I INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica 1

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

Nombre
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

Número de Seguridad Social

CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA.
ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1- Edad
1998. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.

Lugar y fecha
Servicio Cama No.

Yo
Nombre (s) del paciente
Expreso mi libre voluntad para autorizar se me administre el procedimiento anestésico requerido para la
realización del procedimiento médico o intervención quirúrgica señalada en este documento después de haberme
proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma
amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos,
complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios inherentes a la administración de medicamentos y
técnicas anestésicas.
El médico me informó el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes de que se me
administre cualquier medicamento o procedimiento anestésico. Con el propósito de que mi atención sea
adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones
médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto
médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( ) Urgente ( )

procedimiento anestésico proyectado:

Procedimiento médico, tratamiento o intervención quirúrgica proyectada:

Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento anestésico y a las condiciones actuales del paciente:

Beneficios:

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona Nombre completo y firma del testigo
legalmente responsable

Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo.