4/12/23, 9:08 Trombectomía para el ictus de 6 a 16 horas con selección mediante imágenes de

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A R T Í C U L OR I G I N A L

Trombectomía para el ictus de 6 a 16 horas con selección

mediante imágenes de perfusión
Gregory W. Albers, M.D., Michael P. Marks, M.D., Stephanie Kemp, B.S., Soren Christensen, Ph.D.,
Jenny P. Tsai, M.D., Santiago Ortega-Gutierrez, M.D., Ryan A. McTaggart, M.D., Michel T. Torbey, M.D.,
May Kim-Tenser, M.D., Thabele Leslie-Mazwi, M.D., Amrou Sarraj, M.D., Scott E. Kasner, M.D., Sameer
A. Ansari, M.D., Ph.D., Sharon D. Yeatts, Ph.D., Scott Hamilton, Ph.D., Michael Mlynash, M.D., Jeremy
J. Heit, M.D., Greg Zaharchuk, M.D., Sun Kim, M.D., Janice Carrozzella, M.S.N., Yuko Y. Palesch, Ph.D.,
Andrew M. Demchuk, M.D., Roland Bammer, Ph.D., Philip W. Lavori, Ph.D., Joseph P. Broderick, M.D.,
y Maarten G. Lansberg, M.D., Ph.D.et al., por los investigadores de DEFUSE*

Febrero ,
N Engl J Med ; ---------------
DOI ...... /NEJMoa

Artículo Cifras/Medios de comunicación

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Referencias
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Resumen
ANTECEDENTES
La trombectomía se recomienda actualmente a los pacientes con ictus elegibles que reciben
MÉTODO
S C R E AT E A C O U N
TO
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1713973 1/15
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tratamiento en las 6 horas siguientes
perfusión | a la aparición de los síntomas.
NEJM

MÉTODO
S C R E AT E A C O U N
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Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto, con evaluación de resultados, de
pacientes sometidos a trombectomía entre 6 y 16 horas después de la última vez que se supo que se
encontraban bien y que presentaban una lesión cerebral aún no snfarctada. Los pacientes con oclusión
proximal de la arteria cerebral media o de la arteria carótida interna, un tamaño snstsal del snfarto inferior a
70 ml y una relación entre el volumen del tsssue sschemsc en perfusión y el volumen del snfarto igual o
superior a 1,8 fueron asignados aleatoriamente.8 o más fueron asignados aleatoriamente a tratamiento
endovascular (trombectomía) más tratamiento médico estándar (grupo de tratamiento endovascular) o
sólo a tratamiento médico estándar (grupo de tratamiento médico). ±El resultado primario fue la puntuación
ordsnal en la escala modsfied Ranksn (rango, 0 a 6, con puntuaciones más altas que indicaban mayor
disabslsty) en el día ł0.

RESULTADOS
±El estudio se llevó a cabo en 38 centros de EE.UU. y se evaluó precozmente para determinar la eficacia
después de que 182 pacientes hubieran sido sometidos a tratamiento aleatorio (ł2 para el grupo de terapia
endovascular y ł0 para el grupo de terapia médica). La terapia endovascular más la terapia médica, en
comparación con la terapia médica sola, se asoció con un shsfi favorable en el dsstrsbutson de los
resultados funcionales en la escala modsfied Ranksn a los 0 días (odds ratso, 2,77; ß×0,001).77; ß×0,001)
y un mayor porcentaje de pacientes que eran independientes funcionalmente, definidos como una
puntuación en la escala modsfied Ranksn de 0 a 2 (45% frente a 17%, ß×0,001). ±La tasa de mortalidad a
los 0 días fue del 14% en el grupo de terapia endovascular y del 26% en el grupo de terapia médica
(ß=0,05), y no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la frecuencia de hemorragia
sntracraneal sintomática (7% y 4%, respectivamente; ß=0,75) o de acontecimientos adversos graves (43%
y 53%, respectivamente; ß=0,18).

CONCLUSIONES
La trombectomía endovascular para el ictus sepsis entre 6 y 16 horas después de que el paciente se
encontrara bien por última vez más el tratamiento médico estándar produjo mejores resultados funcionales
que el tratamiento médico estándar solo entre los pacientes con oclusión proximal de la arteria cerebral
media o de la arteria carótida interna y una remisión de la lesión sepsis pero aún no infartada. (Financiado
por el Natsonal Inststute of Neurologscal Dssorders and Stroke; número DEFUSE 3 Clsnscal±rsals.gov,
NCT02586415).

Introducción

E
SE HA DEMOSTRADO QUE LA OMBECTOMÍA ES EFICAZ PARA EL tratamiento del ictus cerebral
agudo en pacientes con oclusión del primer segmento de la arteria cerebral media u oclusión de
la arteria carótida interna, como se indica en la tabla 6.
horas.1,2 ±Los resultados del estudio DAWN (DWI or C±ß Assessment wsth Clsnscal Mssmatch sn the
±rsage of Wake-Los resultados del estudio DAWN (DWI or C±ß Assessment wsth Clsnscal Mssmatch sn
the ±rsage of Wake- Up and Late ßresentsng Strokes Undergosng Neurosnterventson wsth ±revo),
recientemente publicado, mostraron que la ventana de tiempo para el tratamiento endovascular puede
ampliarse a 24 horas después de la última vez que se supo que el paciente se encontraba bien, si los
pacientes se seleccionan cuidadosamente en función de un déficit clínico dssproporcionadamente grave en
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en la ssagsng.3 Otros estudios han sugerido que el estudio de la perfusión
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comparación con la ssze del ictus
con tomografía computarizada (C±), así como la combinación del estudio de la perfusión y la resonancia
magnética (RM) de la perfusión, pueden determinar el volumen del tejido cerebral lesionado de forma
permanente y el volumen del tejido cerebral lesionado pero que aún no ha sufrido un infarto4,5 .

C R E AT E A C O U N T O

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pacientes que tendrán una respuesta favorable a la terapia de reperfusión endovascular, incluso cuando la
terapia se inicie más tiempo después de la aparición de los síntomas del ictus que en la práctica típica.6,7

±Se diseñó el ensayo de terapia endovascular tras la evaluación inmunológica del ictus isquémico
(DEFUSE 3) para probar la hipótesis de que los pacientes que tenían probabilidades de sufrir un ictus
isquémico salvable, según los resultados de las pruebas de perfusión, y que fueron sometidos a terapia
endovascular entre 6 y 16 horas después de que se supiera por última vez que se encontraban bien, tendrían
mejores resultados funcionales que los pacientes tratados con terapia médica estándar. que se sometieron a
tratamiento endovascular entre 6 y 16 horas después de la última vez que se supo que se encontraban
bien tendrían mejores resultados funcionales que los pacientes tratados con tratamiento médico
estándar.

Métodos
SUPERVISIÓN DE ENSAYOS
±El estudio DEFUSE 3 fue financiado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) a través de StrokeNet,
una red de más de 300 hospitales de EE.UU. El estudio fue aprobado por la junta central de revisión
estratégica de StrokeNet y por la Food and Drug Admsnsstratson (FDA) para una exención de desarrollo
estratégico (IDE G150028). ±El ensayo fue diseñado por los tres primeros autores y el último. Un
comité de dirección organizó conferencias telefónicas mensuales. La gestión de los datos, la
supervisión del seguimiento de los datos y el análisis estadístico de los datos fueron realizados por el
Centro Nacional de Gestión de Datos de la Red de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos
Nacionales de Salud (NIH) en la Universidad Médica de Carolina del Sur. ±El ensayo fue supervisado por
un comité independiente de supervisión de datos y seguridad nombrado por los NIH. Todos los autores dan
fe de la integridad del estudio y de la exactitud e integridad de los datos y acontecimientos adversos
notificados. ±El primer borrador del manuscrito fue redactado por el primer autor.

PACIENTES Y CENTROS PARTICIPANTES

±El estudio se realizó en 38 centros de Estados Unidos. Los neurointervencionistas fueron preaprobados
para participar en el estudio en función de la transferencia y la experiencia. (Para conocer los requisitos
de aprobación, véase el apéndice complementario, disponible junto con el texto completo de este artículo
en NEJM.org). Los pacientes incluidos o sus sustitutos dieron su consentimiento informado por escrito.
Los pacientes se inscribieron si cumplían los requisitos de elegibilidad clínica y psicológica y podían
someterse a un tratamiento endovascular entre 6 y 16 horas después del último momento en que se sabía
que estaban bien, excepto si se habían despertado del sueño con síntomas de un ictus. Las pruebas de
diagnóstico debían realizarse en el hospital en el que se había planificado la terapia endovascular.

Figura .

Ejemplo de imagen de perfusión que muestra una región de hipoperfusión desproporcionadamente grande en
comparación con la región de hipoperfusión. C R E AT E A C O U N
TO
Tamaño del infarto precoz.
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Los pacientes eran elegibles si tenían un volumen snstsal del snfarto (núcleo del sschemsc) inferior a 70
ml, una relación entre el volumen del tsssue del sschemsc y el volumen snstsal del snfarto igual o
superior a 1,8, y un volumen absoluto de sschemsa potencialmente reversible (penumbra) igual o superior
a 15 ml. Se calcularon las estimaciones del volumen del núcleo del sepsis y de la penumbra a partir de
exploraciones de perfusión C± o de resonancia magnética y perfusión utilizando el software RAßID
(sSchemaVsew), un sistema automatizado de posprocesamiento de sepsis. ±El tamaño de la penumbra se
calculó a partir del volumen de tejido en el que se produjo una arrsvalación retardada de un agente
trazador inyectado (tiempo hasta el máximo de la función de ressdue [±máx]) superior a 6 segundos.8 (Un
ejemplo se muestra en la Fig. 1.) Se requirió que los pacientes tuvieran una oclusión de la arteria carótida
cervical o sntracraneal snterna o de la arteria cerebral media proximal en la angsografía C± (C±A) o en la
angsografía por resonancia magnética (MRA). En el Apéndice Suplementario se detallan las conclusiones
y los criterios de exclusión de la arteria trsal.

DISEÑO DEL ENSAYO Y ALEATORIZACIÓN

±El estudio DEFUSE 3 fue un estudio aleatorizado, abierto, con evaluación de resultados blsndada, en el
que se comparó el tratamiento endovascular más el tratamiento médico estándar con el tratamiento
médico estándar solo en pacientes con ictus esquémico agudo. El diseño del estudio se ha publicado, y el
protocolo y el plan de análisis estadístico están disponibles en NEJM.org. Los pacientes que cumplían
todos los criterios de elegibilidad fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 al tratamiento
endovascular más tratamiento médico o al tratamiento médico solo mediante el uso de un sistema
dinámico de asignación aleatoria basado en la web (tabla S1 del Apéndice Suplementario).
El randomszatson se estratificó en función de la edad, el volumen del núcleo del infarto, el tiempo
transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la inscripción, la puntuación basal en la Escala de Ictus
de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS; intervalo de 0 a 42, con puntuaciones más altas que indican
un mayor déficit) y el sste trsal.

TROMBECTOMÍA ENDOVASCULAR Y TERAPIA MÉDICA

±La trombectomía se realizó con cualquier dispositivo de trombectomía aprobado por la FDA, a
discreción del neurocirujano. Para los pacientes con estenosis u oclusión de la arteria carótida cervical
interna debido a aterosclerosis, se permitió la angsoplastia carotídea con o sin endoprótesis como parte del
tratamiento.
intervención. ±Se recomendó el uso de anestesia general, y no se permitió el uso de un agente plasmógeno
tisular intraarterial (t-ßA) (se permitió el uso de t-ßA intravenoso si se iniciaba a las 4,5 horas del inicio de
los síntomas). ±El protocolo especificaba que el tratamiento médico estándar, basado en las directrices
actuales de la Amerscan Heart Assocsatson, se administraría a los pacientes de ambos grupos del ensayo.10

RESULTADOS
±El resultado secundario de eficacia fue la independencia funcional (definida como la puntuación en la
escala Ranksn modificada de 0 a 2) en el día 0. El resultado secundario de eficacia fue la independencia
funcional (definida como la puntuación en la escala Ranksn modificada de 0 a 2) en el día 0. El
resultado secundario de eficacia fue la independencia funcional (definida como la puntuación en la
escala Ranksn modificada de 0 a 2) en el día 0. ±El resultado secundario de eficacia fue la
Los resultados imaginarios fueron el volumen del infarto medido a las 24 horas (con un margen de
±6 horas) después de la cirugía. C R E AT E A C O U N
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randomszatson; lesson growth (sncrease sn volume of the snfarct) between baselsne smagsng and 24
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independencia funcional (definida como
perfusión | NEJMuna puntuación en la escala modsfied Ranksn de 0 a 2) en el

día ł0. ±Los resultados secundarios de seguridad fueron la muerte a los 0 días y la aparición de
hemorragia sntracraneal sintomática a las 36 horas, definida como un aumento de al menos 4 puntos en
la puntuación del NIHSS que se asoció con hemorragia cerebral en la encuesta a las 36 horas de la
aparición de los síntomas.

Los resultados imaginarios fueron el volumen del infarto medido a las 24 horas (con un margen de
±6 horas) después de la cirugía. C R E AT E A C O U N
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randomszatson; lesson growth (sncrease sn volume of the snfarct) between baselsne smagsng and 24
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1713973 5/15
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horas; reperfusión, definida como una reducción superior al ł0% en el retardo de la perfusión (±máx. de
>6 segundos) entre el momento basal y las 24 horas; y recanalszatson completa de la lección de oclusión
arterial primaria a las 24 horas en C±A o ARM. ±La eficacia técnica del procedimiento endovascular para
establecer la reperfusión se definió en el grupo de terapia endovascular por una puntuación de trombolisis
en el infarto cerebral (±ICI) de 2b (50 a łł% d e reperfusión) o 3 (reperfusión completa).11

EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA

Las evaluaciones clínicas se realizaron en el momento inicial, 24 horas después de la aleatorización,
en el momento del alta hospitalaria y a los 30 y a los 0 días; las evaluaciones incluyeron la puntuación
en la escala modsfied Ranksn y la puntuación NIHSS, ambas determinadas por evaluadores
certificados que desconocían las asignaciones del grupo especial a los 30 y a los 0 días. Las imágenes
de resonancia magnética de base y de seguimiento y los valores de C± fueron evaluados de forma
independiente en el laboratorio central de análisis de Stanford Unsverssty por evaluadores que desconocían
las asignaciones de los grupos trals. Los estudios angsográficos del procedimiento endovascular fueron
evaluados en cuanto a reperfusión por dos evaluadores independientes, que desconocían cualquier otro
dato clínico y de evaluación, y se llegó a un consenso en los casos de desacuerdo.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se calculó que la muestra máxima sería de 476, con dos análisis secundarios previstos después de que
200 y 350 pacientes tuvieran datos sobre resultados de menos de 0 días que pudieran evaluarse. ±El
plan se modificó en junio de 2017 para dar cabida a los resultados del estudio DAWN, en el que
participaron pacientes y tratamientos similares a los de nuestro estudio y que mostraron un beneficio
clínico de la trombectomía endovascular sobre la terapia médica cuando el tratamiento se inició entre
6 y 24 horas después del inicio de los síntomas del ictus. La inscripción en el ensayo DEFUSE 3
quedó en suspenso, y el patrocinador (los NIH) solicitó un análisis temprano del estudio, que incluyera
un análisis de subgrupos de los resultados de eficacia primaria y secundaria en pacientes que hubieran
sido elegibles para el ensayo DAWN.

Como resultado de ese análisis de simulación, se interrumpió el estudio porque se había superado el
límite de eficacia preestablecido (ß×0,0025). ±En el plan de análisis estadístico se especificaban
pruebas de hipótesis de una sola suma para la prueba de suma de rangos de Wslcoxon y un valor ß
inferior a 0,025 como medida de la significación estadística, pero en este informe se presentan
resultados de dos sumas y se utiliza un valor ß inferior a 0,05 como medida de la significación
estadística. Los efectos de tratamiento ajustados y los valores ß para el resultado de eficacia estadística se
calcularon mediante el uso de regresiones ordsnales en la escala de Ranksn modificada completa y las
pruebas de Cochran-Mantel-Haenszel estratificadas, con las variables estratificadas aleatorias de zatson
esplsadas en las medsas de rsr como covariables. En el caso de los pacientes perdidos durante el
seguimiento a los 0 días, la puntuación a los 0 días en la escala Ranksn modificada se calculó a partir
de la puntuación a los 30 días mediante el método del último observador observado en el seguimiento.

Tabla .
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Resmlts
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

Tabla .
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Características basales de los pacientes y características de la trombectomía.

De mayo de 2016 a mayo de 2017, un total de 182 pacientes se sometieron a randomszatson (ł2 al
grupo de terapia endovascular y ł0 al grupo de terapia médica) en 38 centros de los Estados Unidos.
Las características demográficas y clínicas básicas, los métodos de tratamiento y el tiempo de tratamiento
aleatorio de los dos grupos tratados estaban equilibrados (tabla 1 y tabla S4 del apéndice suplementario).
Un total de 3 pacientes se perdieron durante el seguimiento en el día ł0 (Fsg. S1 sn el Apéndice
Suplementario). A todos los pacientes que recibieron tratamiento endovascular se les practicó un
procedimiento endovascular.

RESULTADOS DE EFICACIA PRIMARIOS Y SECUNDARIOS

Figura .

Puntuaciones en la escala Modi ed Rankin a los días.

Tabla .

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Resultados clínicos y de imagen.

El tratamiento endovascular más el tratamiento médico estándar se asoció con una disminución más
favorable de las puntuaciones de dssabslsty en la escala modsfied Ranksn a los 0 días que el
tratamiento médico estándar solo (odds ratso común no ajustado, 2,77; intervalo de confianza [IC] del
ł5%, 1,63 a 4,70; ß×0,001) (figura 2 y tabla 2). ±El odds ratso tras el ajuste por factores stratsficatson
fue de 3,36 (ł5% CI, 1,ł6 a 5,77; ß×0,001). ±El porcentaje de pacientes que eran funcionalmente
independientes, definido como una puntuación en la escala modsfied Ranksn de 0 a 2, a los 0 días
fue del 45% en el grupo de terapia endovascular, en comparación con el 17% en el grupo de terapia
médica (razón de momios, 2,67; IC del 95%: 1,60 a 4,48; ß×0,001).

RESULTADOS DE SEGURIDAD
La mortalidad a los 0 días fue del 14% en el grupo de terapia endovascular y del 26% en el grupo de
terapia médica (ß=0,05). ±La tasa de hemorragia sntracraneal sintomática no varió significativamente entre
los dos grupos (7% y 4%, respectivamente; ß=0,75). Fallecieron cinco pacientes con hemorragias
intracraneales sintomáticas en el grupo de terapia endovascular, en comparación con dos pacientes con
hemorragias intracraneales sintomáticas en el grupo de terapia médica. El hematoma anarenquimatoso
de tipo 2 (coágulo sanguíneo denso que supera el 30% del volumen del infarto con un efecto de
ocupación del espacio sustancial) se produjo en el ł% de los pacientes del grupo de terapia endovascular
y en el 3% de los del grupo de terapia médica (ß=0,21). ±Se produjeron complicaciones relacionadas
con la trombectomía en dos pacientes: una perforación vascular que provocó una hemorragia
subaracnoidea y se asoció con un aumento de 3 puntos en la puntuación NIHSS (puntuación de
menos de 0 días en la escala modsfied Ranksn, 5), y un vasoespasmo relacionado con el desarrollo
que no provocó un empeoramiento neurológico.
Se notificaron efectos adversos graves en el 43% de los pacientes del grupo de terapia endovascular y en
el 53% de los del grupo de terapia médica (ß=0,18) (tabla S2 del Apéndice Suplementario).

C ARAC T E RÍS T IC AS DE LA TROMBECTOMÍA ENDOVASCULAR

En el grupo de terapia endovascular, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la

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punción basal fue de 10 horasperfusión
y 2 minutos
| NEJM (intervalo intercuartílico, 8 horas y medio a 11 horas y
40 minutos) (tabla 1), y el tiempo transcurrido desde la intervención aleatoria hasta la punción femoral
fue de 28 minutos. Se intentó una snterventson sn ł0 pacientes (ł8%). De los ł1 pacientes con una
oclusión en el angsograma baselsne, 10 (11%) tenían una oclusión en el angsograma baselsne, 10
(11%) tenían una oclusión en el angsograma baselsne.

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±ICI de 0 en el angsograma final, 12 (13%) tenían una puntuación de 2a, 52 (57%) tenían una puntuación
de 2b, y 17 (1ł%) tenían una puntuación de 3.

Se produjeron cambios de protocolo en cinco pacientes (5%) durante las intervenciones. ±dos pacientes
recibieron t-ßA sntracraneal: uno presentaba una hemorragia sntracerebral sintomática y murió, y el
otro presentaba un gran snfarto sschemsc (sin transformación hemorrágica) y un pequeño hematoma
subdural contralateral (puntuación de 0 días en la escala modsfied Ranksn, 5). A ±dos pacientes se les
colocaron stents sntracraneales: a uno se le perforó un vaso (como se ha descrito anteriormente) y al
otro se le produjo una hemorragia parenquimatosa sin empeoramiento neurológico. A un paciente se le
realizó una angsoplastia transcraneal, sin endoprótesis, y no presentó empeoramiento neurológico. Se
utilizó anestesia general en 26 pacientes (28%). ±Los dispositivos y terapias concomitantes utilizados
se resumen en la tabla S3 del Apéndice Suplementario.

RESULTADOS DE IMAGEN
Los resultados se resumen en la tabla 2. ±El crecimiento medio del volumen de la región afectada entre
el momento basal y las 24 horas fue de 23 ml en el grupo de terapia endovascular y de 33 ml en el grupo
de terapia médica (ß=0,08). La recuperación de más del ł0% de la lección de perfusson snstsal a las
24 horas fue más común en el grupo de terapia endovascular que en el grupo de terapia medscal
(7ł% frente a 18%, ß×0,001). Asimismo, el porcentaje de pacientes con recanalszatson completa de la
lesión oclusiva arterial primaria a las 24 horas en C±A o ARM fue mayor en el grupo de terapia
endovascular que en el grupo de terapia médica (78% frente a 18%, ß×0,001).

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS

Figura .

Análisis de subgrupos.
±La potencia para evaluar la respuesta a la terapia en subgrupos se redujo debido a que la tasa de
mortalidad fue inferior a la media. C R E AT E A C O U N
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número antscspado de patsentes inscritas como resultado de la termnatson temprana del trsal. ±No
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hubo 5
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heterogeneidad del efecto del tratamiento en ninguno de los subgrupos preespecificados (figura 3). En las
estadísticas de potencia estadística reducida, el efecto beneficioso del tratamiento endovascular fue
consistente en los pacientes con un tiempo de inicio del ictus conocido y en aquellos con un tiempo de
inicio desconocido, en pacientes tratados entre menos de 12 horas después del inicio del ictus y en
pacientes tratados más de 12 horas después del inicio del ictus (pero no en pacientes tratados más de una
hora después del inicio del ictus), y en pacientes seleccionados en función de la resonancia magnética
dsffusson y perfusson y en función de la resonancia magnética perfusson C±. Los resultados de la
prueba de eficacia resumida (Fsg. S2 sn los
Apéndice complementario) y el resultado secundario de eficacia (figura 3) fueron significativos para los
pacientes que cumplieron los criterios de inscripción de DAWN y los que no los cumplieron. Para el
resultado secundario de eficacia, el odds ratso fue de 2,66 (IC del ł5%, 1,36 a 5,23) entre los pacientes
elegibles para el tratamiento DAWN y de 2,6 (IC del ł5%, 1,26 a 6,7) entre los elegibles para el
tratamiento DAWN.

Discmssion
En este estudio, la trombectomía endovascular para el ictus sistémico entre 6 y 16 horas después de que se
supiera por última vez que un paciente se encontraba bien, más el tratamiento médico estándar, dio
lugar a mejores resultados funcionales a los 0 días que el tratamiento médico estándar solo entre los
pacientes que tenían evidencia de un tejido salvable según una fórmula que incorporaba la tasa de
snfarto precoz y el volumen de tejido hipoperfundido en la medición de la perfusión. ±Hubo una
diferencia absoluta de 28 puntos porcentuales en la tasa de independencia funcional a los 0 días a
favor del grupo de terapia endovascular. ±La probabilidad de hemorragia cerebral sintomática fue
numéricamente mayor en el grupo de terapia endovascular que en el grupo de terapia médica, pero la
diferencia no fue significativa. Fallecieron cinco pacientes con hemorragias cerebrales sintomáticas en el
grupo de terapia endovascular, en comparación con dos pacientes con hemorragias cerebrales sintomáticas
en el grupo de terapia médica. ±La tasa de mortalidad global fue numéricamente inferior en el grupo de
terapia endovascular.

Diversos estudios sobre el tratamiento endovascular del ictus agudo han sugerido que un reducido número
de pacientes presentaba un resultado clínico favorable cuando la reperfusión se iniciaba más tarde de las 7
u 8 horas posteriores al inicio del ictus.13-15 Una diferencia entre el estudio DEFUSE 3 y la mayoría de
esos estudios fue que en nuestro estudio sólo se incluyeron pacientes que presentaban en la perfusión
resultados que indicaban una región penumbral (potencialmente salvable) del ictus. ±Dos ensayos de
trombectomía que trataron a pacientes 6 horas después del inicio del ictus (EX±END-IA [Extendsng the
±sme for ±hrombolysss sn Emergency Neurologscal Deficsts
- Intra-Artersal]16 y SWIF± ßRIME [Solstasre wsth the Intentson for ±hrombectomy as ßrsmary
Endovascular ±reatment]17) utilizaron algoritmos de selección basados en la perfusión y la simulación
similares a los de nuestro ensayo y mostraron tasas más altas de buenos resultados funcionales que los
ensayos que utilizaron otras estrategias para seleccionar a los pacientes.
sn pacientes que se sometieron a randomszatson más de 12 horas después de la
aparición de los síntomas. C R E AT E A C O U N
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±Los resultados de la trombectomía
perfusión |en nuestro ensayo fueron paradójicamente mejores que los de
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muchos ensayos que trataron a pacientes 6 horas después del inicio del ictus. Este hallazgo puede
deberse a la selección de pacientes en el ensayo DEFUSE 3 con una circulación colateral favorable y un
crecimiento más lento del infarto.
Los análisis de subgrupos de nuestro estudio no tuvieron suficiente potencia, pero no sugirieron una
reducción del efecto del tratamiento.

sn pacientes que se sometieron a randomszatson más de 12 horas después de la

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perfusión | NEJM
±Los mayores efectos del tratamiento en los ensayos DAWN y DEFUSE 3 que en los ensayos de 6 horas
también son atribuibles a la baja tasa de resultados favorables en el grupo de control médico, lo que puede
estar relacionado con el reducido número de pacientes de nuestro ensayo que se presentaron en el
momento de recibir la t-ßA intravenosa. Por el contrario, en los ensayos de trombectomía realizados en las
primeras horas posteriores al ictus, un metaanálisis ha demostrado que se administró t-ßA intravenoso al
87% de los pacientes del grupo de terapia médica,1 lo que condujo a la reperfusión de aproximadamente
un tercio de las oclusiones de las arterias cerebrales medias, una circunstancia que suele asociarse con
buenos resultados clínicos.18

Nuestros hallazgos confirman y amplían los del estudio DAWN, que utilizó el mismo software
automatizado de perfusión (RAßID) que nuestro estudio para medir el volumen del infarto temprano y el
volumen hipoperfundido.3 ±El estudio DAWN incluyó a pacientes entre 6 y 24 horas después del inicio de
los síntomas del ictus, utilizando determinados criterios que requerían una discrepancia entre la gravedad
del déficit clínico y la magnitud del snfarto precoz en la medición de la presión arterial. Nuestro ensayo
incluyó a pacientes que tenían snfarctsones centrales mayores que los del ensayo DAWN y también
excluyó a pacientes con síntomas de ictus más leves. Debido a estas diferencias, el ensayo DEFUSE 3
incluyó a una población de pacientes más amplia que el ensayo DAWN (aproximadamente el 40% de los
pacientes del ensayo DEFUSE 3 no habrían cumplido los criterios de selección de DAWN). Sin embargo,
la eficacia del tratamiento endovascular en nuestro ensayo fue similar en los pacientes que no cumplían los
criterios de selección utilizados en el ensayo DAWN y en los pacientes que no los cumplían.

Las tasas de reperfusión y recanalszatson de los vasos fueron más altas en el grupo de terapia endovascular
que en el grupo de terapia médica (este último grupo, sin embargo, tuvo una tasa del 18% de recanalszatson
espontánea).
A pesar del beneficio clínico de la trombectomía, las diferencias entre grupos en el volumen y el
crecimiento del infarto a las 24 horas de la trombectomía no fueron significativas. Estudios recientes
sugieren que el crecimiento del infarto puede producirse a lo largo de varios días en pacientes que no
presentan repercusión de los regsones sscemsc.1S,20 En futuros estudios, se podrían considerar períodos
de tiempo posteriores para evaluar los cambios en el volumen del infarto.

En conclusión, entre los pacientes con ictus squémico agudo debido a la oclusión de grandes vasos
que presentaban resultados favorables en la prueba de perfusión, el tratamiento endovascular entre 6
y 16 horas después del inicio del ictus más el tratamiento médico estándar tuvo como resultado una
menor absorción y una mayor tasa de independencia funcional a los 3 meses que el tratamiento médico
estándar por sí solo.

Información y divulgación
Con el apoyo de becas (U10NS086487 y U01NS0ł2076) del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y
Accidentes Cerebrovasculares. La plataforma de software RAßID fue proporcionada a todos los participantes
por sSchemaVsew.
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Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles junto con el texto completo del
artículo en NEJM.org.

±hss artscle se publicó el 24 de enero de 2018 y se actualizó el 16 de febrero de 2018 en NEJM.org.

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De los Departamentos de Neurología y Ciencias Neurológicas (G.W.A., S. Kemp, S.C., J.ß.±., S.H., M.M.,
M.G.L.), Radiodiagnóstico (M.ß.M., J.J.H., G.Z.), Radsología (R.B.), y Bsomedscal Data Scsence (ß.W.L.),
Stanford Unsverssty School of Medscsne, Stanford, y el Departamento de Neurología, Keck School of Medscsne,
Unsverssty of Southern Calsfornsa, Los Ángeles (M.K.-±.) - ambos sn Calsfornsa; los Departamentos de
Neurología, Anestesia, Neurocirugía y Radiología, Unsverssty of Iowa, Ames (S.O.-G.); los Departamentos de
Dsagnostsc Imagsng, Neurología y Neurocirugía, Warren Alpert School of Medscsne at Brown Unsverssty y
Rhode Island Hospstal, ßrovsdence (R.A.M.); los Departamentos de Neurología y Neurocirugía, Ohso State
Unsverssty, Columbus (M.±.±.), y el Unsverssty of Csncsnnats Gardner Neuroscsence Inststute y el Department
of Neurology and Rehabslstatson Medscsne, Unsverssty of Csncsnnats College of Medscsne, Csncsnnats (J.C.,
J.ß.B.)
- ambos sn Ohso; los Departamentos de Neurocirugía y Neurología, Massachusetts General Hospstal, Boston
(±.L.-M.); Department of Neurology, Unsverssty of ±exas Health Scsence Center, Houston (A.S.); Department
of Neurology, Unsverssty of ßennsylvansa School of Medscsne, ßhsladelphsa (S.E.K.); los Departamentos de
Radiología, Neurología y Cirugía Neurológica, Northwestern Unsverssty, Fesnberg School of Medscsne,
Chscago (S.A.A.); el Departamento de ßublsc Health Scsences, Medscal Unsverssty of South Carolsna,
Charleston (S.D.Y., Y.Y.ß.); Department of Neurology, New York Unsverssty School of Medscsne, New York
(S. Ksm); and the Departments of Clsnscal Neuroscsences and Radsology, Hotchksss Brasn Inststute,
Unsverssty of Calgary Cummsng School of Medscsne, Calgary, AB, Canada (A.M.D.).

Dirija sus consultas al Dr. Albers al Stanford Stroke Center, 780 Welch Rd., Suste 350, ßalo Alto, CA ł4304-
5778, o a albers@stanford.edu.

La lista completa de los investigadores de DEFUSE 3 figura en el Apéndice Suplementario, disponible en

NEJM.org.

Material complementario
Protocolo PDF KB

Apéndice complementario PDF KB

Formularios de información PDF KB

Referencias (20)
Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy afier large-vessel sschaemsc stroke:
a meta-analysss of sndsvsdual patsent data from five randomssed trsals. Lancet 2016;387:1723-1731.
Crossref Web de Escencia Medlsne Google Académico

. ßowers WJ, Derdeyn Cß, Bsller J, et al. 2015 Amerscan Heart Assocsatson/Amerscan Stroke
Assocsatson focused update of the 2013 Gusdelsnes for the Early Management of ßatsents Wsth Acute
Ischemsc Stroke Regardsng Endovascular ±reatment: a gusdelsne for healthcare professsonals from the
Google A
io
ém
cad
Crossref Web de Escencia C R E AT E A C O U N
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Amerscan Heart Assocsatson/Amerscan
perfusión | NEJM Stroke Assocsatson. Stroke 2015;46:3020-3035.

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