No.

de referencia
Dependencia / Institución:

Entidad federativa:

Ciudad, municipio, delegación,

localidad:

Constancia de entrega de Día Mes Año

víctimas/ofendido (as) Fecha:
dd mm aaaa

Hora: hh:mm
Fundamento Jurídico: Artículo 20 apartado C de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículos 108, 109
y 132, fracción XII del Código Nacional de Procedimientos Penales
Ofendido(a) [ ] Víctima [ ]

Datos de la víctima/ofendido (a)

Nombre: Apellido paterno apellido materno nombre(s) Edad:
Sexo: Estado civil:
Femenino [ ] Casado [ ]
Fecha de nacimiento: dd/mm/aaaa
Masculino [ ] Soltero [ ]

Lugar de nacimiento: Nacionalidad:

Profesión u ocupación: Idioma:
Escolaridad: Originario de:
Domicilio: Calle / número / colonia / municipio / delegación / localidad/ CP / entidad federativa
Teléfono: Particular (clave lada) número
Documento de
INE / licencia de conducir / pasaporte / otros
identificación:
Señas particulares:
Tatuajes, lunares, lesiones, barba, bigote, cicatrices

Se canaliza a:
Ministerio Público de la Federación [ ] Ministerio Público del Fuero Común [ ]
Desarrollo Integral de la Familia [ ] Familiares [ ] Estación migratoria [ ]
Centro psiquiátrico [ ] Asistencia médica y psicológica [ ] Residencias de la tercera edad [ ]
Hospital [ ] ¿Cuál? Otro [ ] Especifique ______________________________
Lugar, fecha y hora: Calle / número / colonia / municipio / delegación / localidad/ CP / entidad federativa
dd/mm/aaaa hh:mm
Nombre y puesto de quien recibe: Apellido paterno apellido materno nombre(s)
puesto
Parentesco:
Domicilio: Calle / número / colonia / municipio / delegación / localidad/ CP / entidad federativa
Institución:

Nombre completo, grado y firma del policía* /Servidor

Público Nombre completo y firma de quien recibe
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
grado

Constancia de entrega de víctima (s)/ofendido (s) Página ____ de _____