LECCIÓN 3ª.

ANAMNESIS DEL APARATO RESPIRATORIO

1. DISNEA
● Definición: Sensación de dificultad respiratoria (de dys = difícil, y pneuma =
respiración)
● Con frecuencia descrita como sensación de ahogo
● Pero también con frecuencia como “fatiga”, en cuyo caso debe matizarse a
qué tipo de fatiga se refiere el enfermo, ya que la palabra fatiga puede utilizarla
también con el significado de cansancio (“astenia”)
● La disnea debe distinguirse de la “imposibilidad para llenar el pecho de aire”
● La disnea no tiene sólo causas respiratorias, sino también de otro tipo, como
circulatorias y hematológicas (anemia).
Aspectos temporales
Según la forma de comienzo se distinguen diversos tipos de disnea:
La clasificación habitual distingue una disnea “aguda”, de horas-días de
evolución, y una disnea crónica, de meses de evolución; entre ambas cabe
distinguir una forma subaguda.
Ejemplo de la forma aguda es el asma, y de la forma crónica la EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica). La insuficiencia cardiaca puede dar
lugar a ambas formas. Una variante de la disnea aguda de origen cardiaco es
la denominada “disnea paroxística nocturna”, término en que la palabra
“paroxistica” hace referencia a la brusquedad de su aparición, y la palabra
“nocturna” al hecho de que suele ocurrir al poco tiempo de acostarse el
enfermo; al tumbarse el paciente, el retorno venoso al corazón desde el
territorio cava inferior se ve facilitado, con lo que el ventrículo izquierdo tiene
que bombear una mayor cantidad de sangre; si su función está comprometida,
la sangre puede estancarse en los pulmones y dificultar la respiración.
Dentro de la disnea aguda cabe señalar algunos tipos de comienzo
fulminante, como los debidos a un neumotórax (entrada de aire en la cavidad
pleural) o a un embolismo pulmonar (enclavamiento en una rama de las
arterias pulmonares de un trombo procedente del territorio venoso que ha
accedido al ventrículo derecho.).
Momento del día (nocturna: asma, insuficiencia cardiaca)
 Edad: infancia (asma), edad adulta (cualquier origen)
Carácter
HabIamos de disnea inspiratoria y de disnea espiratoria cuando se
percibe o se hace más intensa en el correspondiente momento del ciclo
respiratorio. La primera es propia de la obstrucción de las vías aéreas altas
(estenosis laríngea) y la segunda de la obstrucción de las vías bajas (asma,
enfisema).
Las personas que han sufrido episodios de disnea producidos por
procesos diferentes, con frecuencia dicen que la sensación es diferente en
unos casos y otros. Sin embargo, es difícil definir en qué consisten estos
diferentes matices que varían con la causa de la disnea.
Intensidad. – Tradicionalmente se ha descrito la intensidad de la disnea
refiriendo el tipo de esfuerzo con que aparece, hablándose de disnea de
grandes, medianos y pequeños esfuerzos, o de disnea de reposo.
Posteriormente se han acreditado diversas clasificaciones numéricas, que
vienen a coincidir con lo señalado, aunque se han descrito de forma diferente
para la disnea de origen respiratorio (bronquitis crónica) y la de origen cardiaco
(insuficiencia cardiaca).
Clasificación modificada del Medical Research Council (MMRC) para la
disnea respiratoria:
Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa
Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir un cuesta poco pronunciada
Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la
misma edad
Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de caminar a
su paso y en terreno llano
Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como
vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio
Clasificación de la New York Heart Association (NYHA) para la disnea
cardiaca:
Clase funcional I: Actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la
actividad física.
Clase funcional II: El paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera
limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior
a la habitual, está notablemente limitado por la disnea.

Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y

es incapaz de realizar cualquier actividad física

Factores desencadenantes y paliativos

La disnea puede empeorar con:
El esfuerzo (como acabamos de ver)
Con la postura.- En este sentido, distinguimos:
La que aparece en decúbito supino (“ortopnea”). El paciente requiere
varias almohadas para dormir. Es típica de la insuficiencia cardiaca
(a veces aparece también en neumopatías, porque en cualquier caso
respirar en decúbito supone mayor esfuerzo en la movilización
diafragmática)
La que aparece en bipedestación (“platipnea”). Tiene que ver con
cambios en flujo cardiopulmonar con desarrollo de fenómeno shunt
(paso de sangre del lado derecho al izquierdo) es esa posición: el
ejemplo más claro es el foramen ovale (comunicación interauricular)
La que aparece en decúbito lateral (“trepopnea”). Se debe a un
mecanismo similar
La que aparece con cambios bruscos de posición que no siguen un
patrón predeterminado (por ejemplo, pacientes con tumoraciones en
la aurícula izquierda que en una cierta posición ocluye la válvula
mitral)
Con la exposición a alergenos
Con el estado emocional (la ansiedad puede acentuar la sensación de
dificultad respiratoria)
La disnea puede mejorar con:
La incorporación de la parte superior del cuerpo (en la ortopnea)
Los broncodilatadores (en los problemas respiratorios) o los diuréticos
(en el edema de pulmón)
 Fenómenos asociados
Manifestaciones de enfermedad respiratoria
Tos
Expectoración
Dolor torácico “pleurítico” (ver después)
Sibilancias (ruido espiratorio o inspiratorio por estenosis bronquial)
“Estridor” (ruido inspiratorio por estenosis alta)
Fiebre
Manifestaciones de enfermedad cardiaca
Signos de insuficiencia cardiaca (expectoración rosada, edemas…)
Dolor torácico isquémico (retroesternal)
Manifestaciones de anemia
Palidez

2. TOS
● Definición: Espiración brusca, ruidosa y explosiva, generalmente refleja, cuya
finalidad es mantener libres las vías aéreas (eliminación de moco). En general
tiene lugar en accesos
● Es producida por estimulación de los receptores de la tos o por irritación de la
vía aferente del arco reflejo correspondiente (los receptores asientan en las
vías aéreas superiores e inferiores, en la pleura, e incluso en el oído)
● La tos debe distinguirse del “carraspeo” (“para aclarar la garganta”)
Carácter
Según dé lugar o no a expectoración, se habla de “tos productiva o tos
húmeda” y “no productiva, seca o irritativa”.
Según el timbre y la tonalidad se distinguen varios tipos, cuya
aceptación por los distintos autores es variable. Con frecuencia, sin embargo,
no tiene unas características especiales. Entre las que se describen
tradicionalmente podemos señalar las siguientes:
♦ Tos perruna: o tos de tonalidad ronca, que sugiere laringitis
♦ Tos sibilante: tos con tonalidad de silbido que sugiere la presencia de
estenosis de las vías aéreas (ver “sibilancias” en la exploración física)
♦ Tos bitonal: mezcla de tonos bajos y altos por diferente vibración de las
dos cuerdas vocales, que sugiere parálisis de una de ellas.
 ♦ Tos “alta”: da la sensación de estar producida en la faringe, como si el
paciente quisiera aclararse la garganta.
Intensidad
Puede ser muy variable, oscilando entre una forma de tos incesante y
superficial, y otra “paroxística”.
La tos paroxística consiste en crisis repetidas de sacudidas de tos que se
suceden precipitadamente. Esta sucesión precipitada puede hacer que el
sujeto apenas pueda respirar entre golpe y golpe de tos (tos sofocante). El
arquetipo de tos paroxística es la tos “quintosa” (propia de la tosferina), una tos
sofocante de espiraciones violentas y explosivas en número de
aproximadamente cinco (de ahí el término de quintosa), seguidas de
inspiración intensa y ruidosa por espasmo de la glotis.
Aspectos temporales
Según la duración distinguimos una tos aguda y una crónica (menos y más
de un mes)
Según el momento del día en que se produce distinguimos:
Tos matutina (eliminación de secreciones nocturnas: bronquitis crónica
[tabaco], goteo nasal posterior)
Tos nocturna (asma, insuficiencia cardiaca, reflujo, goteo nasal posterior)
Factores desencadenantes
Postura El decúbito puede producir tos en la insuficiencia cardiaca (por
la acumulación de sangre en el territorio pulmonar antes comentada) y en el
reflujo gastroesofágico (por paso a la vía aérea de contenido digestivo)
En los abscesos pulmonares producen tos las posturas que
facilitan su drenaje, y por tanto la llegada de su contenido a la vía respiratoria.
Comida.- En la disfagia faríngea, parte del bolo alimenticio puede pasar a
la vía aérea en vez de a la digestiva.
Contacto con alergenos
Fenómenos asociados
Relacionados con el aparato respiratorio
Disfonía (proceso carcinomatoso que afecta un nervio recurrente y
por ello una de las cuerdas vocales)
Dolor torácico (neumonía…)
Relacionados con el aparato digestivo
 Tos emetizante: determina la aparición de vómitos (bien porque el
olor de la expectoración sea nauseabundo, bien porque el estímulo tusígeno
irradie del centro de la tos al del vómito)
Relacionados con el sistema nervioso
Tos sincopal: determina la aparición de síncope, seguramente en
relación con el aumento de presión intracraneal.
Relacionados con el aparato circulatorio
Alguno de los tratamientos utilizados en la HTA (IECAs) pueden
producir tos.

3. EXPECTORACION (ESPUTO)
● Definición: Contenido de las vías aéreas eliminado con la tos
● Indica producción de más cantidad de moco de la habitual o presencia de
otros elementos en la vía aérea.
Carácter
Aspecto
Mucoso (incoloro y trasparente). Una variante en que adopta una forma
globular, se denomina “esputo perlado” (ropio del asma)
Purulento (amarilloverdoso). Con frecuencia, cuando se deposita en una
superficie adopta una forma circular, denominándose “numular” (como
una moneda)
Hemoptoico (con sangre). Es probable la existencia de un cáncer (se
dice de él que es como “jalea de grosella”); también puede producirse en
el tromboembolismo pulmonar
Herrumbroso (color marrón, como la “herrumbre”). Propio de la neumonía
Seroso (formado por agua y proteínas, como la clara de huevo). Puede
darse en un tipo de cáncer de pulmón (carcinoma broncoalveolar), y
en la extravasación de plasma en el edema pulmonar (en este caso
suele tener un color asalmonado por extravasarse también hematíes, y
ser espumoso, por estar mezclado con aire, al proceder de los alvéolos)
Negro (en la antracosis, por inhalación de polvo de carbón)
Olor: puede ser maloliente, e incluso fétido, en los abscesos.
 Aspectos cuantitativos.- La cantidad expectorada puede ser muy variable: de
escasa a abundante. En este segundo caso se habla de “broncorrea”, en
general debida a bronquiectasias.

4. HEMOPTISIS
● Definición: Expectoración de sangre procedente de las vías respiratorias
inferiores
Carácter Aspecto rojo brillante y espumoso
Se sigue de la “cola de la hemoptisis”
Fenómenos asociados Se elimina tosiendo
Intensidad: Muy variable (“masiva” > 600 ml/24h)

[Hematemesis: oscura, vomitando, “cola de la hematemesis”]

5. VÓMICA
● Definición: eliminación masiva con la tos de una colección líquida
● Sale a bocanadas, fluyendo también por la nariz, y puede dificultar la
respiración si ocupa la vía respiratoria (por lo que se dice que puede ser
“sofocante”)
Aspecto
Colecciones purulenas (puede originarse en un absceso supra o
infradiafragmático; también en un empiema –colección de pus en la
cavidad pleural-)
Como “agua de roca” con “pellejos de uva”, típico del quiste hidatídico

6. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN RESPIRATORIO

● El dolor torácico de origen respiratorio suele clasificarse en “pleurítico” y no
pleurítco
● Dolor “pleurítico”.-
Sus características son las siguientes:
Localización: es un dolor lateralizado y de localización precisa.
Factores desencadenantes o agravantes: Aumenta con la inspiración
profunda y con la tos (por lo que dificulta la respiración)
Carácter: Es agudo, y con frecuencia descrito como “punzante”
 Factor acompañante: El paciente suele adoptar una actitud antiálgica,
caracterizada por disponerse inclinado hacia el lado doloroso
respirar superficialmente
Su causa suele ser respiratoria (ej., irritación pleural) pero puede ser
extrarrespiratoria (osteomuscular). Cuando se afecta la pleura diafragmática, el
dolor se localiza en el hombro, y puede ser más sordo.
● Dolor no pleurítico
Suele tener las siguientes características:
Localización: típicamente, su localización no es lateral, sino central
Factores desencadenantes: no guarda relación con la respiración
Carácter: varía con la causa, tendiendo a ser opresivo
Puede originarse en el mediastino y ocasionalmente en las vías
respiratorias (traqueobronquitis aguda).

7. HIPO
● Definición: Contracción espasmódica e involuntaria del diafragma con la
glotis cerrada.
● No suele tener origen respiratorio (sino digestivo, nervioso, metabólico…)
Aspectos temporales:
De poca duración, autolimitado (lo más frecuente; en general no tiene
trascendencia)
De mayor duración; puede tener peor significado
(si dura más de 48 h, se califica de persistente; si más de un mes, de
intratable)

8. ALTERACIONES DE LA VOZ (DISFONíA)

● Se denomina disfonía cualquier cambio en el tono o la calidad de la voz.
● En general se debe a infecciones del tramo respiratorio superior o a
compresiones nerviosas
Carácter
Voz ronca o ronquera. Por inflamación de las cuerdas vocales.
Voz nasal (por bloqueo de la resonancia nasal de las vibraciones vocales;
aparece en lesiones del velo del paladar y en la rinitis)
Voz bitonal (parálisis del recurrente)
 Afonía

9. RONQUIDO
● Definición: Respiración ruidosa durante el sueño por vibración de las
partes blandas de la orofaringe.
Fenómenos acompañantes
Posible apnea nocturna e interrupción del sueño
Somnolencia diurna (“síndrome de apnea obstructiva del sueño”)

10. OBSTRUCCIÓN NASAL

● Concepto: estrechamiento de la cavidad nasal que dificulta el paso del aire
por las mismas. Su causa más frecuente es la rinitis.
Característica: Sensación de dificultar para respirar por la nariz

11. RINORREA
● Concepto.- Secreción nasal abundante. Suele deberse a rinitis.
Carácter: según el rigen, puede ser clara (más típica de la rinitis alérgica), o
mucopurulenta (rinitis infecciosa).

12. ESTORNUDO
● Concepto: expulsión involuntaria, súbita e irreprimible, de aire y secreciones
respiratorias a través de la nariz y la boca, tras una inspiración profunda. Es
provocado por un estímulo en la mucosa nasal, aunque puede tener otros
orígenes (luz intensa). En general no tiene significado patológico.
Frecuencia: Los estornudos repetidos, en salvas, con frecuencia tienen una
base alérgica.
Aspectos temporales: Los estornudos matutinos también suelen tener una
base alérgica.