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  • Anexo Ficha Derivacion Vulneracion Derechos

    Cargado por

    Janice Silvana
    25 vistas3 páginas
    Este documento es una ficha de derivación para un niño que contiene información sobre el niño y su tutor legal, los motivos de la derivación como antecedentes relevantes y resultados de exámenes, a qué institución se deriva al niño y si se adjuntan otros documentos, y los datos del profesional y la institución que realizan la derivación.

    Descripción original:

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    de 3

    N°

    FICHA DE DERIVACIÓN
    1.-Identificación del párvulo a derivar:

    Fecha de la derivación

    Nombre

    R.U.N.

    Edad

    Fecha nacimiento

    Pueblo Originario

    Escolaridad

    Establecimiento educacional

    Domicilio actual

    Teléfono(s) contacto

    Nombre adulto responsable

    R.U.N.

    Edad

    Pueblo Originario

    Domicilio actual

    Teléfono(s) contacto
    2.- Motivo derivación (menciona antecedentes relevantes, instrumento de pesquisa,
    resultados y observaciones).

    Se deriva para atención


    en:

    Se envía a consulta para:

    Sospecha problema de salud; especificar:

    Confirmación diagnóstica

    Realizar tratamiento

    Seguimiento

    Beneficios Sociales

    Protección de derechos de infancia

    Otro; especificar:
    3.- Se adjunta documento:

    Si; especificar:

    No

    4.- Institución que deriva:

    Nombre del responsable

    Teléfono Institucional

    Correo electrónico

    Nombre del profesional que


    realiza la derivación

    R.U.N

    Firma Profesional Firma Adulto Responsable

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