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Eduardo Otero Venegas Residente de Ortopedia y Traumatología Equipo Tobillo y Pie

Marzo 2016

FRACTURAS EXPUESTAS DE

TIBIA

Introducción

Asociada a daño severo óseo y partes blandas Mecanismo energía

Accidentes de tránsito 50 % Caídas Relacionadas con deporte

Fractura expuesta de tibia

Mas común de huesos largos 24 % fracturas diáfisis tibia expuestas

Melvin, Stuart J. MD; et al “Open Tibial Shaft Fractures: I. Evaluation and Initial Wound Management”

JAAOS 2010

Clasificación de Gustilo

40 % de variabilidad intraobservador Pronóstica (riesgo de infección)

G I G II G III

0 2 % 2 10 %

III A

5 -10 %

III B

10 50 %

III C

25 50 %

Brumback RJ, Jones AL: Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia: The results of a survey of two forty-five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1162-1166.

• “El Diagnóstico definitivo de una fractura expuesta es intraoperatorio”

Principios

Prevenir infección Promover consolidación Restaurar función

Trends in the Management of Open Fractures A CRITICAL ANALYSIS BY KANU OKIKE, BA, AND TIMOTHY BHATTACHARYYA, MD THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG VOLUME 88-A · NUMBER 12 · DECEMBER 2006

Pilares del tratamiento

Evaluación inicial (ATLS) Tratamiento antimicrobiano (VAT) Aseo y debridamiento quirúrgico Estabilización de fractura

Cobertura de herida Rehabilitación

Trends in the Management of Open Fractures

A CRITICAL ANALYSIS

BY KANU OKIKE, BA, AND TIMOTHY BHATTACHARYYA, MD THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG VOLUME 88-A · NUMBER 12 · DECEMBER 2006

Evaluación Inicial

Escenario del trauma ATLS ™ • Factores de riesgo

Diabetes

VIH Tabaquismo

Melvin, Stuart J. MD; et al “Open Tibial Shaft Fractures: I. Evaluation and Initial Wound Management”

JAAOS 2010

Evaluación Inicial

EEII

Neurovascular Compartimentos Extensión de daño Partes blandas Contaminación

Tratamiento antimicrobiano

1106 pacientes

Uso de antibióticos disminuyó riesgo de infección un

59%

Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev.

2004;1:CD003764.

Tratamiento antimicrobiano

Aún hay controversia respecto al tratamiento antibiótico adecuado

Cefalosporina de 1ª generación fuerte evidencia de efectividad

Se sugiere cubrir Gram (-), aun con evidencia no sólida

Quinolonas alternativas en G I y G II

Amplio espectro

Oral y ev

Buena penetración

Alergia a betalactamicos

Mayor tasa de infección en G III (31 % vs 7,7 %)

Experimentalmente afecta fase precoz de consolidación

Hauser CJ et Al, Council of the Surgical Infection Society: Surgical Infection Society guideline: Prophylactic antibiotic use in open fractures. An evidence-based guideline. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:379-405. Zalavras CG, Patzakis MJ, Holtom PD, Sherman R. Management of open fractures. Infect Dis Clin North Am.

2005;19:915-29.

Tratamiento antimicrobiano

1104 fracturas

Inicio idealmente antes de 3 horas

4,7% de infección con antibiótico antes de 3 horas

7,4% de infección con antibiótico después de 3 horas

Sin evidencia clara de duración

Recomendación 24 a 72 horas

Mayor riesgo de infecciones nosocomiales y muerte por neumonia nosocomial

Melvin, Stuart J. MD; et al “Open Tibial Shaft Fractures: I. Evaluation and Initial Wound Management”JAAOS 2010

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DECEMBER 2006

Patzakis MJ, Wilkins J: Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res1989;243:36-

40

Tratamiento antimicrobiano

Tratamiento antibiótico local constituye complemento útil a terapia sistémica

Mezlcla de cemento de polimetilmeacrilato mas antibiótico

Aminoglicosidos

Amplio espectro Termoestables

3,6 g de tobramicina por 40 g de cemento Tambien útiles vancomicina, cefalosporinas

Management of Open Fractures and Subsequent Complications By Charalampos G. Zalavras, MD, Randall E. Marcus, MD, L. Scott Levin, MD, and Michael J. Patzakis, MD J Bone Joint Surg Am. 2007;89:883-95

Cultivos de herida

Mayor riesgo de infección que otros huesos largos 10.5 % vs 5.3 %

Cultivos pre y post aseo son innecesarios

Pre Aseo 8% asociado m.o a infeccion

Post Aseo

58 % asociado m.o a infección

En su mayoría son microorganismos nosocomiales

Patzakis mj, wilkins j: factors influencing infection rate in open fracture wounds. clin orthop relat

res 1989;243:36-40.

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december 2006 Melvin, stuart j. md; et al “open tibial shaft fractures: i. evaluation and initial wound management”JAAOS 2010

Aseo y debridamiento quirúrgico

Debridamiento quirúrgico debe ser la norma asistencial en toda fractura expuesta

No existe evidencia que respalde ventaja de las 6 horas v/s realizar debridamiento entre 6 y 24 hrs

The Urgency of Surgical Débridement in the Management of Open Fractures Clément M. L. Werner, MD, PD Dr med Yvonne Pierpont, MD Andrew N. Pollak, MD J Am Acad Orthop Surg 2008;16:369- 375

Meta análisis 3217 fracturas expuestas – 396 infecciones

Meta análisis 3217 fracturas expuestas 396 infecciones

Meta análisis 3217 fracturas expuestas – 396 infecciones

Aseo y debridamiento quirúrgico

Debridación sistemática

Tejido contaminado y desvitalizado No usar torniquete Viabilidad muscular (4 C)

Aseo y debridamiento quirúrgico

Irrigación

Coadyuvante en remover material extraño y disminuir carga bacteriana

Lavado con suero fisiológico

Sin mayor eficacia antisepticos, antibioticos, jabones

Jabones recomendado en heridas visiblemente contaminadas y retardo de aseo (> 12 horas)

Alta presión pulsátil

Penetración profunda y retención bacteriana Se recomienda irrigación por gravedad

Sin evidencia sólida de volumen

• “Consenso”

G I

3L

G II

6 L

G III

9 L

Melvin, Stuart J. MD; et al “Open Tibial Shaft Fractures: I. Evaluation and Initial Wound Management”

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Cobertura y cierre de heridas

Se recomienda cierre precoz

de

heridas

debridadas

adecuadamente

Precoz: G

I

a

G

IIIA, cierre

primario siempre que sea posible con sutura libre de

tensión

En

casos

de

falta

de

cobertura, contaminación, etc.

severa

VAC

Cobertura y cierre de heridas • Se recomienda cierre precoz de heridas debridadas adecuadamente • Precoz:

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Cobertura y cierre de heridas

Cierre asistido por vacío (VAC)

Acelera cicatrización

 

Disminuye el edema

Aumentando

irrigación

local

y

estimulando

tejido de granulación

Parret et al seguimiento de introducción del VAC

Incremento uso 7 a 49 %

12 años desde

Menos injertos 5 % vs 20 %

Menos reoperaciones 19% vs 4 %

Sin efecto en tasas de infección, amputación, no unión.

Parrett BM, Matros E, Pribaz JJ, Orgill DP: Lower extremity trauma: Trends in the management of soft-tissue reconstruction of open tibia-fibula fractures. Plast Reconstr Surg 2006;117: 1315-1322. DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, et al: The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lowerextremity wounds with exposed bone. Plast Reconstr Surg 2001;108:1184-1191.

Tratamiento Quirúrgico Estabilización

Objetivos

Control del dolor

 

Protección de partes blandas

 

Movilización precoz

En

politraumatizados

reduce

riesgo

de

embolias

grasas

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Tratamiento Quirúrgico Fijación

Factores a considerar en método de fijación

Hueso comprometido,

Zona de la fractura,

Localización de la herida

Estado del paciente.

Melvin, Stuart J. MD; et al “Open Tibial Shaft Fractures: II. Definitive Management and Limb Salvage” JAAOS 2010 Trends in the Management of Open Fractures A CRITICAL ANALYSIS BY KANU OKIKE, BA, AND TIMOTHY

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Tratamiento Quirúrgico

Fijación

Puede ser definitiva o provisoria Técnicas

Fijación externa

Osteosíntesis endomedular

Fijación con placa.

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Fijación externa

Recomendado en lesiones contaminadas extensas de partes blandas

Uso en pacientes inestables que requieren fijación rápida en contexto de DCO

Conversión a CEM retardada aumenta riesgo de infección hasta 50%.

Metaanalisis (2006)

Tasa de unión 94 % (promedio 37 semanas)

Tasa infección 16.2 %

Osteomielitis crónica 4.2 %

Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C: A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2006;88:281-289 Management of Open Fractures and Subsequent Complications By Charalampos G. Zalavras, MD, Randall E.

Fracturas de tibia

Clavo endomedular Biomecánicamente mejor (largo, alineamiento y rotación) Carga precoz

Movilidad de articulaciones adyacentes

CEM Fresado v/s no fresado en Fx expuestas (SPRINT) Sin diferencias significativas

Sin diferencias significativas en resultados entre F.E. y CEM no

fresado. Mayor satisfacción de paciente y enfermería en CEM

Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N, Berkowitz G, Steuer J. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:13-9.

Eduardo Otero Venegas

Residente de Ortopedia y Traumatología

Equipo Tobillo y Pie Marzo 2016

FRACTURAS EXPUESTAS