Incisiones de la

pared abdominal

Leslie Saraí Herrera Roldán 201500722

Elena Beatriz Zapeta Laynez 201407583
Zulma Marleny Elizabeth Vargas Sarpec 201500699
Paula Daniela López Aguilar 201700004
Grethel Susana Mejía Reyes 201400074
David José Leonel Donis Ozuna 201700093
01
Anatomía
abdominal
 Regiones del abdomen
- Divisiones teóricas utilizadas en
el contexto clínico para ayudar a
localizar, identificar y
diagnosticar síntomas y signos.
- 2 esquemas principales de
categorización.
Esquema de 4
regiones
- Línea vertical a través de
la línea alba (plano medial).
- Línea horizontal a través
del ombligo (plano
transumbilical)
Cuadrante superior derecho

En orden cefalocaudal, contiene

- Lóbulo derecho del hígado
- Vesicula biliar
- Píloro del estómago
- Las 3 primeras porciones del duodeno.
- La cabeza del páncreas
- Riñón derecho y glándula suprarrenal derecha
- Porción distal del colon ascendente
- Flexura cólica derecha
- Mitad derecha del colon transverso
Cuadrante inferior derecho

Contiene:
- Mayor parte del íleon.
- Ciego y apéndice vermiforme
- Porción proximal del colon ascendente
- Porción proximal del uréter derecho
Cuadrante superior izquierdo
En orden cefalocaudal, contiene:
- Lóbulo izquierdo del hígado
- Bazo
- Estómago
- Yeyuno
- Porción proximal del íleon
- Cuerpo y cola del páncreas
- Riñón izquierdo y glándula suprarrenal
izquierda
- Mitad izquierda del colon transverso
- Flexura cólica izquierda
- Porción superior del colon descendente.
Cuadrante inferior izquierdo

Contiene:
- Porción distal del colon descendente
- Colon sigmoideo
- Uréter izquierdo
 Cuadrante inferiores

Dependiendo del sexo, los cuadrantes inferiores

tanto izquierdo como derecho pueden tener:
- Overio
- Tuba uterina
- Conducto deferente
- Útero
- Vejiga urinaria
 Esquema de 9
regiones
- Dos líneas verticales
medioclaviculares (izquierda y
derecha)
- Dos líneas horizontales: a través del
borde inferior del cartílago costal de
la décima costilla (Subcostal) y una
línea a través de los tubérculos de las
crestas iliacas (Intertubercular)
Región hipocóndrica izquierda

Contiene:
- Estómago
- Porción superior del lóbulo izquierdo del hígado
- Riñón izquierdo
- Bazo
- Cola del páncreas
- Porciones del intestino delgado
- El colon transverso (porción izquierda)
- Colon descendente
Región hipocóndrica derecha

Contiene:
- Hígado
- Vesícula biliar
- Intestino delgado
- Colon ascendente
- Colon transverso (porción derecha)
- Riñón derecho
 Región epigástrica
Contiene:
- Esófago
La posición del colon
- Estómago transverso puede variar
- Hígado ligeramente de persona a
- Bazo persona debido a su
- Páncreas suspensión móvil dentro del
- Riñones derecho e izquierdo mesocolon transverso.
- Uréteres derecho e izquierdo
- Glándulas suprarrenales derecha e izquierda
- Intestino delgado
- Colon transverso
 Región lateral derecha

Contiene:
- Punta inferior del hígado
- Vesícula biliar
- Intestino delgado
- Colon ascendente
- Riñón derecho
Región umbilical o mesogastrio

Contiene:
- Estómago
- Páncreas
- Intestino delgado
- Colon transverso
- Extremidades mediales de los riñones derecho
e izquierdo
- Uréteres derecho e izquierdo
Región Inguinal izquierda

Contiene:
- Una porción del intestino delgado
- Colon descendente
- Colon sigmoideo
- Ovario izquierdo y tuba uterina izquierda.
Región Inguinal derecha

Contiene:
- Intestino delgado
- Apéndice vermiforme
- Ciego
- Colon ascendente
- Ovario derecho y tuba uterina derecha
 Región hipogástrica

Contiene:
- Intestino delgado
- Colon sigmoideo
- Recto
- Vejiga urinaria
- Uréteres derecho e izquierdo
- Útero, ovarios derecho e izquierdo y tubas
uterinas
- Conductos deferentes, vesículas seminales y
próstata
 Pared abdominal anterior

● Brinda soporte central al tronco humano, confina las vísceras

abdominales y contribuye con la acción muscular para
funciones como la respiración y la evacuación.
● Es necesario conocer la estructura estratificada de la pared
abdominal anterior para realizar intervenciones quirúrgicas
sin complicaciones neurovasculares.
○ Piel: líneas de langer→ orientación de las fibras
dérmicas, teniendo una disposición transversal.
Las incisiones cutáneas verticales soportan mayor
tensión lateral, produciendo cicatrices mas anchas.
 ● Tejido celular subcutáneo.
○ Capa superficial, predominio
adiposo → fascia de camper
○ Capa profunda, membranosa →
fascia de Scarpa.

La fascia de Scarpa continua con la de

fascia Colles en el peritoneo.
La fascia de scarpa está mejor
desarrollada en la parte inferior del
abdomen y se identifica con más
facilidad en la s porciones laterales de
una incisión transversa inferior.
● Vaina del Recto.
La aponeurosis de los músculos oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso del
abdomen se unen para formar la vaina del
recto.
Estas capas aponeuróticas se fusionan en la
región media para crear la línea alba.
● Vaina anterior del músculo recto del
abdomen: aponeurosis del oblicuo
externo y la aponeurosis dividida de los
músculos oblicuos internos.
● Vaina posterior del recto del abdomen:
aponeurosis dividida del músculo
oblicuo interno y la aponeurosis del
transverso del abdomen.
 ● Fascia transversal:

Es una capa de tejido fibroso que se encuentra entre la

superficie interna del músculo transverso del abdomen y la
grasa preperitoneal, por lo que forma parte de la capa
aponeurótica general que recubre la pared abdominal.

Esta es la última capa de tejido que se penetra para obtener

acceso extraperitoneal hacia el espacio retropúbico.
Peritoneo

Recubre la superficie interna de las paredes abdominales

denominado → Peritoneo parietal.

En la pared abdominal anterior existen cinco pliegues

verticales que surgen de distintas estructuras que se
denominan → ligamentos umbilicales.
● ligamento umbilical medio → originado por el Uraco.
● 2 Ligamentos umbilicales mediales → formado por A.
umbilicales clausuradas que conectaban las a. Iliacas
internas con el cordón umbilical en la vida fetal
● 2 ligamentos umbilicales laterales → contienen a los
vasos epigástricos inferiores permeables.

La sección de un uraco permeable causa salida de orina

hacia la cavidad abdominal.
 Irrigación sanguínea
La lesión de los vasos de la pared abdominal
puede incrementar la pérdida de sangre y el
riesgo de formación de un hematoma.

Ramas femorales.
La arteria epigástrica superficial, la iliaca
circunfleja superficial y la pudenda externa
originan a la arteria femoral, justo por
debajo del lig. Inguinal en la región del
triángulo femoral.

Estos vasos irrigan la piel y los estratos

cutáneos de la pared abdominal anterior y
el monte de venus.
Ramas de la arteria iliaca externa.
Los vasos epigástricos inferiore “Profundos” y los
vasos ilíacos circunflejos profundos son ramas de
los vasos iliacos externos.

Irrigan a los músculos y aponeurosis de la pared

abdominal anterior.

El triángulo de Hesselbach es la región de la pared

abdominal anterior limitada

● Debajo del ligamento inguinal

● Medio: borde lateral de los músculos rectos.
● Lateral: vasos epigástricos inferiores.
Las incisiones transversales de la región inferior del
abdomen que se extienden más allá de los márgenes
laterales de los músculos rectos pueden causar
laceraciones de los vasos epigástricos inferiores.
 Inervación
Inervada por extensiones abdominales de

● Nervios intercostales T7-T11;

● Nervio subcostal T12
● Nervios Iliohipogástricos e ilioinguinal L1

El nervio iliohipogástrico → proporciona

sensibilidad a la piel de la región suprapúbica.

El nervio ilioinguinal → inerva la piel de la pared

abdominal inferior, la parte superior de los
labios mayores y la cara interna de los
músculos.
Estos dos nervios pasan 2 o 3 cm por dentro de la espina
iliaca anterosuperior y siguen su trayecto entre las capas
de la vaina del recto.

Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden quedar

atrapados durante el cierre de incisiones transversales
inferiores sobre todo si estas rebasan los bordes del
músculo recto.
 Incisiones
02 de la pared
abdominal
Incisiones
del
abdomen
Incisiones
del
abdomen
Incisiones
del
abdomen
Incisiones
del
abdomen
 Incisiones
03 utilizadas en
gineco-obstetricia
 Incisión Vertical Media

● El abordaje abdominal es el primer paso para muchas

operaciones ginecológicas
● Las incisiones verticales pueden ser medias o
paramedias.
● Las mas utilizadas son las medias
 Ventajas
PAcceso rápido, hemorragia mínima,
mejor acceso a la parte alta del
abdomen, espacio quirúrgico
amplio,flexibilidad para fácil extensión
de la herida. No secciona ninguna
estructura neurovascular importante
(pacientes anticoagulados)

Desventajas
● Consentimiento informado
Más dolor posoperatorio, resultados esteticos más
deficientes, más riesgo de causar una hernia
incisional. Mayor riesgo de lesión intestinal durante el
acceso a cavidad abdominal, especialmente cuando
hay adherencias extensas.
Infección herida quirúrgica
Incision Vertical Media
Etapas quirúrgicas
Anestesia y posición de la paciente
● Anestesia regional o general
adecuada
● Decúbito dorsal
● Recorte del vello
● Colocación de sonda Foley
Planos cutáneo y subcutáneo
● Incisión media vertical de 2 a 3 cm
por arriba de la sínfisis del pubis
hasta 2cm de la cicatriz umbilical.
● Para un acceso más amplio, puede
rodeal al lado izquierdo de la cicatriz
umbilical y seguir hacia arriba segun
se requiera
● Se inciden los planos subcutáneos de
las fascias de Camper y Scarpa para
alcanzar la aponeurosis del recto
mayor del abdomen.
Etapas quirúrgicas
Aponeurosis Peritoneo
● Se identifica el peritoneo entre los
vientres del músculo recto mayor. Se
● Línea blanca sujeta con pinzas finas y se abre de
● Se inicia la incisión cerca del punto forma cortante
medio para evitar lesión de la vejiga, ● Se extiende la incisión en dirección
y se extiende hacia cefálica y caudal. cefálica y caudal
● Se puede elevar la línea blanco con la ● Se colocan los dedos debajo del
punta de los dedos o los extremos de peritoneo para elevarlo y evitar lesión
una pinza de Pean para disminuir al intestinal
mínimo la lesión de tejidos ● Uso de tijeras de Metzenbaum
subyacentes. cuando se pierde claridad. Se
introducen para visualizar las capas
antes de cortar.
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Etapas quirúrgicas
Campo quirúrgico Cierre de la herida

● Se aplica un separador de ● Las aponeurosis se cierran de un extremo

autorretención para separar los
músculos de la pared abdominal, el
intestino y el epiplón.
● Adherenciólisis para liberar el
intestino y retraerlo
● Las valvas superiores ayudan a
mantener las asas fuera de la pelvis y
el campo quirúrgico
a otro utilizando un surgete continuo con
material de absorción tardía de calibre 0.
● Si la capa subcutánea mide menos de 2 cm
de grosor, no se requiere cierre.
● Para el cierre de heridas más profundas se
usa material de absorción tardía 4-0.
● La piel se cierra con puntos subdérmicos
con material de absorción tardía 4-0 u
otro método adecuado
Posoperatorio

● La recuperación de la incisión abdominal constituye la parte más

prolongada de la recuperación posoperatoria.
● Las incisiones en la línea media causan dolor significativo con la
ambulación, la tos y la respiración profunda
● Existe mayor riesgo de complicaciones trombóticas y pulmonares
posoperatorias
● El restablecimiento de la función intestinal suele ser lento. Vigilar
íleo paralítico.
 Incisión de Pfannenstiel
● Las incisiones de Pfannenstiel, Cherney y Maylard son
transversas, se usan para operaciones ginecológicas en el
abdomen.
● De ellas la de Pfannenstiel es la que se utiliza con mayor
frecuencia para las laparotomías dado que la incisión sigue
las líneas de Langer de tensión en la piel se pueden lograr
resultados estéticos excelentes.
● Se observan tasas menores de dolor posoperatorio,
dehiscencia de la aponeurosis
● A causa de la disección de los planos aponeuróticos en los
músculos oblicuos menores y mayores, existe el riesgo de
que se acumule líquido purulento en dichos planos,
 ETAPAS
QUIRURGICAS
1. Anestesia y posición
de la paciente

Después de la administración de una

anestesia general o regional adecuada, se
coloca a la paciente en decúbito dorsal.
Cuando es necesario, se corta el vello que
cubre la región donde se planea realizar la
incisión; se coloca una sonda de Foley; y se
concluye la preparación abdominal.
 ETAPAS QUIRURGICAS

2. Planos cutáneo y
subcutáneo

● Dos a tres cm por arriba de la

sínfisis del pubis se hace una
incisión transversa de 8 a 10 cm con
sus bordes externos arqueados
hacia arriba.

● La incisión se extiende profundamente

con bisturí electroquirúrgico a través de
los planos subcutáneos hasta alcanzar
la aponeurosis anterior del músculo
recto mayor del abdomen.
 ETAPAS QUIRURGICAS

3. Aponeurosis

● Se incide la hoja anterior de la

vaina del recto mayor del abdomen
en forma transversa en la línea
media.

● En el punto de la incisión, la hoja anterior

de la vaina del recto mayor está
constituida por lo general por dos planos
visibles, las aponeurosis de los músculos
oblicuos mayores y una capa fusionada
que contiene las aponeurosis de los
oblicuos menores y el transverso
abdominal.
 ETAPAS QUIRURGICAS

3. Aponeurosis

● La extensión lateral de la incisión en

la vaina anterior del recto mayor del
abdomen requiere corte transversal
individual de cada plano

● La arteria y vena epigástricas inferiores,

por lo general yacen por fuera del borde
lateral del músculo recto mayor del
abdomen y por debajo de las aponeurosis
fusionadas de los músculos oblicuo menor
y transverso abdominal.
 ETAPAS QUIRURGICAS

3. Aponeurosis

● Aumenta el riesgo de lesionar los

nervios iliohipogástrico e ilioinguinal
al prolongar la incisión en sentido
lateral hasta los bordes del músculo
recto mayor del abdomen.

● El borde superior de la incisión en la

aponeurosis se sujeta con una pinza de
Kocher a cada lado de la línea media. Se
hace tracción en dirección cefálica y
ligeramente ascendente.
 ETAPAS QUIRURGICAS

3. Aponeurosis

● En la zona superior a la incisión inicial,

en forma roma o cortante, se separa la
vaina anterior del recto mayor del
abdomen del mismo músculo que se
encuentra subyacente

● La aponeurosis se separa fácilmente de

los vientres del músculo recto mayor del
abdomen pero puede estar densamente
adherida en la línea media.
 ETAPAS QUIRURGICAS

3. Aponeurosis

● Varios nervios y vasos perforantes

más pequeños atraviesan el espacio
entre la vaina anterior del recto mayor
del abdomen y el músculo como tal.

● Durante la disección se coagulan dichos

vasos, sin lesionar los nervios. Sobre esta
disección se ha creado una zona
semicircular con un radio de casi 6 a 8 cm
 ETAPAS QUIRURGICAS

4. Músculo recto mayor del

abdomen
● Los vientres del músculo recto mayor
del abdomen se separan en la línea
media en forma roma o cortante.

● Los músculos piramidales del abdomen,

localizados en un plano superficial
respecto al recto mayor del abdomen,
suelen requerir corte en la línea media
 ETAPAS QUIRURGICAS

5. Peritoneo

● Al separar el músculo recto mayor del

abdomen, se identifica el peritoneo
como película delgada, se sujeta con
dos hemóstatos y se realiza una
incisión con instrumento cortante.

● La elevación del peritoneo durante su incisión

reduce el riesgo de lesionar el intestino
situado debajo. De manera similar al acceso
a través de la incisión vertical, se identifi ca
la cúpula vesical durante la sección del
peritoneo en sentido caudal para evitar una
cistostomía.
 ETAPAS QUIRURGICAS

6. Cierre de la herida

● Al concluir la porción intraabdominal

de la operación, se inicia el cierre de la
incisión. No se requiere el cierre del
peritoneo visceral o parietal.

● El plano aponeurótico se cierra suturando

con surgete continuo con sutura de
absorción lenta calibre 0. En pacientes con
una capa subcutánea de grosor mayor de 2
cm.
 ETAPAS QUIRURGICAS

6. Cierre de la herida

● Su cierre puede disminuir las tasas de

infección y dehiscencia de la herida
quirúrgica.

● La piel puede cerrarse con grapas o sutura

subcutánea con material de absorción lenta
4-0 u otros apropiados para cerrar la piel.
●
 Incisión de Cherney
Se sitúa en sentido transversal en el abdomen y es semejante a la de
Pfannenstiel en sus primeras fases. Sin Embargo, una vez abierta la vaina
anterior del recto mayor, se seccionan los tendones de dicho músculo y del
piramidal a 1 a 2 cm por arriba de sus puntos de inserción de la sínfisis del
púbis.

Acto seguido los músculos son llevados hacia arriba para tener acceso al
peritoneo.

En ese nivel, los vasos epigástricos inferiores transcurren por fuera del vientre
de los rectos mayores y por lo general se dejan intactos. Si se necesita ampliar
hacia afuera la incisión, habrá que ligar y seccionar dichos vasos.
 Etapa transoperatoria

1. Pasos iniciales:
Se realiza incisión de la piel en sentido transversal, y se comienza a 2-3
cm por arriba de la sínfisis del púbis, se secciona en forma transversal la
aponeurosis y se diseca la vaina del recto mayor, para separarla del
vientre de los músculos mencionados.
 Etapa transoperatoria

2. Aponeurosis: Corte de tendones

La abertura de las aponeurosis permiten observar
directamente a los músculos recto mayor y piramidal.
Por arriba de la sínfisis del pubis el cirujano insinúa sus
dedos detrás de los tendones del músculo recto y esta
disección roma comienza en sentido externo y se
extiende hacia la línea media.
Durante la maniobra de insinuación los dedos ejercen
presión en sentido dorsal y contra la vejiga para
protegerla durante la disección de los tendones. Después
de esta fase, se elevan los tendones de los músculos con
los dedos para después seccionarlos a 1-2 cm por arriba
de la sínfisis del pubis.
 Etapa transoperatoria
Como paso siguiente se toma el
peritoneo con dos pinzas
hemostásicas en un nivel por arriba
de la cúpula vesical, se le secciona
con bisturí, y la incisión se amplía en
sentido lateral. Una vez dentro de la
cavidad abdominal se realizarán las
maniobras quirúrgicas planeadas.
Como aspecto importante aumenta el
riesgo de lesión cuando se utilizan
separadores autostáticos.
 Etapa transoperatoria
3. Cierre de la incisión:
Durante la maniobra de cierre, los cabos
de los tendones del músculo recto
quedan fijos por medio de puntos
separados de material de absorción
retardada calibre 0, en su cara posterior
del borde aponcurótico inferior y así se
evita la osteítis púbica o la osteomielitis.
El cirujano a partir de cada extremo de
la incisión, cierra la aponeurosis hasta
su punto medio y para ellos se vale de
sutura continua con material de
absorción tardía calibre 0. Después
anuda cada hebra.
 Etapa posoperatoria

La evolución posoperatoria de las incisiones

transversales bajas sigue el curso descrito para las
incisiones de linea media.
 Incisión de Maylard
Difiere de Pfannenstiel y Cherney en que el corte de los
vientres del músculo recto mayor del abdomen es de forma
transversal.

● Mayor espacio quirúrgico.

● Más difícil desde el punto de vista técnico porque se
debe aislar y ligar las arterias epigástricas inferiores.
● Puede producir mayor dolor en el posoperatorio y
disminuir la fuerza de la pared abdominal.
● Conlleva un mayor tiempo quirúrgico.
 Etapas
quirúrgicas
1. Pasos iniciales: se realiza una incisión transversal en
la piel, iniciando 2 o 3 cm por arriba de la sínfisis del
pubis y la aponeurosis se secciona de manera
transversal por capas. La arteria y vena
epigástricas yacen en ubicación posterolateral
respecto de los vientres del recto mayor del
abdomen. En ambos lados, se identifican, ligan y
cortan esos vasos, paso que evita su lesión y
hemorragia cuando se corta en forma transversal el
músculo recto mayor del abdomen.
 Etapas
quirúrgicas
2. Músculo recto mayor del abdomen: se diseca con
técnica roma para separarlo de la aponeurosis
transversal y el peritoneo. El cirujano desliza los dedos
detrás de los vientres del músculo recto mayor del
abdomen y a continuación los secciona con un bisturí
electroquirúrgico, no se diseca la vaina anterior
respecto del músculo subyacente, se colocan puntos
separados o de colchonero con material de absorción
lenta, calibre 0, 1 a 2 cm del borde cortado del músculo
y aponeurosis para reforzar la inserción de la vaina
anterior al músculo recto mayor del abdomen. Este
refuerzo se realiza en sentido tanto cefálico como
caudal del músculo seccionado y mejora la
reaproximación muscular durante el cierre de la
incisión
 Etapas
quirúrgicas
3. Peritoneo: se toma con dos pinzas
hemostáticas y se realiza una incisión que
se extiende en sentido lateral. Una vez que
se logra el acceso a la cavidad peritoneal,
se procede con la cirugía planeada. Es
necesario combinar un retractor de
autorretención para reducir el riesgo de
compresión de los nervios femoral o
genitofemoral.
 Etapas quirúrgicas

4. Cierre de la herida: la aponeurosis se une con surgete

continuo de material de absorción lenta, calibre 0. El cierre
de la aponeurosis reaproxima adecuadamente las fibras
musculares cortadas y, en consecuencia, los vientres
musculares cortados no se suturan directamente para
unir-los. En las pacientes con una capa subcutánea mayor
de 2 cm, el cierre de la misma reduce la frecuencia de
infección y dehiscencia de la herida. La piel se cierra con
grapas, sutura subcutánea con material de absorción lenta
4-0 o alguna otra técnica.
¡Gracias!