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  • Ejemplo Derviación Nna

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    Paulina A
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    La ficha de derivación de caso contiene información sobre la persona que deriva el caso, los datos del niño, niña o adolescente derivado e información sobre su adulto responsable. También incluye el motivo de la derivación y antecedentes educativos, de salud, familiares y otros del caso derivado. El documento debe ser firmado por el profesional que realiza la derivación.

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    FICHA DE DERIVACION DE CASO

    I.-Identificación de quien deriva

    Institución
    Nombre
    Profesión o cargo
    Email
    Teléfono de contacto
    Fecha de derivación
    Familia tiene conocimiento de la Si____ No_____
    derivación

    II.- Identificación del NNA:

    Nombre Completo
    Edad
    Fecha de nacimiento
    RUT
    Curso
    Establecimiento
    Domicilio
    Nacionalidad

    III.-Identificación del Adulto Responsable:

    Nombre Completo
    Edad
    Parentesco
    Fecha de nacimiento
    RUT
    Ocupación
    Domicilio
    Nacionalidad
    Teléfono

    IV.- Motivo o causal de la Derivación:

    IV.- Antecedentes de la Derivación

    Antecedentes educativos y de salud

    Antecedentes familiares (composición y dinámica)


    Otros antecedentes

    __________________________________________

    Nombre, RUT y Firma de profesional

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