Código: FSST-10

Versión: 1
PERMISO PARA TRABAJO EN CALIENTE Pág: 1 de 1

Fecha: 28/07/15

Tiempo de
Fecha de Hora de
realización del Hora de Inicio
expedición Finalización
trabajo

SOLDADURA PULIDORA TIPO DE INSTALACIÓN

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR EL TRABAJO:

Nombre de la A.R.L en que se
Nº Nombres y Apellidos Cedula encuentra afiliado Firma

EQUIPO MÍNIMO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y ELEMENTOS PARA LA EJECUCION DE TRABAJOS EN CALIENTE

ELEMENTO SI NO ELEMENTO SI NO ELEMENTO SI NO

CASCO DE SEGURIDAD CALZADO DE SEGURIDAD OTRAS INDIQUE:

GAFAS DE SEGURIDAD MANGAS

PROTECCIÓN AUDITIVA PROTECCION FACIAL

PROTECCIÓN RESPIRATORIA CHALECO REFLECTIVO

GUANTES DE SEGURIDAD INDIQUE TIPO SEÑALIZACIÓN

LISTA DE VERIFICACION
ITEM CONDICION A VERIFICAR SI NO NA OBSERVACION
CONDICIONES GENERALES
1 ¿Se encuentra capacitado y autorizado para realizar el trabajo en Caliente?

2 ¿Se encuetra en optimas condiciones de salud para realizar el trabajo en Caliente?

CONDICIONES DEL ÁREA DE TRABAJO
3 ¿El área está aislada y demarcada impidiendo e informando la prohibición de paso de personal no autorizado?

¿Se han dispuesto extintores adecuados en el sitio de trabajo o, así como también los equipos contra incendios del
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área están disponibles y sin bloqueos?

5 ¿Existe una adecuada ventilación que reduzca la concentración de vapores o gases?

6 ¿Las condiciones meteorológicas permiten el desarrollo seguro de la actividad?

¿El equipo y el área de trabajo están en perfectas condiciones libres de otras operaciones y/o sustancias peligrosas o
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material inflamable?

¿Se cuenta con Hoja de datos del químico a emplear y el personal conoce el contenido de la hoja de datos? (verificar
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hoja en físico)
¿Se ha verificado que los tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan contenido combustibles o líquidos
9 inflamables se encuentren vacíos, ventilados y desgacificados? Asi mismo, ¿se ha verificado la ausencia de gases o
vapores inflamables?
CONDICIONES DE LOS EQUIPOS Y ELEMENTOS PARA TRABAJO EN CALIENTE
10 ¿El equipo se encuentra bloqueado impidiendo de esta forma su libre rodamiento?

11 ¿Los equipos a utilizar cuentan con conexión a tierra y estos se encuentran correctamente conectados?
¿Se verificó las condiciones del equipo, revisando estado general, cableado, conectores, válvulas, accesorios, entre
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otros?

13 ¿Inspecciono los Elementos de Protección personal y se encuentran en adecuadas condiciones de seguridad?

SOLAMENTE SERA PERMITIDA LA APROBACION DEL PERMISO DE TRABAJO SI TODOS LOS ITEMS DEL CHECK-LIST ARRIBA ESTEN SATISFACTORIAMENTE EN EL CASO DE QUE ALGUN
ITEM ESTE EN DESACUERDO "NO" EL TRABAJO NO PODRA SER AUTORIZADO

Nombre y Firma del supervisor

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de horario
y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:

Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecuciòn siempre seguido de las precauciones y
definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.

INDENTIFICACION DE RIESGOS RESIDUALES ( queda después de que se hayan tomado todas las medidas preventivas:el riesgo residual después de las medidas preventivas)

SI NO NA OBSERVACION
14 Se indentificaron riesgos residuales, Cuáles?
15 Se tenian medidas de control?.
16 Qué medidas de control se pueden implementar?