FORMATO HISTORIA CLINICA

NOMBRE:

EDAD:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

IDENTIFICACION:

NATURAL:

DIRECCION:

TELEFONO:

NOMBRE MADRE:.

EDAD:

OCUPACION: AMA DE CASA

ESCOLARIDAD:

NOMBRE DEL PADRE:

MOTIVO DE CONSULTA: "

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:

ANTECEDENTES:

-PRENATALES: PRODUCTO DEL PRIMER EMBARAZO DE MADRE DE 15 AÑOS , G1C1A0V1, CONTROL PRENATAL: NO SE
HIZO CONTROLES PRENATALES, PERFIL INFECCIOSO: NEGATIVO, VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO: SI,
HOSPITALIZACIONES DURANTE EL EMBARAZO: DURANTE EL TERCER TRIMESTRE POR RPM DURANTE 4 DIAS.

-NATALES: NACE A LAS 38 SEMANA DE GESTACION, POR CESAREA POR INDUCCION FALLIDA , PESO AL NACER: 3000TALLA
AL NACER: 51 CM

-POSTNATAL: NIEGA

-INMUNIZACIONES: ESQUEMA DE VACUNACION AL DIA. MUESTRA CARNET.

-ALIMENTARIOS: : LACTANCIA MATERNA + NESTOGENO ,PRAPACION: 2 DEAGUA Y 2 CUCHARITAS DE LECHE .DOS VECES
AL DIA .

-PSICOSOCIALES: VIVE EN CASA DE FAMILIA ,TECHO DE ETERNIT,PISO DE BALDOSA .CUARTOS: #4, BAÑO : #1

SERVICIOS PUBLICOS BASICOS: SI (ELECTRICIDAD, AGUA, ALCANTARILLADO,GAS)

COHABITA CON: 8 ADULTOS, NIÑOS:3

ZOOCONTACTO: NIEGA
-NOXA:COOMBE: NEGATIVO.

NOXA DE CONTAGIO : PRIMAS DE 3 AÑOS CON GRIPA.

NOXA AMBIENTAL: NINGUNO

-ANTECEDENTES FAMILIARES: DIABETES ABUELA MATERNA,UN PRIMO DE 1 AÑO ASMATICO ,TIOS MATERNOS
ASMATICOS.

REVISION POR SISTEMA

EXAMEN FISICO:

-ASPECTO GENERAL: EN REGULARES CONDICONES ACEPTABLES ,TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE.

-SIGNOS VITALES: FC 160 LPM FR: 35 RPM Tº:37.3 ºC. SO2: 96 % A

-MEDIDAS ANTOPOMETRICAS: PESO: 3.500Kg TALLA: 51cm PC:36CM

TORAX :PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR , CON PRESENCIA DE RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMOANRES ,SIN
PRESENCIA DE TIRAJES .

LABORATORIOS INSTITUCIONALES

30/07/2017 HEMOGRAMA LUE:9.50 LINFOCITOS 62.10% NEUTROFILOS 37.9 % HB 9.80 HCTO 28.80% VCM 87.50 FL HCM
34.00 G/DL ADE 13 PLAQUETAS 384.0

PARCIAL DE ORINA

TURBIO DENSIDAD 1030 ANARILLO PORTEINAS 100 PH 5 HEMATIES +++ CEL EPITELIALES +++ LEUCOCITOS 18-
20HEMATIES 15-18 BACTERIAS ++

PCR MENOR DE 6 MG/DL

ANALISIS

IDX:

I. BRONQUILITIS TALL 3. ESCALA DE WOOD DOWNES MODIFICADA 2.

2. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

3. NEONATO EUTROFICO

4. NEURODESARROLLO ADECUADO

PLAN:

- HOSPITALIZAR

-REFERIR A UCIN

-LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA.

-LAVADOS NASALES CON SUERO FISOLOGICO.

-MNB ADRENALINA 0.5 MG EN 2 CC DE SOLUCION SALINA 0.9% CADA 2 HORAS

-MNB CON HIPERTONICA CADA 2 HORAS

-CSV Y AC

-OXIMETRIA DINAMICA

-VIGILAR PATRON RESPIRATORIO

-CURVA TERMICA Y ANOTAR

-CUIDADOS DE ENFERMERIA