CAUSA ROL :_________-_________

Instrucciones:
El siguiente formulario tiene por objetivo que ud. entregue una declaració n respecto de
los hechos investigados. Es fundamental que su declaració n sea lo más completa
posible y que la presente de forma clara y precisa.
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DECLARACION INDAGATORIA

JUEZ DE POLICÍA LOCAL DE LA REINA

LA REINA, a ____de________________ del añ o dos mil ________

A) Individualización:

Nombre : _________________________________________________________________________

Cédula de Identidad : N°____________________________________-____

Profesió n u oficio : ____________________________________________

Domicilio : calle________________________________________________________, N°__________

villa _____________________________ comuna ____________________________

Teléfono : _____________________________________________

Solicito que las resoluciones que se tomen en este proceso me sean notificadas:
a) Por carta certificada
b) Por correo electró nico, a la siguiente direcció n: ______________________________________

Notificado de la denuncia por medio del presente escrito y bajo promesa de decir
la verdad, expongo que:
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Acompañ o los siguientes documentos:

1. ________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________

Es cuanto tengo que declarar.

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Firma declarante