ANEXO V

(Sello y Firma)

ANEXO A - DATOS DE CONDMINOS: Municipalidad de:

PERSONAS NATURALES N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

2. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

3. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:

 Anexo A (Pg. 2 de 2)
4. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

5. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramo que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas que conforman este formulario).

Firma del Administrado Firma del Administrado

Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:

N DNI / CE: N DNI / CE: