Ensayo sobre las historia clínica en Colombia.

Las historias clínicas en Colombia se rigen mediante la siguiente normativa, ley 23 de 1981,

que dicta las normas de la ética media y en el artículo 34 indica la definición de la historia clínica

como un registro obligatorio que contiene las condiciones de la salud del paciente. La resolución

1995 de 1990, por medio del cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica,

establece normas para el manejo de la historia clínica, señalando las características que debe

contener, apertura e identificación de esta, numeración consecutiva, componentes e identificación

del usuario, registro específicos y anexos. La ley 1753 de 2015, hace referencia a la aplicación de la

historia clínica electrónica. La resolución 839 de 2017 que estable el manejo, custodia, tiempo de

retención, conservación y disposición final de los expedientes de la historia clínicas y reglamenta el

procedimiento que deben adelantar la entidad des del SGSSS para el manejo de estas en caso de

liquidación y la Ley 1581de 2012, que expide las normas generales para la protección de los datos

personales. Por estas normativas se protege el contenido, la generación, la transferencia y la

conservación y seguridad del contenido de la historia clínica.

Los profesionales técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un

usuario tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de

las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente

resolución. la información que contiene la historia clínica y la salud del paciente se clasifica como

confidencial, ya que su revelación a terceros sin previa autorización del paciente viola el derecho a

la intimidad, la información suministrada en la historia clínica no se puede modificar si

autorización, en resumen, la seguridad a la que se somete la historia tiene tres aspectos

fundamentales los cuales son: la confidencialidad, la integridad y la disponibilidad.

 El mal diligenciamiento o divulgación de la historia clínica sin autorización puede incurrir

en sanciones de tipo disciplinario o monetario por partes de las oficinas de control interno,

procuraduría, tribunales de ética, secretaría de salud. Cualquier tipo de sanción quedará registrada

en la hoja de vida del personal medico y puede tener consecuencias desde le punto de vista

profesional y laboral. Por lo tanto, es indispensable hacer un adecuado registro de la historia

clínica cumpliendo con la normatividad.

La historia clínica debe contener los siguientes datos: la identificación del paciente,

registros cronológicos de las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás

procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención, anamnesis y

exploración+, ordenes médicas, tratamiento farmacológico, planificación de cuidados,

consentimientos informados, información quirúrgica, información de urgencias información de

anatomía. Etc.

Para concluir, la historia clínica es el documento médico por excelencia; la buena

elaboración de una historia clínica es indispensable para instruir al personal médico de cualquier

especialidad de todos los procedimientos de salud del paciente.