CLASE 5 → Martes 21.11.

2023

Síndrome de cushing
¿Qué es ? es un Hipercortisolismo → exceso de cortisol → hormona contrarreguladora de
insulina

CAUSAS
● Exógena → + COMÚN
○ Corticoides: 1 sem o toda la vida → en tratamiento
○ Pseudo cushing
■ Alcohólicos
■ Obesos
■ Medicación psiquiátrica
● Endógena
○ Cuadros de Hipercortisolismo depende de:
1. Independiente de ACTH
2. Dependiente o productor de ACTH → Enfermedad de cushing

1. Dependendientes de ACTH
● Lesión Hipofisario o hipotalámico → Centrales → Enfermedad de cushing
○ Central: porque afecta al SNC
● Cáncer en pulmón, tiroides, ovario o páncreas (tumor) → Periféricos→ Sind. de
cushing
 ○ Puede ser un síndrome carcinoide o tumor neuroendocrino.
● Lab: CORTISOL ↑ y ACTH ↑

2. Independientes de ACTH
● Lesión suprarrenal ej. adenomas que producen cortisol
● Lab: CORTISOL ↑ y ACTH ↓/N → Sind de Cushing.

Clinica de evidencia

● Disfunción sexual
● Disminución de libido
● Hipokalemia - Debilidad - Osteoporosis
● Piel seca
● Obesidad central - Moretones
● Estrías en las axilas, abdomen y pecho
● Hirsutismo
● Giba o joroba de búfalo
● Cara de luna llena y facies roja
● Hiperglucemia - Irregularidades menstruales
● Pérdida de cabello.

Diagnóstico bioquímico
Cortisol basal A.M o P.M no sirve . SOLO SIRVE para saber si es dependiente o no.
1. Cortisol basal A.M.
a. Recordar que es una hormona del estrés.
2. ACTH:
a. Determina si es dependiente o no de ACTH
b. Origen del hipercortisolismo
c. Prueba
i. Normal: NO dependiente ACTH y busco daño en la suprarrenal
ii. Alta: Dependiente ACTH

¿Cómo determinar hipercortisolismo?

Se conocen 3 pruebas
1. Cortisol libre en orina de 24h ( CLU)
a. VN: 350
2. Test de supresión de 1 mg - 11 PM con dexametasona
a. Se usa menos, repetir la prueba 48h después de la cirugía, al mes, 3 meses,
6meses y al año (porque la enfermedad puede recidivar un 50%)
 b. Cortisol basal: 7-20
i. Ejemplo: se toma cortisol basal en 1 día y sale 28 y usted tiene duda
porque presenta clinica de evidencia no obstante a las 11 pm de ese día,
se administra 1 mg de dexametasona
○ LO NORMAL: CRF → ACTH → Cortisol = dexametasona Ø ACTH para inhibir el
cortisol por ende si la prueba es:
■ < 1 → normal ( no tiene hipercortisolismo)
■ 1-5 → duda
■ > 5 - 30-40 → Hipercortisolismo
3. Cortisol salival 11 pm
a. Más sencilla

Nota# Cuando pienso en síndrome de Cushing lo primero que pienso es en hipercortisolismo

● 70-80% del síndrome de Cushing está en hipófisis
● 30-20% está en la superadrenal

Diagnóstico de localización
● Resonancia magnética con gadolinio

Tratamiento
● Quirúrgico
○ Resección transesfenoidal
● Farmacológico
○ Ketoconazol de 400 mg | dosis 2 a 4 tabletas x dia cuando el paciente no se
puede operar enseguida
■ Efecto adverso:Hepatotóxico, Insuficiencia renal

Ejemplo clínico
Pcte femenino de 25a acude a consulta por HTA 160-100, físicamente mide 1.58 y peso 102 kilos,
cara de luna llena, acantosis nigrans , hirsutismo, APP toma C.C (valerpan)
1. Evidencia clínica
2. Bioquímica solicito:
○ Cortisol basal : 34
○ ACTH: 116 | normal;35-70
○ Cortisol salival: 1.3
■ Normal; < 0.5 ( compruebo hipercolesterolemia)
○ CLU 24h:
■ Normal: hasta 350

Nota # Por lo general → C.C ej; dexametasona o cortisol → baja el cortisol o ACTH
Conclusión: se comprobó por medio de laboratorio → hipercortisolismo a pesar de haber
tomado valerpan.

Posteriormente identifico si es dependiente y No dependiente de ACTH y solicito:

● ACTH: 116 ( alto) → Dependiente de ACTH
 3. Dx. localización
a. RMN de gadolinio de hipófisis: microadenoma 0.9 cm de hipófisis

● Dx. Sindrome de Cushing

Acotaciones para el diagnóstico

● Lo primero que debemos diagnosticar es hipercortisolismo. Si administro C.C ej
cortisona en ese momento por el examen me doy cuenta que ACTH estan disminuido.
Sin embargo a veces se cree que al colocar cortisona aumenta el ACTH pero su
mecanismo es bloquear cortisona.
● Siempre las ⅔ partes del síndrome de cushing es hipofisiario pero la causa más
frecuente es exógena aquellos que usan C.C.
● Si el cortisol salival sale muy alto significa que se volverá a presentar la enfermedad

PUNTOS CLAVES
Paciente con:
1. Bioquímica ACTH ↑↑ 200- 500. Son dependientes de ACTH → buscar una causa
periférica; primero se busca el pulmón, páncreas y tiroides
2. Clínica: Síndrome Cushing | Bioquímica: normal | RNM: normal
a. Pseudo Cushing en pacientes alcohólicos,obesos,Medicación psiquiátrica (
antidepresivos)
3. Clínica: Cushing | laboratorio: normal
a. Síndrome de Cushing cíclico: se presenta cada 6 meses.
i. Control cada 6 mese porque ↑ cortisol.
4. Dx. Hipercortisolismo | Lab: cortisol salival ↑ ; CLU ↑ ; test de supresión ↑ > 5
a. Dx. Hipercortisolismo → Solicito → ACTH ↑
i. Alteración en suprarrenales → solicito → RNM nuclear de suprarrenales
● Pueden ser lesiones benignas o malignas(carcinoma suprarrenal).
5. Clínica de Cushing + cambios de coloración oscura; liberación de MCH (hormona
estimulante de melanocitos.
a. El aumento de ACTH estimula las glándulas suprarrenales = hiperplasia
suprarrenal.
● Carcinoma adrenocortical: suprarrenal → tumor no dependiente de ACTH +
hiperpigmentación
○ No dependiente de ACTH.
■ Buscar suprarrenales
■ Tipo de tumor; primario, benigno / maligno; causas genética
○
● Síndrome de Nelson: coloración periférica → sacar tumor
○ Recidiva del tumor tras recibir tratamiento ej: extirpación de la hipófisis
o de suprarrenales (suprarrenalectomía bilateral), radioterapia.
Nota# cuando el tto. médico falla el ultimo estadiaje es hacer una suprarrenalectomía bilateral.

Síndrome de secreción inadecuada de TSH → SSITSH

HIPOTÁLAMO → TRH → alteración terciaria

↓
HIPÓFISIS → TSH (N/ ↑) → alteración secundaria
↓
TIRODIDES → T4-T3 (↓) → alteración primaria

.
TSH( Hormona tiroidea)
El hipotálamo produce TRH y estimula la hipófisis para producir TSH y esta va directamente a la
tiroides para producir T4 a T3

Afectación en la tiroides y la glándula tiroidea

● TSH ↑-- T4 ↓ : La tiroides aumenta y le pide ayuda al TSH (hipófisis) luego al TRH
(hipotálamo) y este al TSH entonces TSH aumenta y el T4 disminuye → Hipotiroidismo
primario .

● El T4 le envia un estímulo a la hipófisis para que no envie más TSH y hipófisis envia una
señal al hipotálamo para que no envie más TRH porque hay mucho T3 y T4, entonces:
○ TSH suprimida ( 0,01) | T4 ↑→ Hipertiroidismo primario

● Cuando yo tengo un paciente hiper o hipo lo que debo corregir es el TSH

Ejemplo:
Valor referencial: TSH → (0.4-4) | T4: 0.7- 1.35
● TSH: 0,00025 → hipertiroidismo
● T4: 6

Cuando yo quiero llevarlo a la normalidad siempre voy a revisar el TSH en hipo o hipertiroidismo
porque el TSH es la respuesta que da la hipófisis cuando la glándula esta alterada.

● Pacientes que tiene problemas hipotalámicos- hipofisarios la repuesta al tto. siempre

se ve en el T4.
● Si no produce TSH porque tiene hipopituitarismo ¿cómo podría cambiar ese TSH? y si
tiene un síndrome que esta produciendo autónomicamente TSH no lo puede cambiar.
● Pcte que tiene insuficiencia hipofisiaria e hipotalámica se debe corregir T4
● Si la glándula se destruye ya no se produce el TSH y ya NO se puede TRATAR.
Síndrome que produce automáticamente TSH se conoce como síndrome de secreción
inadecuada de ADH ( SIADH) esto produce:
1. TSHoma
2. Síndrome de resistencia de las hormonas tiroideas (SRHT)

Clínica de evidencia → Hipertiroidismo

● Bocio
● Exoftalmo
● Taquicardia
● Perdida de peso
● Diarrea
● Nauseas y vómitos

1. Tumor en la hipófisis ( TSHoma)

● Cefalea
● Trastornos visuales
● Síndrome convulsivo

2. Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea ( SRHT)

● Problema familiar: mutación en el receptor β de las hormonas tiroideas.
● Clinica: hipertiroideo

Diagnóstico bioquímico
● TSH ↑ -- T4 ↑ → SIADH-TSH
○ Si no tiene un tumor en la hipófisis tiene un síndrome de resistencia de la
hormona tiroidea (SRHT)
● 15% tienen laboratorio diverso

TRATAMIENTO
● Quirúrgico: TSHchoma
● Trat de hipertiroidismo → si no se puede quirúrgico
○ Yodo radiactivo
○ Metimazol, PTU

¿Por qué se llama síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)?

Clinicamente produce hipertiroidismo: T4 ↑ y TSH N/↑ → hipertiroidismo secundario

Hipertiroidismo

Primario Secundario Terciario

T4 ↑-- TSH suprimida T4 ↑ y TSH N/↑ NO DIJO

 ● SIADH → produce TSH ↑ y T4 ↑ 80% de la presentación clínica
● Síndrome de resistencia de la hormona tiroidea → lo normal es que tenga el mismo
componente en el 85%

Trastornos de hipófisis posterior

1. SIADH
● Na↓ → Hiponatremia
2. DIABETES INSÍPIDA ( trastornos
● Na N/↑( anormalmente normal o hipernatremia)

SIADH (síndrome de secreción inapropiada de ADH)

➔ Común: tercera edad

Clínica de evidencia
● Hiponatremia Na ↓ causas:
● Tumor
● INT
● Enfermedad vascular
● Otros

Hiperosmolaridad → Na x2

RETROALIMENTACIÓN CLASE 2
Nucleos supraopticos, paraventriculares tiene una función de osmorreceptor

Fig1. Cual es la concentración de orina según la patología

DI: Uosm está disminuida Posm está 288 aumentada

Fig2. Pcte con 122 de Na siempre multiplicar x2 = 2(122) = 244

Siempre buscar si esta hipo o hiperosmolar
122 x 2 = 244 + 185 =
Ejemplo: 900 de glucosa y sale 180 + 244 = 400 → hiponatremia hipoosmolar

Osmolaridad urinaria
● Normal: 400-500mM

● Si el pcte toma mucha agua diluye la orina y esta decae entre 50 a 100 eso hace que la
densidad baje a un 0.2 a 0.3. Cuando se toma muchos litros de agua diluye la orina sino
que pasa hacer entre 50 a 100 y baja también la densidad urinaria. Si yo no tomo agua la
osmolaridad urinaria sube a 900 y 1200 .

NA bajo mido la osmolaridad

● Baja → Hiponatremia hipotónica
○ Alta | Normal | Baja
● Normal: TG alto, mieloma múltiple, proteínas altas = falso valor del Na → Hiponatremia
con osmolaridad normal
● Alta →Si el pcte es diabetico y esta Cetoacidosis y le colocaron manitol por TC, →
hiponatremia osmolaridad alta

● Hiponatremia hipotónica de baja osmolaridad se divide en tres volumen:

○ Bajo: deshidratado, hipotenso se divide en:
■ Clínica de pérdida (volumen) : sangrado ,quemaduras GI(diarrea,
vómitos, náuseas), pancreatitis → Na ↓ → Na urinario < 10
■ Medicamentos: tiazidas, ahorradores de K, IECA, ARA → NA > 20
● Si no toma nada de esto, pero pcte ha tenido un tumor cerebral,
HS→ Síndrome cerebro perdedor de sal
 ○ Normal
■ Hipotiroidismo
■ SIADH → hiponatremia hipotónica con un volumen corpuscular normal
■ RESET Osmotat → VARIANTE de SIADH
■ Polidipsia
■ problema Post operatorio
○ Alto: IC, cirrosis o necrosis se da Tto: diuréticos

¿Qué hacemos cuando el pct tiene NA ↓?

● Hiponatremia hipotónica → SIADH
○ Debemos corregir el NA.

1. Primero se busca la causa ej;

a. Pérdida de volumen se coloca →
S.S o soletrol
b. Pancreatitis, quemaduras → S.S
o soletrol
c. Hiponatremia y volumen normal
no coloco agua px lo diluyo rápido.
2. Llevar Na normalmente en 120
3. Pcte con hiponatremia asintomática
tienen convulsiones y coma → Aliviar los
síntomas
4. Usar una S.S al 3% que tiene aprox 513
mE de Na en dosis 10-12 mEq/ L/d hasta que se
lleve al objetivo o paren los síntomas.

1. 120 es el Na al que deseo llevar el pcte

tiene Na actual 107
2. Déficit de Na → 468 mEq
3. Corrigo una taza de 1.5 mEq/L/H
4. Divido el (120/107) x 1.5 = 8.7h
5. 468 mEq / 8.7 h = 54 mEq/h debo pasar x h
6. La infusión tiene 513 mEq/L de NA
7. Debo pasar 105 cc/h en 8.7h despues de
estas horas me debe 120mEq/h

S.S al 3%
● SS Na → 154 mEq
● Soletrol NA→ 33 mEq
○ Si uso 10 ampollas 33 x 10 = 330x 4 = 484 x 11 = 517 pero aplico 11 ampollas
SIADH
● Enfermedad intracraneal
● Enfermedad pulmonar
● Alteración de la pared torácica ( cirugía, Herpes zoster)
● Dolor intenso o angustia emocional.
● N/V grave
● ADH ectópica: cáncer de pulmón de células pequeñas
● Drogas: cisplatino, vincristina, vinblastina, amitriptilina (uso en neuropatía diabética),
ISRS, neurolépticos, bromocriptina, éxtasis (MDMA).

RESET OSMOSTAT
● 25-30% de las pueden causar SIADH
● Reajuste a la baja del umbral tanto para la liberación de ADH como para la sed.
● Hiponatremia asintomática leve (Na 125-135 mEq/L).
● Distinguir de SIADH observando la respuesta a la carga de agua (10-15 mL/kg po o IV).
● Los sujetos normales y aquellos con osmostato de reajuste segregarán toda la carga de
agua durante 4 horas sin que empeore la hiponatremia.
● Los intentos de corregir la hiponatremia en osmostato de reajuste no son necesarios y
causarán sed intensa
➔ Más leve y menos agresivo

Síndrome perdedor de sal

➔ Se parece al SIADH produce hiponatremia pero se diferencian porque estos pacientes
estan deshidratados pierden mucho sodio por la orina

➔ Se presentan cuando tienen hemorragia subaracnoidea o un tumor cerebral

● Enfermedad cerebral (particularmente HSA)
 ● Imita el SIADH con hiponatremia, salvo que el defecto primario es la pérdida de sal y no
la retención de agua.
● Factor circulante que altera la fn tubular renal.
○ ¿Péptido natriurético auricular?
○ ¿Péptido natriurético cerebral?
○ ¿Ouabaína endógena?
● Urato plasmático variable (normal o incluso inferior al SIADH).
● El tratamiento es NS para corregir la contracción del ECFv

● Pcte de tercera edad con hiponatremia y sospecho de SIADH y no puedo colocar suero
envio tabletas de sodio de 1gr o 500 mg 1-2 veces al día

Causas de HIPERNATREMIA

● Pérdidas
gastrointestinales
● DI, central o
nefrogénica
● Diuresis osmótica
● Lesiones
hipotalámicas
● Severo ejercicio
o convulsiones.
Diabetes Insipidus
● Poliuria: > 3 L/d | Polidipsia: > 3.5 L/d

Debo pensar en:

➔ Si ha sido intervenido quirúrgicamente
➔ Recibió radiación
➔ Idiopática

Dx. diferencial
● Diabetes mellitus
● Hipercalcemia
● Hipokalemia
● Diuresis de solutos:
○ Expansión de volumen 2° carga de solución salina
○ Piensos ricos en proteínas (urea como agente osmótico)
○ Diuresis post-obstructiva
● Diabetes insípida:
○ Central (CDI)
○ Nefrogénico (Y)
● Polidipsia primaria (psicógena)