EL RIÑÓN EN LAS

ENFERMEDADES
SISTÉMICAS:
VASCULITIS Y
RIÑÓN
Pilar Fraile Gómez

Profesor Asociado CC. Salud

Facultad de Medicina
Universidad de Salamanca
 INTRODUCCIÓN

ØLas vasculitis son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por la

presencia de un infiltrado inflamatorio leucocitario en la pared de los vasos con
daño en las estructuras murales.
ØCada entidad puede afectar a vasos de diferente tamaño, tipo y localización.
ØÚnicamente las vasculitis con afectación de pequeño vaso producen afectación
renal glomerular que histológicamente se manifiesta bajo la forma de
glomerulonefritis pauci-inmune necrotizante focal con proliferación extracapilar.
ØPrincipalmente la esclerosis glomerular y fibrosis intersticial definen el
pronóstico renal.
ØClínica determinada por los órganos afectados y extensión de la enfermedad
(amplio espectro).
VASCULITIS PEQUEÑO VASO (I)

ANCA

SIN
GRANULOMAS
GRANULOMAS

ASMA Y
SIN ASMA NI
EOSINOFILIA POLIANGEITIS
EOSINOFILIA,
“CHURG- MICROSCÓPICA
“WEGENER”
STRAUSS”
VASCULITIS PEQUEÑO VASO (II)

NO ANCA

IFD: NO IG A IFD: IG A
DOMINANTE DOMINANTE

NO
CRIOGLOBULINEMIA “PÚRPURA
CRIOGLOBULINAS
EN SUERO, SCÖLEIN-
EN SUERO,
“CRIOGLOBULINEMIA” HENOCH”
OTRAS
 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs

ØENTIDADES
1. Poliangeitis con granulomatosis
2. Poliangeitis microscópica
3. Síndrome Churg Strauss
4. Vasculitis limitada al riñón
ØComparten características clínicas, histológicas y de laboratorio:
ØAfectan a pequeños vasos
ØA nivel glomerular producen lesiones histológicas similares:
glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria sin evidencia de
depósitos Ig (pauci-inmunes), semilunas, necrosis fibrinoide
ØPositividad para ANCAs con prevalencia de serotipos diferentes
PATOGENIA (I)
PATOGENIA (II)
 PATOGENIA (III)

Savage CO. Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis. Clin Experimen Inmunol 2011;164 1:23-6
 CARACTERÍSTICAS GENERALES
Ø Hallazgos típicos de glomerulonefritisrápidamente progresiva:
ü Deterioro de función renal progresivo en días-semanas
ü Proteinuria, generalmente, en rango no nefrótico
ü Microhematuria
ü Ocasionalmente, brote de hematuria macroscópica
ü Hipertensión arterial
Ø Vasculitis PR3 suelen tener un debut más agudo, mientras que MPO es más indolente
y con más datos de cronicidad en la biopsia
Ø Evaluación de remisión renal:
ü Estabilización o mejoría de función renal
ü Desaparición de microhematuria
ü Proteinuria puede tardar en mejorar/desaparecer: NO marcador de actividad.
 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (I):
CLÍNICA
Ø MANIFESTACIONES GENERALES: fiebre, malestar general, anorexia, pérdida de
peso, mialgias, artralgias.
Ø SÍNTOMAS RESPIRATORIOS:
o Vía respiratoria superior GPA >>> MPA (90% vs 35%): rinorrea persistente
(purulenta /sanguinolenta), costras nasales, sinusitis, otalgia, otitis media,
otorrea, úlceras orales y/o nasales, policondritis, pérdida auditiva conductiva y/o
neurosensorial, discapacidad auditiva permanente grave
o Vía respiratoria inferior GPA >>> MPA (62% vs 42%): :
o Sintomas: ronquera, tos, disnea, estridor, sibilancias hemoptisis, dolor
pleurítico
o Estenosis traqueal o subglótica
o Consolidación pulmonar y/o derrame pleural.
o Enfermedad pulmonar intersticial MPA >>> GPA : fibrosis pulmonar e HAP1.
o Hemorragia alveolar
 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (II):
CLÍNICA
ØLESIONES CUTÁNEAS GPA >>> MPA (25% vs 17%): : Nódulos cutáneos,
púrpura, lívedo reticulares
ØOCULAR GPA >>> MPA (24% vs 4%)
• NEUROLÓGICAS MPA >>> GPA (70% vs 15%). Predomina SNP vs SNC.
Mononeuritis múltiple, neuropatía sensitivas, alteración pares craneales,
vasculitis SNC, lesiones masivas SNC, afectación meníngea, oftalmoplejía
externa, hipoacusia neurosensorial
ØCARDIACA: pericarditis, miocarditis, anomalías del sistema de conducción
• GASTROINTESTINAL: dolor abdominal, vómitos, sangrado digestivo
ØAFECTACIÓN RENAL PAM >>> GPA (>90% vs 70%): :
o HEMATURIA ASINTOMÁTICA
o SÍNDROME NEFRÍTICO: insuficiencia renal rápidamente progresiva
oligoanúrica, HTA, edemas, microhematuria y proteinuria subnefrótica
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (III):
CLÍNICA
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (IV):
CLÍNICA
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (V):
CLÍNICA
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (VI):
CLÍNICA
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (VII):
CLÍNICA
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (VIII):
CLÍNICA
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (IX):
CLÍNICA
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (X):
CLÍNICA
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (XI):
CLÍNICA
 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (I):
DIAGNÓSTICO
ØHistoria: Edad, sexo, drogas, infección u otra condición asociada, síntomas
generales y de aparatos
ØExploración Física: Extensión y distribución de órganos afectados
ØLaboratorio: hemograma, Cr, función hepática, VSG, PCR, serología de hepatitis
B, C y VIH, Mantoux, Crioglobulinas, Sedimento de orina, cultivos
ØInmunológicos no específicos de vasculitis: ANA, AMBG, complemento (C3 y
C4)
ØEspecíficos: ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos)
ØRx y TC de Tórax. En TC: nódulos cavitados, infiltrados alveolares, inflamación
vías respiratorias grandes, lesiones estenóticas, lesiones base pleural
ØArteriografía: Vasculitis de grandes/medianos vasos: irregularidades,
obstrucción, aneurismas
ØTest adicionales: punción lumbar, EMG (mononeuritis múltiple), TAC senos,
órbitas, mastoides, región subglótica
ØBiopsia: Esencial para el diagnóstico. Del tejido del órgano con mayor afectación.
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs (II):
DIAGNÓSTICO
C-ANCA (citoplasmático)

ELISA
Anti-Proteinasa 3

Anti-MPO

P-ANCA (perinuclear)

MPO: mieloperoxidasa
 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs:
HISTOLOGÍA
Glomérulos
- Necrosis fibrinoide focal y segmentaria
- Proliferación extracapilar (semilunas)
- Infiltrado celular. Granulomas
Vasos
• Vasculitis necrotizante de pequeño vaso: arteritis, arteriolitis y venulitis.
• Capilaritis peritubular, en algunos casos muy prominente y única lesión visible.
• Granulomas necrotizantes.
• En estadios avanzados o cicatriciales: fibrosis de la pared vascular, pseudoaneurismas.
Túbulo-intersticio
• Infiltrados inflamatorios agudos, con actividad tubular
• Signos de necrosis tubular aguda.
• Presencia de abundantes cilindros hemáticos, que pueden condicionar tubulopatía obstructiva
asociada y contribuir a fracaso renal.
• La presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular contribuir a peor pronóstico
VASCULITIS ASOCIADAS A
ANCAs: HISTOLOGÍA
GLOMÉRULOS

• MO: glomerulonefrítis proliferativa extracapilar

(“crescéntica”) con necrosis
• IFD (IHQ) negativa o mínima para Igs o C
(pauciinmune)
• ME: Ausencia de depósitos electrón densos
• Edema subendotelial, microtombosis,
neutrófilos degranulados
PROLIFERACIÓN EXTRACAPILAR DE TIPO
CELULAR
 SEMILUNA FIBRO-EPITELIAL
SEMILUNA EPITELIAL SEMILUNA FIBROSA

HISTOLOGÍA VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs: MO GLOMÉRULOS

GRANULOMA NECROTIZANTE GRANULOMA NECROTIZANTE VASCULITIS MICROSCÓPICA

HISTOLOGÍA VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs: MO

 C3 IgG

Fibrinógeno

HISTOLOGÍA VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs: IF

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (I)
POLIANGEITIS MICROSCÓPICA (MPO- GRANULOMATOSIS DE WEGENER (PR3-
ANCA) ANCA)
Demografía 60-80 años 50-70 años
Geografía Sur Europa, Asia Norte Europa, Norte América
Alelos de riesgo HLA-DQ HLA-DP, PRTN3, SERPINA1
Patologia Vasculitis necrotizante, no granulomas Vasculitis necrotizante, inflamación
granulomatosa
Renal Más común, más daño crónico en la biopsia, Presentación más aguda
puede tener un curso más indolente, con
más frcuencia limitada al riñón
Afectación Menos común, puede ser fibrosis pulmonar Más común; nódulos, cavitados y
respiratoria crónica, reticulación periférica, panel de enfermedad de las vías aéreas central
abejas y neumonía intersticial
Afectación vías altas Rara Más común, lesiones destructivas
(perforación nasal, nariz en silla de montar)
Pronóstico Peor supervivencia a largo plazo, más Con frecuencia formas resistentes
formas crónicas
Riesgo recaidas Bajo Alto
Tratamiento Similar respuesta a Rituximab y Puede responder mejor a Rituximab que a
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (II)
POLIANGEITIS WEGENER CHURG-STRAUSS
MICROSCÓPICA
ANCA + (%) 75% 80-90% 50%

TIPO ANCAs p-ANCA/MPO C-ANCA/proteinasa 3 p-ANCA/MPO

Tracto Usualmente ausente o Perforación tabique nasal Pólipos nasales
respiratorio ligera Deformidad silla montar Rinitis alérgica
superior Estenosis subglótica
Pulmón Hemorragia alveolar Nódulos, infiltrados o Infiltrados /asma
lesiones cavitadas
Riñón Glomerulonefritis Glomerulonefritis Glomerulonefritis necrotizante
necrotizante focal necrotizante focal con focal.
ocasionales granulomas

Signos No granulomas Enfermedad tracto Asma, alergia, eosinofilia,

distintivos Inflamación respiratorio superior infiltrados granulomatosos
destructiva Manifestaciones cardiacas (IC,
Inflamación pericarditis, alt ritmo cardíaco)
granulomatosa más graves, 50% muertes
 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs:
PRONÓSTICO
ØElevada morbimortalidad:
Ø30% ERTC , 20-30% mortalidad a 5 años
ØFactores pronósticos de ERCT:
ØGlomeruloesclerosis,
ØFibrosis intersticial/ Atrofia tubular.
ØNecesidad de diálisis al diagnóstico.
ØFactores de riesgo de mortalidad:
ØEdad avanzada.
ØDiálisis al diagnóstico.
ØFactores recidiva: La recidiva suele presentarse de la misma forma que el debut
ØPROTECTOR: afectación renal.
ØRIESGO: PR3, afectación cardiovascular/ORL.
 TRATAMIENTO VASCULITIS ASOCIADAS A
ANCAs: Objetivos

TRATAMIENTO DE
INDUCCIÓN
• Alcanzar la remisión clínica
• Mejoría función renal
• Escasos efectos 2º
• Duración 3-6 meses
TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO
• Consolidar la remisión
• Evitar las recaídas
• Escasos efectos 2º
• Duración 18-24 meses
TRATAMIENTO VASCULITIS ASOCIADAS A
ANCAs (I)
ØTRATAMIENTO INDUCCIÓN
ØCorticoesteroides
ØCiclofosfamida (oral e iv)
ØRituximab
ØPlasmaféresis
ØTRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
ØRituximab (2C)
ØAzatioprina
ØMetotrexate
ØMicofenolato mofetil
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs:
TRATAMIENTO INDUCCIÓN
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs:
TRATAMIENTO INDUCCIÓN
 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAs:
TRATAMIENTO MANTENIMIENTO
• Rituximab ha desbancado a azatioprina para mantener remisión, con similares
efectos adversos.
• Aunque el mantenimiento prolongado (4 años) con AZA es superior a 2 años, no
está claramente definida la duración del tratamiento de mantenimiento con RTX
• Belimumab asociado a rituximab podría aumentar la supervivencia libre de
recaídas
• La duración del tratamiento esteroideo no está establecida
• En cuanto al tratamiento de las recaídas, rituximab sigue siendo el fármaco de
elección, consiguiendo mayor tasa de remisión.
 PUNTOS CLAVE
Ø PAM / MPO-ANCA afecta con más frecuencia al riñón
Ø La forma de afectación renal:
Ø GNRP o Deterioro rápidamente progresivo de función renal
Ø Proteinuria, aunque generalmente no nefrótica
Ø Microhematuria
Ø Puede HTA
Ø Ojo!! Anemia!! Siempre presente en las formas limitadas al riñón
• ** Fracaso renal agudo y anemia en paciente añoso: vasculitis hasta que se
demuestre que es un mieloma! Muy importante la hematuria!
Ø Elevada morbimortalidad: 30% ERTC / 20-30% mortalidad a 5 años
Ø Factores pronósticos de ERCT: glomeruloesclerosis, FIAT y diálisis al diagnóstico
Ø Factores de riesgo de mortalidad: edad avanzada y diálisis al diagnóstico
Ø Factores recidiva: PROTECTOR, afectación renal. RIESGO: PR3, afectación CV/ORL