FORMULARIO DENUNCIA REGLAMENTO GENERAL CONVIVENCIA

UNIVERSITARIA

I- DATOS DENUNCIANTE

NOMBRE: ________________________________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD: ____________________________________________________________

DOMICILIO: ______________________________________________________________________

DIRECCIÓN ELECTRONICA: __________________________________________________________

NÚMERO TELEFÓNICO, INDICAR SI ES CELULAR O RED FIJA: Completar con código de país y ciudad:

ACTIVIDAD, PROFESIÓN U OFICIO: ____________________________________________________

(completar sólo si denunciante es estudiante: A- CARRERA: ______________________________

B- SEDE: ________________________________

II- DATOS DENUNCIADO

NOMBRE: ____________________________________________________________________

* CÉDULA DE IDENTIDAD_______________________________________________________

*DOMICILIO: __________________________________________________________________

*DIRECCIÓN ELECTRONICA: ______________________________________________________

*NÚMERO TELEFÓNICO, INDICAR SI ES CELULAR O RED FIJA: Completar con código de país y
ciudad:

*ACTIVIDAD, PROFESIÓN U OFICIO

(completar sólo si denunciado o denunciada es estudiante): A-CARRERA: ________________

B- SEDE: _________________

(*) Si conoce los datos.

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III- Relación o vínculo habido con la persona

denunciada_____________________________________________________________

IV- Exposición precisa y clara de los hechos (consignando la fecha y lugar de su

ocurrencia, los partícipes y demás circunstancias necesarias para su
esclarecimiento.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V- MEDIOS PROBATORIOS

A) Acompañar los documentos en que se funda:

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1-__________________________
2-__________________________
3-__________________________
4-__________________________

B) Individualizar testigos de los hechos denunciados:

1- NOMBRE: ____________Cristóbal Andrés Lillo
Gallardo____________________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD: ____________21.066.593-5________________________________________________

DOMICILIO: __________________Maipú, Pasaje Carina 1151___________________________________________________

DIRECCIÓN ELECTRÓNICA: ______________cristobal.lillo-

1@hotmail.com____________________________________________

NÚMERO TELEFONICO, INDICAR SI ES CELULAR O RED FIJA: Completar con código de país y ciudad +56 979640365 Celular
Código Postal : 9190636

ACTIVIDAD, PROFESIÓN U OFICIO: _______________Estudiante, Universidad San

Sebastián_____________________________________

(completar sólo si denunciante es estudiante) : A- CARRERA: ______________________________

B- SEDE: _______Los Leones___________________________

2- NOMBRE: ________________________________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD: ____________________________________________________________

DOMICILIO: ______________________________________________________________________

DIRECCIÓN ELECTRÓNICA: __________________________________________________________

NÚMERO TELEFÓNICO, INDICAR SI ES CELULAR O RED FIJA: Completar con código de país y ciudad

ACTIVIDAD, PROFESIÓN U OFICIO: ____________________________________________________

(completar sólo si denunciante es estudiante) : A- CARRERA: ______________________________

B- SEDE: __________________________________

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C) Demás medios de prueba de que disponga el o la denunciante para acreditar los

hechos denunciados.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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FIRMA

FECHA:

Remite esta denuncia a : denuncias.convivencia@uss.cl

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