PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO

CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO

Cancún, Quintana Roo; a_____ de_______________ de 201____siendo las _______:_______ Hrs.

Nombre del Paciente: _____de años de edad

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Con dirección en:___________________________________________________________________________

Calle No. Colonia. CP Municipio Edo Tel:

Por mi propia voluntad y en pleno uso de mis facultades o en representación legal o tutor
declaro:
Que el Dr. (a.) ___________________________________, me ha explicado INFORMADO la
necesidad de realizar los siguientes procedimientos de alto riesgo y señalados dentro del recuadro:

Colocación de catéter venoso central

Punción lumbar
Venodisección
Colocación de Sonda de Pleurostomía

BENEFICIOS, ALTERNATIVAS, O RIESGOS ESPECIFICOS DE ACUERDO AL ESTADO DE SALUD

ACTUAL DEL PACIENTE

RIESGOS:
La realización de estos procedimientos permitirá el tener mejor abordaje de la vía aérea, mejorar el paso de
medicamentos por una vía adecuada que además permita la medición de presiones, así mismo poder obtener
muestras para laboratorio y con ello coadyuvar al plan terapéutico o de estudios que se está planteando
para el paciente

BENEFICIOS:
Los procedimientos arriba señalados son la mayoría de la veces urgentes y/o prioritarios para coadyuvar al
restablecimiento de la función o bien para mejorar las condiciones del pacientes, sin embargo todas ellas
implican un riesgo de lesionar el órgano o sistema que se está considerando o bien de hemorragia durante el
procedimiento, desarrollar proceso infeccioso en los siguientes días o bien daño permanente del órgano o
sistema que se está trabajando. De igual manera durante la realización de los procedimientos puede
presentarse una complicación no advertida y con ello aumentar el riesgo de mortalidad

He tenido tiempo suficiente para formular todas las preguntas y éstas fueron respondidas con amplitud y
detalle, en lenguaje claro y sencillo hasta mi entera satisfacción

A su vez soy consciente y se me ha informado que existen riesgos, beneficios, alternativas específicas
asociadas a mi estado de salud actual los cuales se detallan a continuación:

Comprendo, acepto y autorizo totalmente los cuidados que fueron implementados para disminuir el
riesgo de lesionarme yo o alguno de los presentes en mi atención

Av. Sunyaxchen No. 59 S.M 25 MZ 06 L-59 CP Cancún Quintana Roo, CP 77509 Tel: (998) 887 6206 / 887 2407
Declaro que autorizo el presente documento:

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, FAMILIAR

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
O REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO

TESTIGO (1) (2)

Av. Sunyaxchen No. 59 S.M 25 MZ 06 L-59 CP Cancún Quintana Roo, CP 77509 Tel: (998) 887 6206 / 887 2407