Formulario de Historia Clínica

Planilla Versión: 07-21

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FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA

Los Datos consignados en la presente tienen carácter de declaración jurada por el firmante
Apellido: ______________________________________
Nombre: ______________________________________
¿Sigue algún régimen especial? SI - NO ¿Cuál?
Fecha de nac.: _________/_________/______________
............................................................................................
D.N.I: ________________________________________
Domicilio: _____________________________________
_____________________________________________ ¿Toma alguna medicación? SI - NO ¿Cuál?
Teléfono: _____________________________________ ............................................................................................
Tel. p/ emergencias: ____________________________
¿Conoce su grupo sanguíneo?
La historia clínica que Ud. se dispone a llenar y que acompañará Grupo _____ Factor _____
a su hijo o a usted durante acantonamientos, campamentos o
salidas, contempla una serie de datos y antecedentes que
orientarán al médico actuante en caso de necesidad. La Peso / Talla: ......................... Kg / ......................... mts.
veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades
sigue, hará más rápido y efectivo el diagnóstico y posterior (Indicar con SI o NO)
tratamiento de cualquier dolencia que se manifieste en el
campamento.
Enfermedades Cardiacas/Cardiovasculares
Enf. Respiratorias
Vacunas Última Dosis Enf. de la Piel
BCG / / Enf. del Tracto Digestivo
Hepatitis B / / Enf. Neurológicas/Sist. Nervioso
Neumococo / / Enf. Oncológicas
Quíntuple / / Enf. Infecciosas/Parasitarias
IPV / / Enf. de la Sangre
HPV / / ETS
Rotavirus / / Enf. Sist. Inmunitario
Meningococo ACYW / / Enf. Endocrinas
Antigripal / / Enf. Psiquiátricas/Mentales
Hepatitis A / / Enf. Oftalmológicas
Triple Viral / / Enf. Auditivas
Varicela / / Enf. Aparato Genitourinario
Triple Bacteriana Celular / / Enf. Congénitas
Triple Bacteriana Acelular / /
Virus Papiloma Humano / / Conteste las siguientes situaciones (Indicar con SI o NO)
Doble Bacteriana / /
Fiebre Amarilla / / Cicatrizan mal sus heridas
Fiebre Hemorrágica Argentina / / Tiene hemorragias nasales con frecuencia
COVID / / Tiene dolor de cabeza con frecuencia
Sufre presión alta
Sufre presión baja
¿Sufre alguna enfermedad crónica? (asma, diabetes, Alguna vez recibió transfusiones de sangre
hipertensión, etc) SI - NO ¿Cuál? Ha tenido convulsiones
............................................................................................ Tiene picos de fiebre con frecuencia
Sufre acidez estomacal
¿Requiere tratamiento? SI - NO ¿Cuál? Tuvo cirugías recientemente
............................................................................................ Tuvo internaciones recientemente
Duerme bien
¿Sufre alguna alergia? SI - NO ¿Cuál? Tiene síntomas compatibles con COVID
............................................................................................
Alguna otra situación que desee poner en conocimiento
de la institución:
______________________________________________
______________________________________________

POR FAVOR: PUEDE UTILIZAR LA PARTE DE ATRÁS DE

ESTA HOJA PARA AMPLIAR CUALQUIER COMENTARIO
QUE CONSIDERE ÚTIL - AGREGUE AL PRESENTE
FORMULARIO FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIÓN QUE
CONSIDERE CONVENIENTE.

Datos Obra Social

Nombre de Obra Social: __________________________
Credencial No: _________________________________
Teléfono Obra Social: ____________________________

Madres/Padres/Tutores/Curadores:

Firma: ________________________________________
Aclaración: ____________________________________
DNI: ______________________ Fecha ____/____/____