Código:

SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PTE-SST-02

Versión:
02
Fecha de Aprobación: PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
Página: 1 de 1
25-02-2023
Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y de donde existe el riesgo de caída a distinto nivel y/o rodadura
lateral.
SITE SUPERVISOR DE CAMPO O COORDINADOR QUE SOLICITA FIRMA PROYECTO FECHA Y HORA
Fecha de inicio:
Nombre:
Fecha de término:
Empresa: Hora de inicio:
A ¿DÓNDE Y QUE TRABAJOS VA A REALIZAR? Hora de término:

EL TRABAJO QUE REALIZAREMOS HOY ES:

B NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL

N° APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO EXPERIENCIA FIRMA

1 Años: Meses:

2 Años: Meses:

3 Años: Meses:

4 Años: Meses:

5 Años: Meses:

C RIESGOS DE LA LABOR A REALIZAR

1 Caída de personas 4 Trabajos en paralelo 7 Sobre esfuerzo

Caída de equipos y
2 5 Rutas de escape inadecuadas 8 Otros, detallar:
herramientas
3 Desplome de estructura 6 Supervisión inadecuada 9
D ¿ HA TOMADO MEDIDAS PREVENTIVAS ? ¿CUÁLES SON?
N° MEDIDA PREVENTIVA CHECK N° MEDIDA PREVENTIVA CHECK N° MEDIDA PREVENTIVA CHECK
Señalización del área de
1 Puntos de anclaje adecuados 6 11 Capacitación específica
trabajo

2 Arneses y líneas de vida 7 Herramientas aseguradas 12 Otros (especificar):

3 Charla de 10 minutos 8 EPP supervisados

Personal apto física y

4 9 Orden y limpieza
emocionalmente
Condiciones ambientales
5 Delimitación del área de trabajo 10
adecuadas
E ¿ LAS MEDIDAS PREVENTIVAS EVITARÁN?
PARA EVITAR SI NO COMENTARIOS
CAÍDA DE PERSONAS

CAÍDA DE EQUIPOS

CAÍDA DE MATERIALES

F SUPERVISIÓN Y AUTORIZACIÓN
SI NO SI NO
¿ SUPERVISÓ MEDIDAS PREVENTIVAS ? ¿ AUTORIZA TRABAJO EN ALTURA ?

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: