Hernández Torres, Isaías - Razonamiento Clínico Analítico y No Analítico.2023

ESTUDIO MÉDICO DE LA FAMILIA - I
Razonamiento clínico analítico y no analítico
Dr. Isaías Hernández Torres

Coordinador de Docencia
Subdivisión de Medicina Familiar
División de Estudios de Posgrado
Facultad de Medicina. UNAM
Material facilitado por: Depto de IB FM
El razonamiento clínico
“La medicina es una

ciencia de la
incertidumbre y un arte
de la probabilidad”
- William Osler
El razonamiento clínico
“… El fracaso de entrenar
apropiadamente a los estudiantes
para la incertidumbre clínica, ha sido
la mayor deficiencia de la educación
médica del siglo veinte...”
Kenneth M. Ludmerer. “Time to Heal”. Oxford University Press, 1999

Vivimos en la incertidumbre…
• Si salgo de mi casa a las 6 AM, ¿a qué hora llego a mi unidad?
Werner • Si viajo en el metro, ¿llegaré a tiempo a mi empleo?

Heisenberg
• Al llegar a mi destino, ¿encontraré estacionamiento?
• ¿Si me caso, permaneceré casado toda la vida o me divorciaré?

3 Fuentes de incertidumbre en medicina
✓ Técnica
✓ Personal
✓ Conceptual
Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

Incertidumbre técnica
• No existe suficiente información científica.

• Falta de datos adecuados para predecir los
efectos de intervenciones Dxs o Txs.
• Nuevas tecnologías y medicamentos.
• Velocidad de incremento del conocimiento.
• Variabilidad biológica de los individuos y
agentes patógenos.
Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24
Incertidumbre personal
• Surgen de la relación médico-paciente.
• Desconocimiento de los deseos de la persona (paciente
inconsciente, niños).
• Familia ausente.
• Lazo emocional distorsiona objetividad de decisiones.
• Los aspectos inevitablemente humanos de la práctica
médica influyen en la falta de certidumbre.
Hall KH. Med Educ. 2002; 36:216-24

Incertidumbre conceptual
• Dificultad de aplicar conceptos abstractos para

resolver problemas concretos.
• Aplicación de criterios generales (guías
clínicas) a pacientes individuales.
• Incapacidad de evaluar diferentes necesidades
de pacientes que compiten por los mismos
recursos.
• Inevitable incertidumbre sobre el futuro.
Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

Fuentes de Incertidumbre
• Incertidumbre técnica = de primer orden,

puede reducirse o eliminarse. Proveer más
información es útil.
• Incertidumbre personal y conceptual = de

segundo orden; siempre permanecen, son
irreductibles.
Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24
Respuestas a la Incertidumbre
✓Falta de conciencia de la misma.
✓Intolerancia a la incertidumbre por profesores,
alumnos y pacientes.
✓Resolverla por acción más que inacción
✓Amor por la tecnología y la superespecialización
Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

Situaciones de incertidumbre en medicina
✓Síntomas que menciona el paciente.

✓Precisión en la somatometría.
✓Selección del medicamento más adecuado.
✓Efectos secundarios en un tratamiento.

✓Información correcta y suficiente para toma
de decisiones.

Situaciones de incertidumbre en medicina
✓En la práctica médica la percepción del médico de los datos
clínicos (malestar general, dolor abdominal, cefalea, palidez)
son mediciones subjetivas que condicionan incertidumbre en
la medición de los datos clínicos.

Interacción Ghosh AK. Understanding medical uncertainty: a

Médico-paciente primer for physicians. J Assoc Physicians India.
2004;52:739-42.
Cadena de la incertidumbre en
un encuentro médico-paciente
1 – Variabilidad biológica
2 - Sesgos del médico y del paciente
3 – Errores de interpretación
4 – Incertidumbre en torno a las decisiones
5 – Motivos
6 – Opiniones de médicos y pacientes Diagnóstico y
7 – Valores del médico y del paciente tratamiento
Estimación de probabilidad de un resultado clínico por 57 especialistas

(23 diferentes estimaciones desde el 0 al 100%!!)
Eddy DM. The challenge. JAMA 1990; 263:287-290.

Material facilitado por: Depto de IB FM Probabilidad
✓Lenguaje numérico para expresar la incertidumbre.

✓Los números expresan la incertidumbre con
precisión.
✓En fracciones en una escala de cero a uno.
✓Ej.: en una técnica quirúrgica la probabilidad de
éxito es P=0.68, quiere decir que de cada 100 veces
que se ejecuta, hay éxito en 68.
Material facilitado por: Depto de IB FM Probabilidad
Sox HC. Medical Decision Making.

American College of Physicians. 2006
VERDAD IRREFUTABLE ANTE CUALQUIER CASO CLÍNICO
“El verdadero estado del paciente yace encerrado

dentro de su cuerpo y no puede observarse
directamente. El clínico debe usar pistas externas
e imperfectas para tratar de inferir la verdad”.
Sox HC. Medical Decision Making.

American College of Physicians. 2006

Realidad de la medicina
• Las respuestas a todas las interrogantes son inciertas.
• La evolución clínica y los estudios de imagen ayudan a disminuir la

incertidumbre, mas no la eliminan.
• La consulta con especialistas (neurólogo, neurocirujano, radiólogo)

también disminuye la incertidumbre, pero no la elimina.
• ¡La mejor prueba diagnóstica es el tiempo!
• Tenemos que aprender a vivir con la incertidumbre

Experiencia y probabilidad en
medicina. Heurísticas cognitivas.
¿Qué son las heurísticas?
“Estrategia que ignora parte de la

información, con la meta de tomar
decisiones rápidamente y/o con mayor
precisión que con métodos más complejos.”
(Gigenrenzer & Gaissmaier, 2011)

¿Qué son las heurísticas?
• Procesos mentales cognitivos que recurren a

la experiencia para estimar probabilidades.
(Sox et al., 2007)
De la psicología cognitiva:
Heurísticas en medicina
Heurísticas:
• Son “atajos” mentales usados para
aprender, recordar o comprender.
• Se usan inconscientemente en la vida

diaria.
Vamos a revisar tres heurísticas:
(¡hay más de 30!)
Heurísticas
•Representatividad
•Disponibilidad
•Anclaje y ajuste
Heurística de representatividad
Definición: probabilidad de un evento estimado por la
semejanza de sus características con las de una población.
• ¿Cuál es la probabilidad de que el

paciente A tenga la enfermedad B?
• Para contestar esta pregunta pensamos:
¿Qué tanto se asemeja el paciente A a la
población con la enfermedad B?
Médico usando la heurística de representatividad
R-1 MF Paciente con

dolor torácico

Factores que afectan la Heurística de representatividad
Errores en el uso de la Heurística de representatividad
Ignorar la
probabilidad
previa de la
enfermedad
Sobreestimando la probabilidad de Síndrome de Cushing

en una paciente obesa, con estrías, vello facial e
hipertensión leve
Usar pistas clínicas que

no predigan con
precisión la enfermedad
Al no escuchar sibilancias en un paciente con un ataque

de asma muy grave, cree que no hay broncoconstricción.
¡LOS PACIENTES NO TIENEN TODOS LOS SÍNTOMAS

DE LOS LIBROS DE TEXTO!
Estar demasiado seguro

del diagnóstico cuando
hay predictores
redundantes
Si los signos de una enfermedad con frecuencia ocurren

juntos, cada hallazgo adicional NO aumenta la probabilidad
de manera proporcional
Usar erróneamente la
regresión a la media como
evidencia diagnóstica
Los cambios en el estado del paciente no

necesariamente son efecto del tratamiento.
Pueden deberse a variación biológica o por azar.
Comparar al paciente con

una experiencia pequeña,
no representativa de la
enfermedad
La experiencia personal del médico es solo una

muestra del universo de pacientes.
Una experiencia personal limitada puede no ser
representativa de la población.
Heurística de Disponibilidad
Definición: La probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con la que

es recordado.
• Disponibilidad es el proceso por el que el recuerdo es potenciado por la

repetición.
• Eventos frecuentes son más fáciles de recordar.
• Otros factores: intensidad, emociones, consecuencias para el médico,
rareza, reciente.
Heurística de Disponibilidad
El médico acaba de leer un artículo sobre absceso

subfrénico y sobreestima su probabilidad en un
paciente con dolor abdominal
Heurística de anclaje y ajuste
Definición: Las características particulares de un paciente son
usadas para estimar la probabilidad de una enfermedad.
Se inicia con una estimación de probabilidad inicial (anclaje) y llega a

un estimado final tomando en cuenta las características individuales
del paciente (ajuste).
Heurística de anclaje y ajuste
Errores en el uso de la Heurística de anclaje y ajuste
• Las personas colocan el “ancla” incorrectamente. Las

estimaciones iniciales de probabilidad tienden a ser
extremas (muy cerca del 1 o del 0).
• Las personas tienden a “no ajustar” de manera apropiada
su estimación de probabilidad cuando hay nueva
información disponible.
• Una estrategia para mejorar su uso es con el Teorema de
Bayes.

Heurísticas en el razonamiento diagnóstico
Pueden ocurrir de forma combinada o secuencial
Representatividad
Anclaje y
Disponibilidad
ajuste
Material facilitado por: Depto de IB FM Proceso del razonamiento clínico.
Teorías normativas y descriptivas.

Procesos analíticos y no analíticos.
Caso clínico
•Mujer de 24 años que acude a urgencias:
•Dolor en hipocondrio derecho, de inicio súbito y gran
intensidad.
•A la exploración tiene ictericia en mucosas y dolor a la
palpación profunda en hipocondrio derecho.

Caso clínico
El dolor se presentó después de una comida

abundante y grasosa (poco habitual en ella).
Como antecedente de importancia menciona

que ha bajado 15 kg de peso el último año
debido a una dieta y ejercicio.
Por un lado Por el otro
•El adscrito de El R-1 realizó una historia
urgencias la revisó, clínica exhaustiva.
emitió su diagnóstico Después de hora y media,
tiene al menos 6
más probable, dio
posibilidades diagnósticas
tratamiento y solicitó y no se atreve a sugerir
estudios en menos de tratamiento sin
15 minutos. comprobar alguna.
• ¿Por qué el médico de urgencias ya

tiene el diagnóstico más probable?
¿El camino para llegar al

diagnóstico será el mismo
en el estudiante que en el
caso del médico de
urgencias?
“El razonamiento clínico es la función
esencial del médico”
Jerome P. Kassirer
Learning Clinical Reasoning, 2010
Material facilitado por: Depto de IB FM ¿Qué es el razonamiento clínico?
✓ “Proceso cognitivo necesario para

evaluar y manejar los problemas médicos
de los pacientes” (Barrows, 1980).
✓ Otros términos que se usan como

sinónimos:
❖Toma de decisiones clínicas
❖Solución de problemas médicos
❖Razonamiento diagnóstico
Round A. Introduction to clinical reasoning. J Eval Clin Pract 2001; 7(2):109-117.
Es algo misterioso que en medicina habitualmente

se aprende por “imitación” o por “ósmosis”
o El razonamiento clínico es fundamental: no es

suficiente la recolección completa de todos
los síntomas, signos y resultados de análisis
de laboratorio o gabinete.
• El primer paso es siempre la adquisición de la

información necesaria a través de una buena
anamnesis, exploración física adecuada y el
aporte de otros medios diagnósticos.
• (Serra-Valdés, 2017 “Del razonamiento clínico al aprendizaje del proceso diagnóstico en medicina. Revista de la
Fundación Educación Médica, 20(5), 249-250.)
✓ Teorías descriptivas
❖Cómo se toman las decisiones en la vida real.
❖Perspectiva fenomenológica. La experiencia
subjetiva pesa más que la razón. Heurísticas.
✓Teorías normativas o prescriptivas

❖Cómo deberían las personas tomar decisiones si
actuaran racionalmente.
❖Basadas en las teorías de decisiones y de utilidad
esperada, lógica y probabilidad.
❖Más peso a la razón que a la experiencia.
Sánchez M, Ponce de León M. Razonamiento Clínico: Implicaciones Educativas.

En: Graue E y cols. Eds. Educación en las Residencias Médicas. 2010.
La combinación de los dos

¡Usa la heurística
enfoques (descriptivoy de disponibilidad!
¡Usa el Teorema
de Bayes!
normativo) sugiere que
tanto la experiencia como la
razón son importantes en el
razonamiento clínico…
R1-MF
¡Ambos modelos son importantes

en el razonamiento clínico!
Sánchez M, Ponce de León M. Razonamiento Clínico: Implicaciones Educativas.
En: Graue E y cols. Eds. Educación en las Residencias Médicas. 2010.
Material facilitado por: Depto de IB FM Modelo contemporáneo del razonamiento
Teoría de procesos duales
✓ Sistema 1
❖Intuición, experiencia.Tácito.
❖Juicios rápidos, automáticos y sin esfuerzo.
❖Reconocimiento de patrones y heurísticas.
1 2
✓ Sistema 2
❖Análisis, mecanismos, reglas. Explícito.
❖Más lento, metódico, con esfuerzo.
Stanovich KE. Behavioral and Brain Sciences 2000; 23:645-726.
Modelo contemporáneo del razonamiento

Teoría de procesos duales
o El sistema 1 (proceso no analítico) se basa mucho en:

• La memoria y el conocimiento tácito (experiencial) del médico.
• En la intuición, experiencia, reconocimiento de patrones y en las
heurísticas.
• Incluye aspectos subjetivos del problema de salud.
o El Sistema 2 (Proceso analítico), es:

• Metódico, estructurado y explicito.
• Incorpora el pensamiento crítico y la racionalidad.
• Menos vulnerable a errores, pero poco práctico para la toma
rápida de decisiones.
Novicio Intermedio Experto

Mecanismos de Ejemplos de
Reglas
Ciencias básicas experiencias
clínicas
Mecanismos de Reglas
Ciencias básicas clínicas
Mecanismos de
Ciencias básicas
Schmidt & Norman, 1991
El modelo dual inicia con la presentación del problema:

• Si se reconoce el patrón, se desencadenan los procesos
del sistema 1 (no analítico)…
• …En caso contrario, se desencadenan los del sistema 2

(analítico).
Características de
Sistema 1 Sistema 2
• Inconsciente • Consciente
• Implícito (tácito) • Explícito
• Automático • Controlado
• Sin esfuerzo • Con esfuerzo
• Rápido • Lento
• Holístico • Analítico
• Viejo (evolución) • Nuevo (evolución)
• Contextualizado • Abstracto
SISTEMA NO ANALISTICO: ¿Cuál es su Diagnóstico?

Paciente con dolor torácico.
Sistema 1 (no-analítico), se reconoce
el aspecto clínico y el EKG
Sistema 2 (analítico), se usan mecanismos
fisiopatológicos, protocolos de manejo
Los dos sistemas trabajan en balance
dependiendo del problema
✓El proceso diagnóstico a todos los niveles de experiencia

(novato a experto) puede usar ambos procesos (analítico y
no-analítico).
✓Parece ser que con la edad el médico se apoya más en la
experiencia previa.
✓Hay que reconocer la importancia del conocimiento
experiencial a todos los niveles.
✓Impulsar el uso de estrategias combinadas.
✓Uno de los principales objetivos del profesor es promover la
capacidad de razonamiento clínico de sus estudiantes.
PROCESO DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Caso clínico. Representación del problema
RE
Mujer de 24 años con ictericia aguda, probable
coluria y síntomas generales de 4 días de evolución.
Perdida de peso intencional los últimos años.
¿Qué pasa por tu mente al leer la viñeta

clínica?
¿Qué puede tener el paciente y qué
manejo es el apropiado?
¿QUÉ ES EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
Es la generación de algunas hipótesis

diagnósticas, enriquecerlas con
información nueva, ponerlas a prueba
y seleccionar las que tienen mayor
probabilidad.
Solamente las hipótesis más

robustas son las que integran el
diagnóstico diferencial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Confrontar dos o más hipótesis que expliquen uno o

más problemas clínicos y optar por las más apropiadas
para continuar el proceso de resolución. (Eva, 2005; Roche
& Kobos , 2004.)

Las Hipótesis diagnósticas se generan

tempranamente.
Desde el momento en que vemos al paciente

por primera vez, ya estamos pensando en los
diagnósticos más probables.
Conforme avanza la entrevista, las hipótesis

diagnósticas se van modificando y
estrechando con base en los datos y juicio
del médico.
A los estudiantes se les enseña a recolectar toda la

información posible (historia clínica completa por aparatos
y sistemas) y luego a pensar en el diagnóstico (COMO
ESTUDIANTE ESO ES NORMAL)
En la práctica clínica, conforme adquirimos experiencia la

colección de datos es guiada por la hipótesis que existe
en tu cerebro.
Cada dato que obtienes te orienta a pedir otros datos que

necesitas para corroborar la hipótesis y de esa forma no
conviertes tu historia clínica en una “expedición de
pesca”.
Sox HC. Medical Decision

Making. ACP. 2006. pág. 13
La calidad de las hipótesis depende

no tanto de la riqueza de los datos
recolectados, sino de la capacidad
del médico para relacionarlos con
sentido.
De cada paciente se escogen los

datos más importantes, los
convertimos en información, se
relacionan entre sí y se sintetizan
en una representación del
problema.
Mientras más experimentado sea el clínico,

asociará mejores datos, en un tiempo más
corto porque mediante su juicio clínico lo
compara con la información que tiene
disponible en su mente.
Si no existe un problema similar en su

mente, la representación de problema lo
comparará con otras fuentes (artículos,
capítulos de libros etcétera).
Eva KW. Med Educ 2004; 39:98-106.

PROPÓSITOS DE LA ENTREVISTA MÉDICA
• Establecer una relación de comunicación y respeto mutuo con el paciente.
• Establecer una comunicación clínica con el paciente.
• Observar estrechamente al paciente, para enfocar y dirigir la investigación de

las enfermedades.
• Reducir a un tamaño manejable la lista de enfermedades que podrían causar

el cuadro.
LAS HIPÓTESIS SON GENERADAS TEMPRANAMENTE
• A los estudiantes se les enseña a separar la recolección de datos de

la generación de hipótesis:
• “Primero haz el interrogatorio y exploración completos, y

después piensa en diagnósticos”.
• “Recaba todos los datos relevantes antes de excluir posibles

causas de la enfermedad”
• Los clínicos expertos rápidamente dejan de usar esta enseñanza

errónea
LAS HIPÓTESIS SON GENERADAS TEMPRANAMENTE
• Desde que un médico observa al paciente por primera

vez comienza a obtener conclusiones tentativas.
• Esta estrategia es usada por novatos y expertos
• Cada dato que se obtiene propicia la exclusión y

aceptación de posibilidades diagnósticas
¡LA RECOLECCIÓN DE DATOS DEBE SER GUIADA POR

TU HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA!

Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006. pág. 14

Material facilitado por: Depto de IB FM ¿Cuáles hipótesis considerar primero?
Probabilidad
Piense primero en los diagnósticos más comunes.
Tomar en cuenta la probabilidad previa.
En base al contexto y epidemiología local.
Importancia
Considere los diagnósticos para los que hay
tratamientos efectivos.
Aquellos en los que el no dar tratamiento oportuno.
produzcan muerte o morbilidad grave.
Dejas que la Cuando la enfermedad se autolimita

o el costo beneficio no justifica el
enfermedad tratamiento, se permite que la
siga su curso enfermedad siga su evolución
natural natural.
Qué hacer cuando Cuando las alternativas

Recabas más
tienes ya tu hipótesis: diagnósticas tienen consecuencias
información diferentes, pides más información.
Tratas con la Cuando hay urgencia, mucho

riesgo para la vida o la función, se
información que suele tratar con información
tienes parcial.
CONCLUSIONES
• Si el primer paso es la adquisición de información, la

Relación-Médico Paciente debe ser vista como una
herramienta ventajosa, para recabar buenos datos
clínicos a través de la anamnesis, la exploración física
y durante el aporte de otros medios diagnósticos.
• Es la mejor forma de consumar las funciones clínicas

cardinales de todo médico familiar competente.
CONCLUSIONES
Como alumno: resolver problemas una,

otra y otra vez, desde las perspectivas
analítica y no analíticas; pidiendo
siempre realimentación a su tutor.
Es la mejor forma de aprender el

razonamiento clínico y de realizar
diagnósticos diferenciales.
¡GRACIAS!
Dr. Isaías Hernández Torres 26 VII 2023.

Subdivisión de Medicina Familiar. UNAM.

Hernández Torres, Isaías - Razonamiento Clínico Analítico y No Analítico.2023

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ESTUDIO MÉDICO DE LA FAMILIA - I

Razonamiento clínico analítico y no analítico

Dr. Isaías Hernández Torres

“La medicina es una

Kenneth M. Ludmerer. “Time to Heal”. Oxford University Press, 1999

Werner • Si viajo en el metro, ¿llegaré a tiempo a mi empleo?

• Al llegar a mi destino, ¿encontraré estacionamiento?

• ¿Si me caso, permaneceré casado toda la vida o me divorciaré?

3 Fuentes de incertidumbre en medicina

Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

• No existe suficiente información científica.

Hall KH. Med Educ. 2002; 36:216-24

• Dificultad de aplicar conceptos abstractos para

Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

• Incertidumbre técnica = de primer orden,

• Incertidumbre personal y conceptual = de

Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

✓Síntomas que menciona el paciente.

✓Efectos secundarios en un tratamiento.

Material facilitado por: Depto de IB FM

Material facilitado por: Depto de IB FM

Interacción Ghosh AK. Understanding medical uncertainty: a

Estimación de probabilidad de un resultado clínico por 57 especialistas

Eddy DM. The challenge. JAMA 1990; 263:287-290.

✓Lenguaje numérico para expresar la incertidumbre.

Sox HC. Medical Decision Making.

“El verdadero estado del paciente yace encerrado

Sox HC. Medical Decision Making.

Material facilitado por: Depto de IB FM

• La evolución clínica y los estudios de imagen ayudan a disminuir la

• La consulta con especialistas (neurólogo, neurocirujano, radiólogo)

• ¡La mejor prueba diagnóstica es el tiempo!

• Tenemos que aprender a vivir con la incertidumbre

“Estrategia que ignora parte de la

(Gigenrenzer & Gaissmaier, 2011)

• Procesos mentales cognitivos que recurren a

• Se usan inconscientemente en la vida

• ¿Cuál es la probabilidad de que el

R-1 MF Paciente con

Material facilitado por: Depto de IB FM

Errores en el uso de la Heurística de representatividad

Sobreestimando la probabilidad de Síndrome de Cushing

Usar pistas clínicas que

Al no escuchar sibilancias en un paciente con un ataque

¡LOS PACIENTES NO TIENEN TODOS LOS SÍNTOMAS

Estar demasiado seguro

Si los signos de una enfermedad con frecuencia ocurren

Los cambios en el estado del paciente no

Errores en el uso de la Heurística de representatividad

Comparar al paciente con

La experiencia personal del médico es solo una

Definición: La probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con la que

• Disponibilidad es el proceso por el que el recuerdo es potenciado por la

El médico acaba de leer un artículo sobre absceso

Se inicia con una estimación de probabilidad inicial (anclaje) y llega a

• Las personas colocan el “ancla” incorrectamente. Las

Material facilitado por: Depto de IB FM

Pueden ocurrir de forma combinada o secuencial

Teorías normativas y descriptivas.

Material facilitado por: Depto de IB FM

El dolor se presentó después de una comida

Como antecedente de importancia menciona

• ¿Por qué el médico de urgencias ya