angor posterior
al IAM, reinfarto y muerte súbita.
Esto se debe a que al menos el 20 % de ellos sufre alguno
de estos eventos durante las primeras 6 semanas. Además,
un tercio de la mortalidad del primer año posterior al IAM
ocurre en estas primeras 6 semanas.
El resultado de la estratificación en alto, moderado o bajo
riesgo define el manejo del paciente durante todo el
proceso de rehabilitación.
Cambios Demográficos y Efectos del Envejecimiento
Debido al nacimiento y desarrollo de las Unidades
Coronarias a fines de la década del ’60 y también al
desarrollo de todas las ciencias de la salud en general, se
observó desde entonces un notable decremento en la
mortalidad, especialmente por causa cardiovascular.
Por lo tanto, comenzó a incrementarse la cantidad de
pacientes mayores de ‘70 años; consecuentemente,
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también aumenta constantemente la cantidad de pacientes
con enfermedades cardíacas y otras comórbidas como la
diabetes y el cáncer.
Es muy probable que en las próximas décadas sigan
incrementándose estas cantidades, en virtud del desarrollo
tecnológico.
También aumentó en las últimas décadas a consecuencia
de lo antedicho la proporción de mujeres con enfermedad
cardíaca, como así también la proporción de enfermos de
múltiples vasos, de tronco y con disfunción ventricular
izquierda.
Cuadro 1-5
La ergometría ha demostrado ser una importante herramienta para
determinar el estado de los pacientes que se recuperan de un IAM. Es
muy utilizada para poder asignarles tareas recreacionales o laborativas a
los pacientes. Es un estudio accesible y seguro para realizar
precozmente. También es muy útil para predecir el riesgo de ocurrencia
de angina, reinfarto y muerte súbita luego del infarto.
Los Primeros Años del Entrenamiento Físico en
Rehabilitación Cardiovascular
La odisea de la rehabilitación ha tenido progresivos
cambios, tanto en lo conceptual como en lo práctico. El
ejercicio físico con fines de rehabilitación en la década del
‘60 era destinado a aquellas personas que habían sufrido
un infarto de miocardio (IM), frecuentemente 4 o 6 meses
más tarde, aplicándolo predominantemente a
sobrevivientes de IM los cuales no habían sufrido
complicaciones.
Estas sesiones se caracterizaban por precisas
supervisiones, aunque si bien la telemetría no estaba
disponible. En los primeros años, el principal
cuestionamiento en las investigaciones fue determinar si el
ejercicio físico en rehabilitación podría estimular el
crecimiento de vasos colaterales (como había sido
demostrado en modelos animales).
Los resultados obtenidos en los primeros estudios
científicos estuvieron desproporcionadamente centrados
sobre el decrecimiento de la mortalidad o del reinfarto
como consecuencia del entrenamiento físico.
Muchos de los primeros programas de rehabilitación
cardiovascular se basaban predominantemente en el
entrenamiento, dando poca información sobre factores de
riesgos coronarios y la manera de reducir los mismos.
La primera guía de la American Heart Association
consideraba el entrenamiento físico inapropiado para gente
8/19
adulta, con dilatación o insuficiencia cardíaca, o aquellos
con angina residual o disturbios significativos del ritmo Características Clínicas Pre-operatorias
cardíaco3.
1996
Primera Ambulación Hospitalaria 1994

Años
1988
En la década del ‘60, los investigadores realizaron los 1982
primeros estudios durante las primeras ambulaciones en el 1976
hospital después de un infarto de miocardio. La 1967 - 1970
disponibilidad de un continuo monitoreo ECG, en las
nuevas unidades coronarias, fue un importante punto de Edad Promedio % > 70 años Mujeres
inflexión para evaluar los cambios en la frecuencia
Figura 2.
cardíaca con la actividad y para detectar potenciales y
serias arritmias.
Estudios Clínicos
Más adelante el monitoreo ECG permitiría documentar la
A partir de la década del ‘70, estuvieron disponibles una
seguridad de la primera ambulación. El 14-Step Early
mayor cantidad de estudios clínicos de entrenamiento
Ambulation Program desarrollado por la Emory
físico, randomizados y supervisados durante
University School of Medicine permitió un amplio rango
rehabilitación, inicialmente en Europa y posteriormente en
de actividades pocos días después de haber sufrido un
Canadá y los Estados Unidos, entrenamiento físico
infarto agudo de miocardio (IAM) no complicado4.
asociado con planes nutricionales cesación del tabaquismo
y consejos para la reducción de riesgos coronarios5.
Como la seguridad de la primera ambulación fue
progresivamente documentada, emergieron muchos
Todas las investigaciones examinaban los efectos que la
beneficios de este hecho, incluyendo la prevención del
rehabilitación cardiovascular (RC) tenía sobre pacientes
decondicionamiento asociado con una prolongada
enrolados en los programas de RC después de tres, seis o
inmovilización, decrecimiento de la ansiedad y la
más meses de haber estado hospitalizados por un infarto
depresión, y mejora del estado funcional de pacientes al
agudo de miocardio (IAM). Si bien pocos de estos
momento de abandonar el hospital.
estudios individualmente mostraron beneficios
Más tarde programas organizados y estructurados de estadísticamente significativos, el meta-análisis ha
educación y consejos acompañaron a los primeros demostrado un substancial decrecimiento en la mortalidad,
protocolos de ambulación. Simultáneamente, se fue con una media del 25 %.
sucediendo, una gradual disminución de la hospitalización
después de un IM, tanto como una reducción de 3 o 4 Virtualmente todos los estudios documentados mostraron
semanas en la hospitalización. un incremento de la tolerancia al ejercicio. A pesar del
considerable interés en los resultados psicosociales, los
Los primeros protocolos de ambulación fueron también primeros tests instrumentados fueron limitados y
desarrollados para pacientes con cirugías de bypass de las frecuentemente imprecisos. La atención se centró en la
arterias coronarias (CBAC), estos procedimientos se contribución que la RC tuvo para el retorno a la vida
fueron haciendo incrementadamente prevalentes. laboral del paciente.

Avances en el Entrenamiento Físico

Mejorar la capacidad funcional mediante el entrenamiento

físico ha sido siempre el objetivo principal de la
rehabilitación cardiovascular. Durante la década del ’80,
gran cantidad de investigaciones han mostrado que los
pacientes con enfermedades de las arterias coronarias
quienes recibían múltiples terapias farmacológicas,
incluyendo agentes anti-isquémicos tales como los nitritos,
drogas bloqueadoras de los canales cálcicos, y drogas
beta-bloqueantes, eran efectivas en asociación con

CurCE del Grupo Sobre Entrenamiento (www.sobreentrenamiento.com/CurCE/Home.asp) 9/19

programas de ejercicio, con un resultante decrecimiento de
síntomas y mejoramiento de la capacidad funcional.
El efecto del entrenamiento era efectivo también en
pacientes que recibían una variedad de agentes
antiarrítmicos y antiagregantes plaquetarios.
Posteriormente los cambios contemporáneos en las
recomendaciones para el entrenamiento han involucrado
un decrecimiento en la intensidad del ejercicio. Múltiples
estudios han demostrado que intensidades de
entrenamiento del 50 % al 70 % de la máxima frecuencia
cardíaca alcanzada en una prueba de esfuerzo producen
comparables beneficios que intensidades mayores que el
70 % al 85 %, donde el decrecimiento en la intensidad es
compensado por un incremento de la duración.
Vale aclarar, que hoy sabemos que la frecuencia cardíaca
como método de control de la intensidad tiene sus
limitaciones y que esta como tal, es solo parte de la
respuesta fisiológica ante el esfuerzo.
Menores intensidades de entrenamiento son más
confortables y se asocian con menores lesiones mejorando
la adherencia, esto es más aceptable para una cantidad
mayor de pacientes. Bajas intensidades son también
recomendables para pacientes con una pobre capacidad
funcional y para aquellos que necesitan mantenerse por
debajo del umbral isquémico. Esto es particularmente
cierto para pacientes que no son supervisados y donde la
seguridad es una consideración mayor.
Aunque si bien el ejercicio ha sido predominantemente
aeróbico en los primeros años, desde 1990 se han
publicado estudios en donde se documenta la seguridad y
beneficios del entrenamiento de fuerza-resistencia de
moderada intensidad, en pacientes con un razonable nivel
de actividad aeróbica. Este tipo de entrenamiento ha
mostrado mejorar la masa muscular y la fuerza muscular,
con lo cual también se incrementa la resistencia para
ejercicios dinámicos.
Expansión de los Criterios de Inclusión de Pacientes
en Rehabilitación Cardiovascular
A fines de la década del ‘80 y durante la del ‘90, un gran
espectro de pacientes han sido considerados aptos para
ingresar a un programa de RC, particularmente siguiendo
el desarrollo y la expansión de la aplicación de cirugía de
bypass de las arterias coronarias (CBAC), de la
angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP) y
otros procedimientos de revascularización basados en
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cateterismo. También, pacientes con complicadas y serias
lesiones han sido incluidos.
Los pacientes que hoy participan en rehabilitación
cardiovascular, antes excluidos arbitrariamente, son
pacientes coronarios con isquemia miocárdica residual,
insuficiencia cardíaca, y arritmias; aquellos con reemplazo
de válvulas o valvuloplastía; y pacientes después de un
transplante cardíaco.
Los objetivos de los cuidados rehabilitativos para
pacientes a los que se les administran complejos
medicamentos, pacientes con un alto riesgo coronario,
entre otros, incluyen el mejoramiento de sus capacidades
funcionales, la habilidad para realizar su cuidado personal
y actividades de la vida diaria, y la capacidad de alcanzar
una independencia con énfasis en la calidad de vida.
Rehabilitación de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Más recientemente, los cuidados rehabilitativos han sido
direccionados hacia una gran población de pacientes con
insuficiencia cardíaca. Esto debido en parte, al interés en
que los beneficios de la RC lleguen a personas que
potencialmente van a necesitar un transplante cardíaco y
también en parte al avance en la terapia farmacológica de
la insuficiencia cardíaca en las décadas de los años ‘80 y
‘90.
Cuadro 1-6
Aunque si bien el ejercicio ha sido predominantemente aeróbico en los
primeros años, desde 1990 se han publicado estudios en donde se
documenta la seguridad y beneficios del entrenamiento de fuerza-
resistencia de moderada intensidad, en pacientes con un razonable
nivel de actividad aeróbica. Este tipo de entrenamiento a mostrado
mejorar la masa muscular y la fuerza muscular, con lo cual se
incrementa también la resistencia para ejercicios dinámicos.
Estudios que demuestran que pacientes con una
compensada insuficiencia cardíaca pueden mejorar su
capacidad funcional como resultado del entrenamiento
físico, sin adversos efectos miocárdicos, estimulan a
aplicar ejercicios de rehabilitación para esta población. Y
de esta manera evitar el transplante cardíaco.
Nuevas técnicas, particularmente test no invasivos con
ecocardiografía e imagen nuclear para la evaluación de la
función ventricular, ayudan a evaluar la seguridad de los
ejercicios de rehabilitación para pacientes con disfunción
ventricular izquierda y compensada insuficiencia cardíaca.
El entrenamiento ha mostrado el mejoramiento de la
función del músculo esquelético, con el resultante
decrecimiento de síntomas y mejoramiento en la tolerancia
10/19
al ejercicio. Los beneficios del ejercicio se ven reforzados
por la acción de terapias de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA). Los beneficios han
sido descriptos tanto en entrenamientos supervisados
como en no supervisados.
Rehabilitación en la Década del ‘90
En los ´90, los cambios prominentes en la clínica de
cuidados para pacientes con enfermedades
cardiovasculares y cambios en las políticas de seguridad
social alteraron los componentes de los cuidados
rehabilitativos para pacientes con enfermedades
coronarias.
Los cambios en los cuidados clínicos reflejaron una más
intensa intervención médica en las primeras horas
posteriores a un IM, incluyendo el uso de terapia
antitrombolítica y ACTP, como así también el uso de
CBAC y el uso de otros procedimientos de
revascularización vía catéter.
Las técnicas de rehabilitación son caracterizadas
actualmente por una primera iniciación con bajas
intensidades y duración en los ejercicios físicos,
supervisión profesional y un incrementado acento en la
independencia de actividades rehabilitativas.
Cuadro 1-7
Menores intensidades de entrenamiento son más confortables y se
asocian con menores lesiones mejorando la adherencia, esto es más
aceptable para una cantidad mayor de pacientes. Bajas intensidades son
también recomendables para pacientes con una pobre capacidad
funcional y para aquellos que necesitan mantenerse por debajo del
umbral isquémico. Esto es particularmente cierto para pacientes que no
son supervisados y donde la seguridad es una consideración mayor.
En resumen, los profesionales han enfatizado los
resultados obtenidos gracias al ejercicio en rehabilitación.
Una mayor atención ha sido destinada a reducir los
síntomas y mejorar la capacidad física funcional
relacionada con la actividad física. Este cambio hace
énfasis en una substancial reducción en la mortalidad
posterior al infarto de miocardio relacionado con la
trombosis coronaria, mejorando las técnicas de
revascularización miocárdicas, y mejorando las terapias
farmacológicas que dan especial resultado en poblaciones
de bajo riesgo coronario.
Muchos de estos pacientes, en un significativo corto
tiempo mejoran su sobrevida ya que es menos probable
que ocurra cualquier evento. El objetivo contemporáneo
principal se ha focalizado en las necesidades individuales,
incluyendo el mejoramiento del estado funcional
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(particularmente la tolerancia a la actividad física),
decrecimiento de los síntomas, información necesaria para
asumir la responsabilidad de los cuidados personales, etc.
Cambios en las Prestaciones de Cuidados de
Rehabilitación
Los cambios en la rehabilitación cardiovascular en la
década de 1990 también involucraron el desarrollo de
diferentes modelos para el servicio de cuidados
rehabilitativos.
A los pacientes se les empezó a ofrecer programas de
actividad física individual o en grupo en centros
especializados o en su domicilio, en resumen las sesiones
se adaptaron a las necesidades y preferencias de la diversa
población de cardiópatas basados en la edad, severidad de
la lesión, comodidad, y las expectativas de logro.
La más reciente aplicación de los procedimientos de
estratificación de riesgo para pacientes coronarios mejora
la prestación de entrenamiento físico en rehabilitación
cardiovascular. Pacientes con bajo riesgo son susceptibles
de realizar programas de menor supervisión.
Estos pacientes de bajo riesgo también pueden retornar
proporcionalmente a las actividades formales, incluyendo
las laborales. El ejercicio basado en las técnicas de
estratificación de riesgos ha posibilitado identificar altos
riesgos coronarios para pacientes quienes requieren un
diagnostico urgente y terapias intervensionistas.
Unión de la Rehabilitación Cardiovascular y la
Prevención Secundaria
A mediados del siglo 20, una de las investigaciones
epidemiológicas consideradas como fundamentales fue el
Framingham Heart Study2, fue tomado como referente en
lo concerniente al conocimiento de los factores de riesgo
en el desarrollo y progresión de las enfermedades
cardiovasculares. Guiados por la evidencia
epidemiológica, hay investigaciones clínicas que han
servido para documentar la importancia de la prevención
de ocurrencia inicial de una enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (prevención primaria) y el subsiguiente
desarrollo de una invalidez, en pacientes con una
aterosclerosis manifiesta (prevención secundaria).
Riesgos Del Entrenamiento Físico En Rehabilitación
Cardiovascular
Los incrementados niveles de actividad física, incluyendo
programas estructurados de ejercicio, se muestran como
11/19
una de las mayores intervenciones con beneficio costo-
efectividad para pacientes quienes tienen una enfermedad
cardiovascular o riesgo de desarrollar alguna.
Hay una importante variedad de estudios epidemiológicos6
y de intervención7 que demuestran que una vida
físicamente activa es relacionada a una reducida
incidencia en el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, un pronóstico mejorado para pacientes
con una enfermedad establecida, y una mejora en la
capacidad funcional.
Datos de estudios meta-analizados de investigaciones
randomizadas8, estudios de intervención, y estudios
recientes de costo-efectividad9, han demostrado el valor
del ejercicio formal y los programas de manejo de factores
de riesgo en pacientes con una enfermedad cardiovascular
establecida.
Es tan clara la evidencia en este sentido, que por suerte
cada día más, se va acuñando el concepto de que el
“ejercicio es bueno para la salud” así como también se
asevera por ejemplo que “el fumar es perjudicial para la
salud”.
Sin embargo, durante la realización de ejercicios, suelen
suceder eventos adversos. Hay individuos que mueren o
tiene un infarto de miocardio durante el mismo. El
objetivo de la discusión planteada con estos sucesos es
proveer perspectivas que muestren las complicaciones
fatales o que ponen en riesgo la vida durante el
entrenamiento físico en adultos con o sin una conocida
enfermedad cardiovascular, identificando los factores que
predisponen a los adultos a tales complicaciones, y
examinar como la industria del ejercicio responde ante
estos riesgos.
Estos resultados negativos durante el entrenamiento físico
se relacionan con varios factores causales. Las muertes de
jóvenes durante el ejercicio están relacionadas
predominantemente con anormalidades congénitas no
diagnosticadas, uso de drogas, o trauma. Aunque si bien
estos trágicos eventos suceden, la incidencia de ellos es
baja11.
Cuadro 1-8
A mediados del siglo 20, una de las investigaciones epidemiológicas
consideradas como fundamentales fue el Framingham Heart Study2, el
cual fue tomado como referente en lo concerniente al conocimiento de
los factores de riesgo en el desarrollo y progresión de las enfermedades
cardiovasculares. Guiados por la evidencia epidemiológica,
investigaciones clínicas han servido para documentar la importancia de
la prevención de ocurrencia inicial de una enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (prevención primaria) y el subsiguiente desarrollo de
CurCE del Grupo Sobre Entrenamiento (www.sobreentrenamiento.com/CurCE/Home.asp)
una invalidez, en pacientes con una aterosclerosis manifiesta
(prevención secundaria).
El riesgo histórico de complicaciones relacionadas con el
ejercicio en adultos data de la antigüedad. Ya desde el
siglo 19, se muestran los riesgos de las lesiones producto
de la sobre-exigencia física durante competiciones
pedestres en Inglaterra.
En tiempos contemporáneos, después de la publicación de
Aerobics por Cooper10 en 1968 se incrementó el interés
por el riesgo relacionado con el ejercicio de adultos.
Varios reportes durante la década después de la
publicación de Aerobics sugirieron que habría una
asociación entre un infarto agudo de miocardio y/o muerte
súbita inmediatamente después de un esfuerzo máximo11.
Otra literatura ha demostrado que muchas de las muertes
de adultos relacionadas con el ejercicio se producen en
personas con una previa enfermedad coronaria arterial
aterosclerótica no diagnosticada.
En 1993, en trabajos publicados en algunas ediciones de
New England Journal of Medicine, Mittleman y col.12 y
Willich13 demostraron que un inacostumbrado esfuerzo
máximo fue el disparador de infarto agudo de miocardio,
con un mayor riesgo durante la realización del esfuerzo o
en las horas inmediatamente posteriores al mismo.
Algunos de estos estudios demostraron que el riesgo
relativo de un esfuerzo máximo, se relaciona fuertemente
con las conductas habituales de actividad física.
Individuos que se ejercitan frecuentemente tienen mucha
menor probabilidad de disparar un infarto agudo de
miocardio que individuos que son relativamente
sedentarios.
En un estudio subsiguiente, Albert y col. demostraron que
el ejercicio habitual había decrecido el riesgo de que un
inacostumbrado esfuerzo vigoroso provocara una muerte
súbita.
La muerte durante el ejercicio recreacional está
predominantemente relacionada con enfermedades
ateroscleróticas. Rogosta y col. han demostrado que el 88
% de las muertes relacionadas con esfuerzos máximos son
consistentes con enfermedades ateroscleróticas, y
solamente el 7 % de las muertes se han producido en
personas con una no conocida historia de factores de
riesgo para la enfermedad aterosclerótica.
Esto sugiere que un significativo porcentaje de estas
muertes relacionadas con el esfuerzo podrían haber sido
12/19
prevenidas si una apropiada selección hubiera sido
realizada. En presencia de una enfermedad coronaria
arterial, las muertes asociadas con el ejercicio están
principalmente relacionadas con la ruptura de una placa de
ateroma y con la formación de trombos, provocando una
un infarto de miocardio o arritmia.
En individuos con una no previa historia de enfermedad
cardiovascular, la primera presentación es un infarto
agudo de miocardio sobre una muerte súbita, con una
relación de 7 a 1. Sin embargo en pacientes con una
enfermedad cardiovascular conocida la muerte súbita es,
en asociación con arritmias, la más común presentación,
con una frecuencia de 5 a 1 sobre el infarto agudo de
miocardio14.
Entender el mecanismo con el que se establece el riesgo de
complicaciones que ponen en riesgo la vida, es
complicado, según el camino que se tome para hacerlo.
Muchos médicos y trabajadores de la salud están
acostumbrados a reportar los riesgos de las pruebas de
esfuerzo graduadas en eventos por test realizado, este
valor es de aproximadamente 6 eventos cada 10000 tests
de acuerdo a datos clásicos proporcionados por Rochimis
y Blackburn15, pero es significativamente menor en
recientes estudios16.
Sin embargo, estudios de riesgo del entrenamiento físico
generalmente reportan el riesgo del entrenamiento en
términos de eventos por horas persona de ejercitación. En
esta revisión se ha convertido el riesgo de cada test de
ejercicio y del entrenamiento físico dentro de una unidad
común de eventos, esta es 10000 horas persona (hp).
Teniendo en cuenta esta base, el riesgo de complicaciones
que atenten contra la vida de una persona durante un test
de esfuerzo y durante el entrenamiento físico ha sido
calculado en una unidad común. Los números claves a
tener en cuenta en test de esfuerzo, contemporáneos,
parecen ser aproximadamente 1.59/10000 hp para test
clínicos indicados16 y 1.06/10000 hp para test
evaluativos17.
Los primeros reportes de riesgo en el entrenamiento de
pacientes con una conocida enfermedad cardiovascular
parecen ser los de Haskell en 1978. Estos reportes se
basaron en datos de varios programas de rehabilitación. En
esos momentos, muchos de estos programas tenían un
mínimo monitoreo e incluían pacientes con isquemia
residual que podrían ser considerados como de alto riesgo
basados en la clasificación contemporánea. Se notó que el
riesgo de complicaciones durante el ejercicio era de
0.45/10000 hp (Figura 1-4). Este riesgo es
CurCE del Grupo Sobre Entrenamiento (www.sobreentrenamiento.com/CurCE/Home.asp)
aproximadamente 17 veces menor que el de los test de
esfuerzo graduado, acordados en los datos
contemporáneos de Rochimis y Blackburn15 (Figura 1-5).
Durante el mismo período, Hassock y Hartwing18
evaluaron el riesgo de complicaciones durante programas
de rehabilitación en gimnasios.
Ellos observaron que los pacientes con uno o más factores
de riesgo incluyendo una relativamente bien conservada
capacidad de ejercicio, significativa isquemia durante el
test de ejercicio, isquemia persistente dentro del período
de recuperación después del test, y frecuente violación de
la zona de frecuencia cardíaca durante el entrenamiento
fueron las causas más probables de complicaciones
durante el entrenamiento.
En términos simples, el entrenamiento físico en presencia
de una isquemia miocárdica aparentemente es el factor de
riesgo primordial de complicaciones relacionadas con el
esfuerzo.
En una más reciente revisión del riesgo de complicaciones
durante la rehabilitación fuera del hospital, la cual incluyó
programas monitoreados, pacientes con revascularización
y presencia médica, a principios de 1980, Van Camp19
observó que el riesgo de complicaciones durante la
rehabilitación mediante entrenamiento físico fue de
0.08/10000 hp, lo cual es 19 veces menor que los riesgo
para test de esfuerzo graduados (Figura 1-4 y 2).
Las estimaciones más recientes de riesgo de
complicaciones durante la rehabilitación cardiovascular
(0.08-0.15/10000 hp) no han cambiado sustancialmente de
los datos estimados por Van Camp20, lo cual es 10 a 17
veces menor que los datos de test de esfuerzo graduado.
Desde los primeros estudios, el riesgo de muerte durante el
ejercicio en adultos aparentemente sanos aparece con un
rango de 0.01 a 0.02/10000 hp, con lo cual en todos los
casos es más seguro que el riesgo standard de indicaciones
clínicas de test de ejercicios, y más seguro que los test de
ejercicio graduados de bajo riesgo realizados con
propósitos de estratificación.
Cuadro 1-9
18
Hassock y Hartwing evaluaron el riesgo de complicaciones durante
programas de rehabilitación en gimnasios. Ellos observaron que los
pacientes con uno o más factores de riesgo incluyendo una
relativamente bien conservada capacidad de ejercicio, significativa
isquemia durante el test de ejercicio, isquemia persistente dentro del
período de recuperación después del test, y frecuente violación de la
zona de frecuencia cardíaca durante el entrenamiento, fueron las causas
más probables de complicaciones durante el entrenamiento.
13/19

En individuos muy bien seleccionados y con un equipo de
trabajo completamente calificado, Gibbons y col.21 reportó
un riesgo de muerte de 0.03/10000 hp en individuos sanos.
Asumiendo que el riesgo de una complicación que atente
contra la vida tiene aproximadamente una posibilidad
entre siete de llegar a la muerte, el riesgo de una
complicación fatal en individuos sanos es de
aproximadamente 0.24/10000 hp, lo cual es actualmente
un porcentaje alto comparado con lo observado en la
población de rehabilitación cardiovascular contemporánea
(0.10/10000 hp).
Sin embargo esto no parece ser razonable, ya que los
individuos aparentemente sanos tienden a realizar mayores
intensidades de ejercicio, y con menor supervisión
profesional que pacientes en programas de rehabilitación.
Más recientes datos basados en una revisión retrospectiva,
la cual tomó a individuos sanos miembros de clubes de
salud, en los cuales se observó una mortalidad de
aproximadamente 0.04/10000 horas persona; asumiendo
una proporción de complicaciones de 7 a 1, el riesgo de
estas es de 0.32/10000 hp, lo cual es también una
proporción mayor que las observadas en poblaciones de
rehabilitación.
Es relevante que en estos datos una gran proporción de las
muertes fue en miembros que se ejercitaban
infrecuentemente o quienes habían comenzado
recientemente con el ejercicio, lo cual es consistente con
los datos sobre el disparador de infarto de miocardio por el
ejercicio20 y sobre los riesgos relacionados con el ejercicio
al trabajar por encima del umbral isquémico.
Hay evidencia actual que muestra que el riesgo de un
inacostumbrado estrés por ejercicio puede ser uno de los
disparadores para síndromes coronarios agudos22.
Para entender mejor el concepto de riesgo durante el
ejercicio, es necesario entender el concepto de 10000
horas persona.
En un mundo idealizado donde cada persona se ejercita
durante 30 minutos por día, 5 días a la semana, cada
persona podría acumular 129.87 horas de ejercicio en el
año.
Sobre esta base, si 77 individuos se ejercitan durante un
año hacen un total de 10000 hp. Usando una frecuencia de
complicación de 0.10/10000 hp, lo que parece ser la media
CurCE del Grupo Sobre Entrenamiento (www.sobreentrenamiento.com/CurCE/Home.asp)
para una población clínica contemporánea, se podría
esperar 1 complicación cada 770 participantes por año.
Asumiendo que cada persona que se ejercita acumula
solamente 2.5 sesiones por semana, lo cual se muestra
como algo más cercano a la realizad, se podría esperar una
complicación cada 1500 participantes por año.
Siguiendo con este razonamiento, si se usa la más
idealizada de las frecuencias de complicaciones de
0.03/10000 hp, en personas sanas, completamente
seleccionadas, y bien supervisadas, una complicación que
pone en riesgo la vida podría esperarse cada 2564
participantes por año si uno asume una alta frecuencia de
ejercicios. Si uno asume una baja frecuencia de
ejercitaciones (2.5 sesiones por semana), se podría esperar
una complicación cada 5000 participantes.
El alto riesgo estimado (1 en 2564) puede ser demasiado
alto como se notó en los 2.9 millones de miembros
evaluados por Franklin23, aquí se podría esperar 1136
complicaciones, versus 71 eventos fatales y unos 568
casos de complicaciones serias (a razón de 7:1,
complicaciones: muertes). Sin embargo, a una baja
frecuencia de ejercitaciones, y con una tasa de
complicaciones esperada de 1 por cada 5000 participantes,
las observaciones de Franklin se ajustan razonablemente.
¿Puede el riesgo de complicaciones durante el ejercicio ser
reducido? Los datos son amplios en este sentido, las
muertes súbitas y los infartos agudos de miocardio están
relacionados con enfermedades de las arterias coronarias
pre-existentes, frecuentemente no diagnosticadas, y en
estos casos depende fuertemente de las intensidades de
ejercicio. Los datos también indican ampliamente que una
vez que son completadas las semanas iniciales de
ejercicio, se podrán incrementar las intensidades de
ejercicio con un menor riesgo relativo.
Cuadro 1-10
Es relevante que en estos datos una gran proporción de las muertes fue
en miembros que se ejercitaban infrecuentemente o quienes habían
comenzado recientemente con el ejercicio, lo cual es consistente con los
datos sobre el disparador de infarto de miocardio por el ejercicio20 y
sobre los riesgos relacionados con el ejercicio al trabajar por encima del
umbral isquémico.
Estas observaciones sugieren que las dos estrategias
fundamentales para minimizar el riesgo son una apropiada
estratificación de las personas que se van a ejercitar para
identificar a individuos con alto riesgo de una enfermedad
de las arterias coronarias oculta y un apropiado control de
la intensidad del ejercicio, particularmente durante las
primeras semanas de un entrenamiento físico.
14/19
 lado del nombre de los autores muestra el año de publicación. Note
Dadas estas recomendaciones, es interesante resaltar que que el riesgo absoluto en pacientes es, algo, menor que el de individuos
sanos. También note la marcada menor frecuencia de complicaciones
la industria de clubes de salud realiza un pobre trabajo de en programas de rehabilitación después de los años 80, potencialmente
selección de participantes. Si solamente asistieran jóvenes atribuibles a la mayor experiencia clínica con pacientes que se
a estas instituciones o individuos sanos, esto sería menos ejercitan, y una incrementada estabilidad de los pacientes debido a los
importante. Sin embargo, hay clara evidencia que indica desarrollos quirúrgicos y farmacológicos durante los 80, y la
disponibilidad de telemetría durante las sesiones de entrenamiento.
que la industria de clubes de salud atrae progresivamente,
cada vez más, a clientes adultos y varios de ellos son
Las recomendaciones realizadas por la American Heart
pacientes con una enfermedad cardiovascular estable.
Association y la American College of Sports Medicine
indican que los procedimientos de emergencia deberían
McInnis y col. revisaron las evaluaciones de pre-ingreso
ser practicados un mínimo de cuatro veces por año.
de todas las instituciones en Massachussets, a las de alta
Aunque si bien no es muy alentador, los clubes de Clase A
calidad de prestación de servicio se las denominó de Clase
son algo mejores que los de Clase B, mostrando staff
A y a las demás de Clase B, teniendo en cuenta la calidad
calificados: 43 % versus 16 %.
del staff de profesionales, la cantidad y características
demográficas de los miembros, los programas ofrecidos,
Sin embargo, de los que ofrecen programas especiales
las políticas y prácticas de procedimientos de emergencia,
para gente adulta o con conocida enfermedad
y la historia de los eventos de emergencia.
cardiovascular, solamente el 38 % tienen un staff
compuesto completamente por individuos con una
Los investigadores notaron que el 61 % de los clubes
formación académica formal.
siempre evalúa a su participantes, tanto los clubes de Clase
A como los de Clase B, y que solamente se deriva a un
En recientes estudios de 122 clubes en Ohio,
médico al 49 % de las personas que tienen un problema de
representando a más de 110000 miembros con programas
salud potencial.
para poblaciones especiales, McInnis y col. observaron
que en el 52 % de los clubes, tienen emergencias
De este 61 % de clubes que evalúa a sus clientes,
cardiovasculares documentadas en los previos 12 meses.
solamente el 77 % derivan a un médico a aquella persona
que tenga una conocida enfermedad cardiovascular.
A pesar de este claro riesgo para la seguridad de los
participantes, 28 % no realizó la evaluación pre-ingreso,
Claramente a pesar de que está claro en la sociedad
53 % no tiene escrito un plan de emergencia, y 92 % no
profesional que los participantes deberían ser evaluados
practica los procedimientos de emergencia 4 veces por
cuando muestran un potencial problema, los clubes no
año. Es interesante también que el 82 % del staff de
identifican los problemas potenciales antes de comenzar
miembros no conoce las guías del AHA y del ACSM y
con las ejercitaciones. Aún más, el 45 % de los clubes
solamente el 3 % tienen un defibrilador externo.
nunca practican o revisan los procedimientos de
emergencia, y solamente el 24 % practica más de dos
Sobre la base de esta información disponible, solamente se
veces al año.
puede destacar que el riesgo del ejercicio es
intrínsicamente bajo, ya que la industria de la salud hace
0.5 Haskell (78
aparentemente poco por disminuir el riesgo de
Complications/ 10.000 Hours

Van Camp (86) complicaciones.

0.4 Haskell (94)
Vo ngvanaich (96) Aunque la evaluación electrocardiográfica durante el
Franklin (98)
0.3 ejercicio utilizada para identificar a una población con un
Sparks (98)
.
riesgo incrementado relacionado con eventos cardíacos
0.2
Tho mpso n (82)
agudos, no tenga una sensibilidad alta24, esta puede ser
Vander (82) utilizada al comienzo del entrenamiento con leves
0.1 Sisco vic (84) intensidades, ya es conocida su asociación con la
Gibbo ns (80) reducción del riesgo de eventos agudo, puede ser una muy
0 Franklin (00)
efectiva estrategia para reducir los riesgos asociados con la
aparición de complicaciones con el ejercicio.
Figura 1-4 Riesgo de complicaciones serias durante el entrenamiento
físico cada 10000 horas persona en pacientes con enfermedad Como conclusión, aunque los infartos agudos de
cardiovascular (izquierda) e individuos sanos (derecha). El número al miocardio y las muertes súbitas ocurren con una

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frecuencia ocasional, el riesgo absoluto es bastante bajo.
En general, el riesgo en pacientes con una conocida
enfermedad cardiovascular que participa en programas
supervisados por médicos, es alrededor de 0.10/10000 hp,
o aproximadamente 10 a 12 veces menor que en los test de
esfuerzo graduado en población clínica.
En esta población la muere súbita es probablemente la
manera predominante de presentación, lo cual sugiere que
debe tenerse un adecuado sistema de respuesta ante las
emergencias, incluyendo la habilidad para realizar terapia
eléctrica, en el sitio de la ocurrencia.
El riesgo es alto en pacientes quienes inician el ejercicio o
quienes desarrollan isquemia miocárdica significativa
durante el ejercicio, es importante destacar que una
conducción del ejercicio calificada es esencial en términos
de disminuir el riesgo, ya que por ejemplo, hay evidencia
que indica que el umbral ventilatorio fisiológico ocurre
antes que el umbral isquémico22, por lo tanto en este caso
una simple estrategia de monitoreo de la ventilación nos
podrá indicar la posible aparición del umbral ventilatorio
y seguidamente el isquémico.
En individuos aparentemente sanos, el riesgo del
entrenamiento físico puede ser muy significativo. En
individuos bien evaluados y bien supervisados, el riesgo
puede ser tan bajo como de 0.03/10000 hp, aunque si bien
un valor de 0.2/10000 hp es más aceptable, lo cual es 4
veces menor que en los test de esfuerzo realizado en estas
poblaciones.
Este riesgo es levemente mayor que en programas de
rehabilitación cardiovascular, probablemente porque la
intensidad de entrenamiento usualmente es mayor, no es
correctamente regulada, y los participantes son menos
evaluados que pacientes en rehabilitación cardiovascular.
En esta población, los infartos agudos de miocardio son la
más frecuente presentación de complicaciones.
Claramente, una mejor evaluación de los participantes,
mejorada supervisión, uso de una intensidad moderada
durante las primeras semanas de entrenamiento, y el
empleo de un staff demostradamente calificado contribuirá
a disminuir los riesgos.
Cuadro 1-11
Es interesante conocer que el 82 % de los staff de miembros de equipos
de rehabilitación cardiovascular no conocen las guías como las de la
AHA y del ACSM y solamente el 3 % tienen un defibrilador externo en
los centros de actividad física. Sobre la base de esta información
disponible solamente se puede destacar que el riesgo del ejercicio es
intrínsicamente bajo, pero la industria de salud hace aparentemente
poco por disminuir el riesgo de complicaciones.
CurCE del Grupo Sobre Entrenamiento (www.sobreentrenamiento.com/CurCE/Home.asp)
Características Poblacionales en Rehabilitación
Cardiovascular
La rehabilitación cardiovascular ha mostrado ser una
importante intervención terapéutica después del desarrollo
de infarto agudo de miocardio (IAM) y ha sido dividida en
varias fases.
La fase I generalmente consiste en la primera ambulación
dentro del hospital, identificación de factores de riesgo, e
intervención educacional. Las fases II, III, y IV se realizan
fuera del hospital y se caracterizan por un gradual
incremento en los niveles de actividad, continuación de la
modificación de factores de riesgo, y el desarrollo de
programas de manutención.
Varios trabajos de investigación en rehabilitación
cardiovascular (RC) han resaltado la eficacia de las
intervenciones post-hospitalización. Estudios meta-
analizados y randomizados han destacado los
significativos beneficios de los efectos de los programas
de RC a largo plazo sobre la mortalidad de los pacientes25.
Pero a pesar de los resultados mostrados, el uso de RC en
pacientes con IAM históricamente ha sido pobre.
La participación en estos programas de modificación de
factores de riesgo ha sido estimada en aproximadamente
20 % para pacientes con IAM que pueden recibir este tipo
de terapia, y menos del 15 % siguen un programa de
ejercicio para mejorar los factores de riesgo26.
Pocos estudios han explorado adecuadamente los factores
asociados con el uso de la RC. En uno de ellos, se observó
que la participación de los pacientes en RC era
principalmente debido a la indicación de su médico. Otros
estudios sugieren que aquellos pacientes de menor edad,
sexo masculino, un alto estatus socioeconómico, y
aquellos con una cirugía de revascularización son
asociados con un mayor uso de la RC27.
La variación en el uso de la RC es particularmente
problemática en el entrenamiento físico de mujeres y
personas adultas.
A continuación se muestra una interesante investigación,
la cual permite observar las características de pacientes
con un infarto agudo de miocardio.
Este trabajo se realizó en el área metropolitana de
Worcester, Massachussets, EEUU, con pacientes
hospitalizados con IAM en todos los hospitales de esta
región durante siente períodos anuales entre 1986 y 1997.
16/19
 Cuadro 1-12
La fase I generalmente consiste en la primera ambulación dentro del
hospital, identificación de factores de riesgo, e intervención
educacional. Las fases II, III, y IV se realizan fuera del hospital y se
caracterizan por un gradual incremento en los niveles de actividad,
continuación de la modificación de factores de riesgo, y el desarrollo de
programas de manutención.
Los sujetos sometidos a este estudio fueron residentes del
área metropolitana de Worcester hospitalizados con IAM
durante los años 1986, 1988, 1990, 1991, 1993, 1995, y
1997. Los residentes de Worcester con un diagnóstico de
IAM fueron revisados individualmente y validados para
este estudio.

Derivados a Rehabilitación
En resumen, el criterio de evaluación consistía en
Cardiovascular determinar la historia clínica, control de la elevación de
Características P
Sí No enzimas cardíacas, y cambios electrocardiográficos.
(n = 3914) (n = 1822)
Edad (media, años) 67.3 72.3 < .001 Este reporte se basa sobre la información de 5738
Edad (años) (%) residentes en el área metropolitana de Worcester a los
< 55 17.5 10.1 cuales se les diagnosticó IAM en el período examinado.
55-64 20.8 14.8 < .001 De estos, 765 pacientes fueron hospitalizados en 1986,
65-74 30.1 26.6 659 en 1998, 718 en 1990, 796 en 1991, 885 en 1993, 908
≥ 75 31.6 48.6 en 1995, y 1007 en 1997.
Hombres (%) 60.6 52.9 < .001
Estado Civil (%) Tendencia de la Participación de Pacientes Internados
Solteros 9.6 10.5 en Rehabilitación Cardiovascular
Casados 63.1 54.9 < .01
Viudo 21.7 29.1 Incrementados niveles de adhesión a programas de RC
Divorciado/ Separado 5.7 5.4 entre 1986 y 1991, fueron seguidos con un importante
Historia Médica decrecimiento (Figura 1-6). En general, aproximadamente
Angina 27.5 25.7 .13 el 68 % de los pacientes eran derivados a RC durante la
Hipertensión 55.5 52.6 < .05 duración de este estudio. En 1997, sin embargo el
Acc. Cerebro Vascular 8.4 12.7 < .001 porcentaje de pacientes derivados a RC se mantuvo por
Diabetes 26.9 29.0 .10 debajo del 60 % por primera vez en varias décadas.
Insuficiencia Cardíaca 14.8 22.1 < .001
Características de IAM (%) Características de Pacientes en Rehabilitación
Inicial 66.9 62.0 < .001
Cardiovascular
Onda Q 44.9 38.5 < .001
Comparando características de pacientes que se incluyeron
Anterior 40.0 44.5 < .001
a programas de rehabilitación cardiovascular con los que
Complicaciones Hospitalarias (%)
no se incorporaron a estos, los pacientes que participaron
Insuficiencia Cardíaca 36.7 42.0 < .001
en RC fueron significativamente de menor edad, en
Shock Cardiogénico 3.3 15.1 < .001
general mayor cantidad de hombres que mujeres, y
Medicamentos
mayoritariamente casados (Tabla 1-1).
Inhibidores ECA 35.5 28.7 < .001
Aspirina 79.0 58.0 < .001
Los pacientes enrolados en organizaciones de
Bloqueadores Beta 71.5 48.8 < .001 manutención de la salud estuvieron más dispuestos a
Bloqueadores Ca2 48.7 38.5 < .001 participar en rehabilitación cardiovascular. Aquellos
Digoxin 28.2 32.8 < .001 pacientes con hipertensión o un IM con onda Q también,
Diuréticos 53.2 59.4 < .001 como contraparte aquellos con accidente cerebrovascular o
Agentes para disminuir con insuficiencia cardíaca estuvieron menos dispuestos.
9.9 6.5 < .001
Lípidos
Trombolíticos 24.5 15.8 < .001 Aquellos pacientes que experimentaron insuficiencia
Procedimientos cardíaca o shock cardiogénico durante la hospitalización
Cateterización cardíaca 33.9 20.5 < .001 fueron derivados significativamente en menor medida a
Bypass 4.1 1.9 < .001 RC. La media de estadía en el hospital fue mayor para
Angioplastía 10.7 3.6 < .001 pacientes que recibieron rehabilitación comparados con
Tabla 1-1. Características de pacientes con infarto agudo de miocardio aquellos que no la recibieron (10.4 vs. 7.6 días; P < .001).
en rehabilitación cardiovascular: Worcester Heart Attack Study.

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Los pacientes que recibieron rehabilitación fueron tratados 1986/88 1995/97
en mayor proporción con medicamentos que mostraron ser Características n = 930 n = 1242 P
beneficiosos para el control de IAM, incluyendo aspirina, % %
betabloqueantes, inhibidores de las enzimas convertidoras Edad (años) (%)
de angiotensina, agentes que disminuyen los lípidos, y < 55 16.7 18.4 < .001
trombolíticos. 55-64 26.0 18.0
65-74 33.7 28.5
Se puede observar también que aquellos pacientes que ≥ 75 23.4 35.1
participaron de un programa de rehabilitación durante la
Sexo
hospitalización, tuvieron más intervenciones de
Hombres 64.2 58.6 .008
cateterización cardíaca, bypass arterial coronario, y
Mujeres 35.8 41.4
angioplastía coronaria (Tabla 1-1).
Historia Médica
Conclusiones del Worcester Heart Attack Study Angina 25.7 29.1 .083
Hipertensión 50.7 60.7 < .001
Los resultados de este estudio muti-hospitalario sugieren Acc. Cerebro
7.5 8.4 .472
el decrecimiento del uso de la RC en pacientes con IAM Vascular
durante los últimos años del estudio (1993 – 1997). La Diabetes 24.3 33.9 .007
edad avanzada es asociada significativamente como causa Insuficiencia
10.9 16.1 < .001
de no derivación a servicios de este tipo. También se Cardíaca
observó que las mujeres según este estudio no participan Características de IAM (%)
significativamente en programas de rehabilitación Inicial 71.0 65.9 .013
cardiovascular. Onda Q 55.0 36.9 < .001
Anterior 46.1 37.4 < .001
Complicaciones Hospitalarias (%)
100 Insuficiencia
37.7 32.2 .020
Cardíaca
Shock
Porcentaje

80 2.9 4.8 .023

Cardiogénico
60 Tabla 1-2. Características de pacientes que se sometieron a
Rehabilitación Cardiovascular en dos períodos distintos: Worcester
Heart Attack Study
40
1986 1988 1990 1991 1993 1995 1997 Cuadro 1-13
Los pacientes que recibieron rehabilitación fueron tratados en mayor
Figura 1-6. Proporción de pacientes con infarto agudo de miocardio proporción con medicamentos que mostraron ser beneficiosos para el
derivados a rehabilitación cardiovascular por año. Worcester Heart control de IAM, incluyendo aspirina, beta bloqueantes, inhibidores de
Attack Study. las enzimas convertidoras de angiotensina, agentes que disminuyen los
lípidos, y trombolíticos.
Se pudo ver además que los pacientes no derivados a RC, Se puede observar también que aquellos pacientes que participaron de
un programa de rehabilitación durante la hospitalización, tuvieron más
estuvieron sujetos a un alto riesgo de padecer un nuevo intervenciones de cateterización cardíaca, bypass arterial coronario, y
evento, ya que tienen menor probabilidad de recibir los angioplastía coronaria (Tabla 1-1).
beneficios de medicamentos para la prevención secundaria
y además menor probabilidad de recibir consejos y
educación para la modificación de factores de riesgo que
REFERENCIAS
mejorarían su calidad de vida. Futuros estudios son
necesarios para entender las razones de la disminución en 1. Byl N, Reed P, Franklin B, Gordon S, Cost of phase II cardiac
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