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  • Ficha de Derivación PAIG

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    vasquezg.angelica413
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    El documento es una ficha de derivación para el Programa de Acompañamiento Psicosocial a la Identidad de Género. Contiene información sobre la institución que deriva al paciente, la institución a la que se deriva, los datos personales del paciente derivado e incluye un breve resumen del motivo de la derivación y la fecha de solicitud.

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    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Ficha de Derivación PAIG

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    El documento es una ficha de derivación para el Programa de Acompañamiento Psicosocial a la Identidad de Género. Contiene información sobre la institución que deriva al paciente, la institución a la que se deriva, los datos personales del paciente derivado e incluye un breve resumen del motivo de la derivación y la fecha de solicitud.

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    Ficha de Derivación

    Programa de Acompañamiento Psicosocial a la Identidad de Género

    1. Institución que deriva

    Nombre de institución
    (desde donde deriva)

    Nombre profesional o representante de


    institución (quién deriva)

    Dirección
    (de la institución)

    Teléfono
    (de institución o de quien deriva)

    Correo electrónico
    (para contacto regular)

    2. Institución hacia donde se deriva

    Nombre del establecimiento de salud


    (hacia donde se deriva)

    Nombre profesional
    (en caso de conocerle)

    3. Persona derivada

    Nombre Social

    RUN

    Fecha de nacimiento

    Edad

    Domicilio

    Nombre de contacto (si hubiere)

    Teléfono de contacto

    4. Motivo de derivación

    Breve descripción de la situación, señalando aquellos elementos que pueden advertir


    sobre un riesgo para el NNA en los ámbitos personales, familiares o comunidad educativa

    Fecha de solicitud

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