Los principales problemas de salud

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Francisco Martín Luján
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS El Morell. Tarragona. Institut Català de la Salut
GdT de Respiratorio-GREMPOC de la CAMFiC
Profesor asociado. Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira i Virgili
Antoni Santigosa Ayala
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Sant Salvador-Pallaresos. Tarragona. Institut Català de la Salut
GdT de Respiratorio-GREMPOC de la CAMFiC
Profesor asociado. Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira i Virgili
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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un trastorno caracterizado por una limitación
crónica del flujo aéreo con síntomas respiratorios persistentes 1,2. Es un problema de salud común que asocia una gran
morbilidad y mortalidad, pero que se puede prevenir y tratar. Los síntomas respiratorios más comunes incluyen disnea,
tos o expectoración. Los pacientes pueden presentar períodos de empeoramiento clínico agudo conocidos como
exacerbaciones.
 
Existe una relación etiopatogénica directa y proporcional a la exposición acumulada con el principal factor de riesgo: el
tabaco, en todas sus formas. Los no fumadores también pueden desarrollar EPOC. Pueden contribuir factores
ambientales, como la exposición pasiva al humo del tabaco, a la quema de biomasa, la contaminación atmosférica o la
exposición ocupacional. También factores vinculados al paciente, como la reactividad bronquial y las infecciones
respiratorias, que pueden alterar la función pulmonar en edad pediátrica, o los antecedentes familiares y genéticos, como
el déficit de alfa-1-antitripsina2,3.La pobreza y un estatus socioeconómico bajo también se asocian con un mayor riesgo
de EPOC4.
 
Aunque la EPOC afecta fundamentalmente a los pulmones, suele asociar comorbilidades que incrementan la gravedad.
Entre las más frecuentes destacan la patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e ictus), la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la anemia, la ansiedad-depresión, la osteoporosis y el
cáncer de pulmón1,2.
 

El problema en nuestro medio

La EPOC es uno de los problemas más prevalentes en nuestro medio. Se estima que un 80% de los pacientes con
EPOC se controlan en Atención Primaria (AP) y que esto supone un 10% del volumen asistencial. El estudio EPI-SCAN
cifró la prevalencia de EPOC en la población española mayor de 40 años en un 10,2%, con un infradiagnóstico estimado
del 73%5. Una revisión reciente, el EPI-SCAN II, ha informado, en un análisis preliminar, que la prevalencia ha
aumentado hasta el 12,4%, que se incrementa con la edad y que continúa siendo más prevalente en hombres (16,9
frente al 9,5% en mujeres). A nivel mundial, también es causa importante de morbimortalidad y se prevé que su
prevalencia aumente en las próximas décadas debido a la exposición continuada a los factores de riesgo y al
envejecimiento de la población.
 
En la Unión Europea, se estima que los costes asociados a la EPOC representan alrededor del 6% del presupuesto
sanitario total. En el documento Estrategia EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS; Ministerio de Sanidad), se estima
que los costes imputables a esta patología superan los 750 millones de euros/año. El coste directo medio oscila entre
1.712-3.238 euros paciente/año y se distribuyen entre hospitalización (40-45%), fármacos (35-40%) y visitas/pruebas
diagnósticas (15-25%)6.
 
Proceso de diagnóstico
El médico de familia recibe diariamente en su consulta todo tipo de problemas, incluidos los respiratorios, así que parece
lógico pensar que este es el ámbito de detección más adecuado para la EPOC 6. La sospecha diagnóstica se plantea ante
todo paciente mayor de 35 años con clínica respiratoria y antecedentes de exposición al tabaco u otros factores de riesgo
reconocidos (figura 1)1. La disnea es el síntoma principal y se debe gradar según la escala mMRC (del inglés, modified
Medical Research Council) (tabla 1). Puede acompañarse de tos crónica, sibilancias o expectoración.

 
 

La sospecha se debe confirmar mediante espirometría forzada realizada en la fase estable de la enfermedad. Se
considera que existe obstrucción si el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en el primer segundo y capacidad
vital forzada, respectivamente) es < 0,70 trasuna prueba broncodilatadora. Además del diagnóstico, permite establecer la
gravedad de la obstrucción al flujo aéreo (tabla 2)1,2.
 

Exploraciones y pruebas complementarias

Las siguientes exploraciones y pruebas complementarias pueden considerarse como parte de la evaluación de la EPOC.
 

Función respiratoria

La pulsioximetría permite estimar la saturación de oxígeno de la hemoglobina y la necesidad de oxigenoterapia

suplementaria. Cuando es < 92%, debe sospecharse la presencia de insuficiencia respiratoria, que debe confirmarse con
la gasometría arterial7.
 
El estudio de los volúmenes pulmonares y de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO, del
inglés diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide) proporciona información sobre el grado de atrapamiento aéreo
en pacientes con disminución de la FVC en los que se sospeche enfisema.
 
La actividad física es un buen predictor de mortalidad en el paciente con EPOC. Existen diversas alternativas para
valorar la capacidad de ejercicio, entre ellas la prueba de la marcha de 6 minutos (6MWT, del inglés 6-min walk
distance). La 6MWT no precisa tecnología sofisticada, es fácil de realizar y proporciona información para evaluar la
discapacidad8.
 

Pruebas de imagen

La exploración radiológica no es necesaria para establecer el diagnóstico de EPOC, pero puede ser de utilidad en el
diagnóstico diferencial y para establecer la presencia de otras comorbilidades respiratorias (por ejemplo, fibrosis
pulmonar, bronquiectasias, enfermedades pleurales) o cardíacas (por ejemplo, cardiomegalia). También en el estudio de
algunas exacerbaciones.
 
La radiografía de tórax suele ser normal o presentar anomalías mínimas hasta en un 50% de los casos. Los cambios
radiográficos más característicos incluyen: hiperinsuflación, con aplanamiento/descenso del diafragma, horizontalización
de las costillas y aumento del espacio aéreo retroesternal, hiperclaridad pulmonar y disminución de la trama vascular,
más evidente en zonas periféricas, con estructuras hiliares más marcadas.
 
La tomografía computarizada no se recomienda de forma sistemática. Es de utilidad en la detección de bronquiectasias
en pacientes con exacerbaciones frecuentes, para evaluar la presencia de enfisema y cáncer de pulmón en pacientes de
riesgo.
 

Pruebas de laboratorio
Tienen un valor secundario pues no son diagnósticas, pero pueden ser de ayuda en la valoración de comorbilidades.
 
Hemograma: permite investigar la presencia de anemia (aparece en un 15% de casos), poliglobulia o eosinofilia. El
recuento de eosinófilos en sangre periférica (EOS) se considera un buen marcador para seleccionar a los pacientes que
más se beneficiarán del uso de corticoides, como se verá más adelante 9.
 
Bioquímica: será útil para valorar si existe repercusión hepática o renal. En los pacientes más jóvenes o con
antecedentes familiares, se debe solicitar la determinación plasmática de alfa-1-antitripsina. Una concentración baja (, 
20% normal) es sugestiva de deficiencia homocigótica10.
 

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades pueden cursar con limitación al flujo aéreo. A continuación, se muestran algunas de ellas y las
características clínicas que pueden facilitar el diagnóstico diferencial.
 
Asma bronquial: puede iniciarse a cualquier edad y en individuos no fumadores, mientras la EPOC es característica de
adultos con antecedentes de tabaquismo. Los síntomas son variables y suelen asociarse a rinitis, dermatitis e historia de
alergias. La espirometría puede ser normal y la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo es diagnóstica. Se estima
que hasta un 20% de los pacientes con EPOC asocian asma, es el denominado fenotipo mixto-ACO (del inglés,  Asthma-
COPD Overlap)11.
 
Bronquiectasias: el cuadro clínico predominante es de secreción bronquial abundante y repetida, de tipo mucoso o
mucopurulento, a veces acompañada de hemoptisis. El inicio de la sintomatología puede remontarse a la infancia. Es
frecuente la presencia de acropaquias. Algunos pacientes con EPOC pueden asociar bronquiectasias.
 
Bronquiolitis obliterante: se puede presentar a cualquier edad y no se relaciona con el tabaquismo, sino más bien con
un factor desencadenante específico (exposición a humos o irritantes, infecciones víricas o descompensación de ciertas
enfermedades sistémicas).
 

Clasificación de los pacientes

Para personalizar el manejo de la EPOC, las guías vigentes clasifican a los pacientes siguiendo algunos criterios
diferenciales, según la función pulmonar, el grado de disnea y la historia de agudizaciones 1,2.
 
La estrategia GOLD (del inglés, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) propone valorar el grado de
obstrucción del paciente y clasificarlo en grupos «ABCD» en función del nivel de los síntomas según la puntuación
obtenida en la escala mMRC o en el cuestionario CAT (del inglés, COPD assessment test) y el número de
exacerbaciones registradas durante el último año (figura 2)2:
 GOLD-A: bajo riesgo y poco sintomático. 
 GOLD-B: bajo riesgo y sintomático.
 GOLD-C: poco sintomático con alto riesgo.
 GOLD-D: muy sintomático y con alto riesgo.
 
Esta clasificación tiene implicaciones para el tratamiento, como se verá más adelante.

   
Por su parte, GesEPOC (guía española de la EPOC) primero estratifica a los pacientes según su riesgo (figura 3):1
 ALTO riesgo, cuando cumplen alguno de los siguientes criterios:
o FEV1 posbroncodilatador < 50%.
o Puntuación > 2 en la escala de disnea mMRC (2 en pacientes tratados).
o ≥ 2 exacerbaciones moderadas o 1 con hospitalización, durante el último año.
 BAJO riesgo, cuando no cumplen ningún criterio.
 Posteriormente, los de riesgo alto se clasifican en fenotipos según ciertas características, con diferencias en su
pronóstico y tratamiento. Se reconocen cuatro fenotipos: no agudizador, agudizador con enfisema o bronquitis crónica, y
mixto-ACO (figura 4).

Tratamiento
Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC son:
 A corto plazo:
o Aliviar los síntomas.
o Mejorar la actividad diaria y la tolerancia al ejercicio.
o Mejorar la calidad de vida.
 A largo plazo:
o Retrasar la progresión de la enfermedad.
o Tratar las exacerbaciones y reducir su frecuencia y gravedad.
o Prevenir y tratar precozmente las complicaciones de la enfermedad.
o Reducir la mortalidad.
 
A continuación, se detallan las principales opciones terapéuticas.
 
Cesación tabáquica
 
Dejar de fumar es clave, pues es la intervención más eficaz para frenar el deterioro funcional de la EPOC (grado de
recomendación A)12. Se recomienda promover la cesación tabáquica en todos los fumadores mediante el consejo
sanitario, la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico. Se dispone de la terapia sustitutiva con nicotina,
el bupropión y la vareniclina, estos dos últimos financiados por el SNS. El tratamiento combinado incrementa las tasas de
abstinencia (grado de recomendación A).
 
Para obtener información detallada se aconseja consultar el artículo publicado en AMF sobre el abordaje del tabaquismo
en tiempo real (metodología 1-15-30) y la Normativa SEPAR para el tratamiento del tabaquismo en la EPOC 13,14.
 
Vacunación
 
La vacunación antigripal reduce la incidencia de infecciones respiratorias. Se recomienda con periodicidad anual  (grado
de recomendación A). También la vacunación antineumocócica, aunque su utilidad es más discutida, ya que solo
parece ser efectiva en los pacientes más jóvenes (< 65 años) y más graves (FEV 1 < 50%) (grado de recomendación B)1,2.
 
Hay dos tipos de vacunas disponibles: de polisacáridos 23-valente (Pneumovax23 ®) y la conjugada 13-valente
(Prevenar13®). Mientras las agencias de Salud Pública del SNS recomiendan usar la p23-valente, el último consenso de
18 sociedades científicas (del que no participó semFYC), recomienda la c13-valente 15. La p23-valente se debe
administrar en el momento del diagnóstico y una segunda dosis (y última) a partir de los 65 años, con un intervalo mínimo
de 5 años entre ambas. La c13-valente se administra en dosis única.
 

Tratamiento farmacológico
 
El tratamiento farmacológico es efectivo para reducir los síntomas, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, así
como para mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, ningún fármaco ha logrado modificar la
progresión de la enfermedad.
 
Broncodilatadores
 
La base del tratamiento farmacológico de la EPOC son los broncodilatadores (BD) inhalados  (grado de recomendación
A). El fármaco y el dispositivo más adecuados dependerán de las características y comorbilidades del paciente.
 
Actualmente hay disponibles dos grupos de BD: los agonistas beta-2-adrenérgicos y los anticolinérgicos, ambos con
fármacos de corta y larga duración (tabla 3).
 
De forma general, para el tratamiento de mantenimiento se prefieren los BD de larga duración, conocidos como LABA
(del inglés, long acting beta agonists) y LAMA (del inglés, long acting muscarinic antagonists)1,2. Ambos tipos
proporcionan un efecto broncodilatador similar, mejoran la disnea y la calidad de vida (grado de recomendación A). En
ensayos clínicos, los LAMA han mostrado mejores resultados en la reducción de exacerbaciones (grado de
recomendación A)16.
 
Los BD de acción corta suelen emplearse a demanda en pacientes con síntomas ocasionales y afectación funcional leve,
o añadidos al tratamiento de mantenimiento para el alivio puntual de los síntomas 1,2.
 
Cuando no se consigue una respuesta adecuada en monoterapia, se recomienda el tratamiento combinado con BD de
diferentes grupos, ya sea en dispositivos separados o único en dosis fijas. El efecto sobre el FEV 1, los síntomas y la
calidad de vida de la doble BD supera al que se obtiene con cualquier monoterapia (grado de recomendación A)17.
 
Todos los BD inhalados presentan efectos adversos 18. Los asociados con los betadrenérgicos son el temblor fino de
manos, las palpitaciones y la taquicardia. Menos frecuentemente, broncospasmo, nerviosismo, cefalea, hiperglucemia e
hipopotasemia (en dosis altas). Para los anticolinérgicos, son la sequedad de boca, la cefalea y el nerviosismo. Menos
frecuentemente, broncospasmo, empeoramiento del glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria, estreñimiento,
palpitaciones y arritmias.
 
Corticoides
 
Los corticoides inhalados (CI) son antinflamatorios de probada eficacia en el asma, pero discreta en la EPOC.
Comparados con los BD, su beneficio es menor, así que nunca se deben emplear en monoterapia (grado de
recomendación A)19. La combinación de CI con BD reduce la frecuencia de las agudizaciones y mejora la calidad de vida
en pacientes exacerbadores. Están indicados en los pacientes con mayor riesgo de agudización y un valor de eosinófilos
elevado (≥ 300 células/µL) (grado de recomendación B)20. También en pacientes con fenotipo mixto-ACO (grado de
recomendación A)11.
 
Se recomienda combinarlos con LABA, bien en dispositivos separados o únicos en dosis fijas (tabla 4). No existen
combinaciones con LAMA, ni tampoco evidencia de su uso, aunque podría considerarse en algunos pacientes (grado de
recomendación C). Recientemente se han comercializado combinaciones de triple terapia (LAMA   LABA   CI) en
dispositivo único en dosis fijas.
 
Las reacciones adversas más frecuentes son la candidiasis oral, la disfonía y la equimosis. Pero la más importante es un
mayor riesgo de neumonía, especialmente en pacientes que reciben dosis elevadas, fumadores, con comorbilidades, de
más edad y fragilidad21. Sin embargo, el uso de CI no se ha asociado con mayor mortalidad, y estudios recientes parecen
indicar lo contrario22. En todo caso, se debe valorar el balance beneficio-riesgo individual y, eventualmente, considerar su
retirada.
 
En cuanto a los corticoides sistémicos, se reconoce el beneficio de pautas cortas en el tratamiento de las
exacerbaciones, pero no se recomienda el uso prolongado en la EPOC estable (grado de recomendación A)23.
 

Otros fármacos
 
En pacientes seleccionados con exacerbaciones frecuentes, sintomatología y afectación funcional grave a pesar de un
tratamiento óptimo, se puede considerar el uso de mucolíticos (por ejemplo, acetilcisteína), inhibidores de la
fosfodiesterasa-4 (roflumilast) o antibióticos (por ejemplo, azitromicina) (grado de recomendación B). Esta indicación
debería ser confirmada por un especialista en neumología.
 
La utilidad de la teofilinaes controvertida por su modesto efecto BD y el riesgo de efectos adversos en dosis terapéuticas.
No se recomienda un uso sistemático (grado de recomendación B).
 
El tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsinaintra venosa está indicado en pacientes con enfisema y déficit
confirmado (grado de recomendación B).
 
Rehabilitación respiratoria
 
La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con EPOC,
incluso con un beneficio mayor que otros tratamientos comúnmente empleados (grado de recomendación A)24. Se trata
de una intervención integral y estructurada, basada en terapias dirigidas a mejorar la condición física/psicológica y a
promover comportamientos saludables, que incluye entrenamiento físico, nutrición, autocuidado y control de los
síntomas.
 
Se debe valorar la inclusión en un programa de rehabilitación a todos los pacientes con EPOC, ya sea en el momento del
diagnóstico, después de una exacerbación grave o cuando se observe un deterioro sintomático progresivo 1,2.
 
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio
 
La oxigenoterapia administrada a largo plazo (> 15 horas diarias) mejora la supervivencia y la calidad de vida en
pacientes con hipoxemia crónica grave (PaO 2 < 55 mmHg, o entre 55-60 mmHg si asocia hipertensión pulmonar, cor
pulmonale, insuficiencia cardíaca, trastornos de ritmo cardíaco, hematocrito > 55% o afectación de funciones
superiores) (grado de recomendación A)25. En pacientes con moderada desaturación de oxígeno en reposo o inducida
por ejercicio, mejora la disnea cuando se administra durante la actividad física, aunque no mejora su calidad de
vida (grado de recomendación B).
 
La ventilación mecánica no invasiva se podría considerar en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica y
descompensaciones graves, a pesar de un tratamiento adecuando con oxigenoterapia (grado de recomendación B).
 
La prescripción de las terapias respiratorias a domicilio requiere indicación y seguimiento de un especialista en
neumología.
 
Tratamientos quirúrgicos
 
Existen algunas opciones quirúrgicas como la bullectomía, técnicas de reducción de volumen o el trasplante pulmonar,
que pueden estar indicadas en pacientes seleccionados (grado de recomendación B). Requerirán la valoración de
especialistas en neumología y cirugía torácica.
 

Opciones de tratamiento de la EPOC en fase estable

La EPOC es un trastorno tan heterogéneo que obliga a individualizar su tratamiento. Tanto GesEPOC como GOLD
recomiendan hacerlo según el historial de exacerbaciones y la gravedad de los síntomas 1,2. GesEPOC añade la
afectación funcional (FEV1), considerando de forma especial a los pacientes con fenotipo mixto-ACO. Ambas guías
presentan diversos algoritmos que han sido criticados por su dificultad a la hora de su aplicación. Como alternativa, se ha
propuesto un sistema centrado en los rasgos tratables 26. Esta estrategia más simple permitiría una escalada de
tratamiento basada en síntomas y exacerbaciones, que también podría incluir la función respiratoria. La figura 5 muestra
una propuesta de algoritmo simplificado para el tratamiento de la EPOC estable.
 
En pacientes con síntomas persistentes se recomienda utilizar monoterapia con LAMA o LABA en pauta fija 1,2. En
pacientes exacerbadores, el tratamiento con LAMA es de elección frente a LABA, ya que tiene efectos tanto sobre la
disnea como sobre las exacerbaciones (grado de recomendación A)16. En pacientes con patologías que pudieran
empeorar con LAMA (por ejemplo, glaucoma de ángulo cerrado, hiperplasia prostática con residuo posmiccional o
antecedentes de retención urinaria), se prefiere el uso de LABA (grado de recomendación C). Si no mejoran los
síntomas, se recomienda reevaluar al paciente, su técnica inhalatoria y adherencia al tratamiento. Se puede considerar
cambiar el dispositivo o el fármaco, pero cualquier variación del tratamiento requerirá una revisión posterior.
 
En pacientes que con la monoterapia presenten síntomas persistentes o afectación funcional, se aconseja doble BD con
LAMA   LABA (grado de recomendación A)17. Si tras la adición del segundo BD no mejoran los síntomas, se recomienda
reevaluar al paciente y plantear otra estrategia terapéutica. Se podría considerar suspender uno de los BD.
 
En pacientes tratados con LAMA en monoterapia que presenten exacerbaciones se recomienda intensificar el tratamiento
combinando LAMA   LABA, ya que su efecto sobre la prevención de exacerbaciones es mayor que el que se obtiene con
LABA  CI (grado de recomendación A)17. La combinación de LABA 1 CI se considera de elección en pacientes
exacerbadores con valores de EOS ≥ 300 cél./µL (grado de recomendación B)20,21. Para los pacientes exacerbadores más
sintomáticos o con afectación funcional grave, se aconseja el tratamiento con triple terapia (LAMA   LABA   CI) 22.
 
En pacientes con fenotipo mixto-ACO se recomienda iniciar el tratamiento combinando LABA  CI (grado de
recomendación A)11. En caso de persistencia de síntomas o exacerbaciones, se puede considerar aumentar la dosis de
CI o añadir un LAMA en triple terapia (LAMA   LABA   CI).
 
En pacientes con tratamiento óptimo por vía inhalatoria en los que persistan las exacerbaciones, se puede considerar
añadir roflumilast, siempre que se presenten tres condiciones: FEV 1 < 50%, criterios de bronquitis crónica y ≥ 1
hospitalización durante el último año (grado de recomendación A).
 

Revalorización y retirada del tratamiento con corticoides

El tratamiento con CI a largo plazo está asociado a efectos adversos, entre los que destaca un mayor riesgo de
neumonía. Por ello, se debe reevaluar individual y periódicamente el balance beneficio-riesgo 1,2.
 
En la práctica, se recomienda retirar los CI en todos los pacientes en los que no esté indicado su uso o en situación
estable, sin ninguna exacerbación durante los últimos 2 años (grado de recomendación A)27. Se aconseja un
desescalado gradual y con un seguimiento clínico y funcional estrecho (grado de recomendación C). Para ello se puede
administrar el CI en un dispositivo separado o utilizar combinaciones LABA/CI de diferentes dosificaciones.
 
En pacientes con fenotipo mixto-ACO se recomienda reducir la dosis de CI a la mínima efectiva, pero no deben
retirarse (grado de recomendación A). Tampoco se recomienda suspenderlo en pacientes exacerbadores con recuento
de EOS ≥ 300 cél./µL28.
 

Tratamiento de la exacerbación

Las exacerbaciones o agudizaciones son habituales en la EPOC. Comúnmente, se definen como episodios de
empeoramiento agudo de los síntomas que van más allá de las variaciones diarias y que requieren un tratamiento
adicional con BD de acción corta, corticoides orales, en los de más gravedad, o tratamiento antibiótico, cuando está
indicado. Como AMF ya ha publicado una excelente revisión sobre el tema, que ha sido actualizada recientemente 29,30, en
este artículo no se insistirá para no caer en redundancia.
 

Educación sanitaria

La educación sanitaria es un componente esencial del tratamiento en la EPOC y debe ser responsabilidad de todos los
profesionales implicados en el proceso asistencial. Su objetivo es involucrar y entrenar al paciente y sus cuidadores para
mejorar el autocuidado y la calidad de vida, ampliando sus conocimientos y habilidades. Los contenidos son:
conocimiento de la enfermedad, consejo antitabaco, técnica de inhalación, adherencia al tratamiento, actividad física,
nutrición saludable, apoyo psicosocial e identificación de los signos de alarma (grado de recomendación C)2.
 

Seguimiento desde la Atención Primaria y criterios de derivación a Neumología

La función pulmonar suele empeorar con la evolución natural de la EPOC, incluso con la mejor atención disponible. Por
eso, el seguimiento de los pacientes es esencial. No existe consenso para aconsejar cada cuánto tiempo debe
programarse. En pacientes en fase estable, las guías recomiendan al menos un control anual que incluya valoración
funcional con espirometría (grado de recomendación C)1,2. Además, se debe revisar el tratamiento y modificarlo si
procede.
 
Los pacientes con EPOC pueden beneficiarse especialmente de la colaboración entre niveles asistenciales, así como de
la derivación desde AP a Neumología para una evaluación adicional 1,2. Los motivos incluyen la confirmación diagnóstica
en casos dudosos, el estudio en pacientes < 40 años (posible deficiencia de alfa-1-antitripsina), la presencia de enfisema
u otras comorbilidades respiratorias, el deterioro funcional acelerado, los problemas para realizar rehabilitación
respiratoria, la indicación de oxigenoterapia o ventilación mecánica no invasiva, y la evaluación de la indicación de cirugía
u otras terapias específicas.
 
Del mismo modo, los neumólogos pueden requerir el apoyo del médico de familia para el manejo integral y efectivo de
otras patologías que comúnmente acompañan la EPOC1,2. El control deficiente de las comorbilidades aumenta el riesgo
de exacerbaciones y hospitalización, empeora el pronóstico y aumenta la carga para el paciente, la familia y los propios
servicios de salud. Por el contrario, el valor de un manejo eficaz de las comorbilidades está bien documentado, tanto en
el control de síntomas relacionados con la EPOC (por ejemplo, tolerancia al ejercicio o sensación de discapacidad), como
de adherencia al tratamiento.
 

Resumen
La EPOC es un trastorno prevalente en AP caracterizado, desde el punto de vista clínico, por una obstrucción respiratoria
crónica con síntomas persistentes, que puede empeorar de forma aguda en episodios conocidos como exacerbaciones.
El principal factor de riesgo es el tabaco, así que dejar de fumar es fundamental. El tratamiento farmacológico se basa en
la administración de BD y corticoides (en casos concretos) por vía inhalatoria. Como el trastorno es heterogéneo, las
actualizaciones de las dos principales guías de manejo de la enfermedad, GesPOC (guía española de la EPOC) y GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), recomiendan individualizarlo según el grado de obstrucción, la
gravedad de los síntomas y el historial de exacerbaciones. Medidas no farmacológicas, como la vacunación antigripal y
antineumocócica, la rehabilitación pulmonar y la oxigenoterapia también han demostrado su utilidad. Frecuentemente
asocia comorbilidades respiratorias, cardiometabólicas o de la esfera afectiva, que incrementan su gravedad y que el
médico de familia deberá manejar para controlar la enfermedad.

Lecturas recomendadas
GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) -
Guía Española de la EPOC. Versión 2017. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):2-64.
Última versión de la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica para el manejo de la EPOC.
En ella se actualizan las pautas de tratamiento farmacológico basadas en una clasificación de riesgo del paciente (bajo o alto riesgo)
según su función pulmonar, grado de disnea e historial de agudizaciones, y se recomienda la determinación del fenotipo clínico en
base a ciertas características clínicas.
GOLD. The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: The Pocket Guide
(updated 2020). [Internet] Disponible: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-Pocket-Guide-2020-final-wms.pdf
Última edición de las recomendaciones del grupo de expertos internacional GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management,
and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease) para el manejo de la EPOC. En ella se recogen las pautas de tratamiento
farmacológico según la clasificación «ABCD» basada en la gravedad de los síntomas y el historial de agudizaciones de la
enfermedad.
Infecciones del tracto respiratorio inferior. Llor C, Moragas A, Bayona C. AMF. 2018;14(11): 622-9.
Artículo publicado por AMF en el que se revisa el manejo de las exacerbaciones de la EPOC, en función de la gravedad de los
síntomas y la sospecha etiológica.
 

Bibliografía
1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):2-64.
2. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martínez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management,
and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. [Internet.]
2017;195(5):557-82. Disponible a: http://goldcopd.org/gold-2017global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/
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AMF 2020;16(4):184-193 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521