ANEXO 2

FICHA DE AUTORIZACION
I. Datos Generales del estudiante Código AMIE de la Institución Educativa
Nombre del estudiante:
( apellido paterno, materno y
nombres)
Fecha de nacimiento: Año lectivo: (ej
(día/mes/año) 2023-2024)
Dirección del domicilio: Teléfonos:
Nombre del respresentante, o
familiar responsable: Parentesco:
Teléfono fijo: Tel. celular:

¿El estudiante posee seguro Nombre del seguro:

médico? (Puede ser IESS,
(Marque con una x) SI NO ISSFA, ISSPOL u
otro)

Establecimiento de salud al que Escriba el nombre del establecimientoal que acude.

normalmente acude

¿El estudiante sabe nadar ? Grupo sanguíneo y

SI NO factor RH (ej O+)

En caso de urgencia llamar a (orden de importancia), indique obligatoriamente al menos un número fijo de contacto:

1. Nombre del representante, Teléfono fijo:

o familiar responsable Parentesco: Teléfono cel.

2. Nombre del representante, o Teléfono fijo:

familiar responsable Parentesco: Teléfono cel.
II. Información importante
Si usted considera que existe CONDICION SI NO Cuál/cuáles
alguna condición médica
importante en el estudiante.
Mencionar por favor explíquelo ¿Ha sido diagnosticado con
a continuaciòn. alguna enfermedad/es que
Ud. Considere importante?
¿Ha sido sometido a cirugías
previas?
¿Tiene alergias?
¿Qué medicamento usa?
Si el estudiante requiere algún tratamiento específico durante el horario escolar, el representante deberá enviar el
medicamento con la indicación médica correspondiente por agenda a traves del docente/tutor
III. Autorización:
Yo…………………………………….............................................................., con número de cédula……………………………………, autorizo que
mi representado…………………………….......................con número de cédula…………………......................…reciba atención médica
escolar, y en caso de una urgencia sea trasladado al establecimiento de salud respectivo en el Distrito o fuera de él, si es
necesario. Declaro que la información consignada en esta fecha corresponde a la realidad y se comprometen a comunicar por
escrito a la Unidad Educativa..............................................................................cualquier modificación de ésta.
Fecha: .....de.................de 202...

Firma del padre de familia o

representante legal (o huella
digital)

Nombre y apellidos
Observaciones: En caso de que por razones culturales/religiosas Ud. No autorice que su representado reciba algún
tratamiento o terapia médica específica, por favor indique cuál ( por ejemplo: transfunsiòn de sangre).
Observaciones: En caso de que por razones culturales/religiosas Ud. No autorice que su representado reciba algún
tratamiento o terapia médica específica, por favor indique cuál ( por ejemplo: transfunsiòn de sangre).