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ACTUALIZACIÓN

Hipoglucemia
J.J. Alfaro Martíneza, I. Mora Escuderob, I. Huguet Morenoa y C. Gonzalvo Díaza
Servicios de aEndocrinología y Nutrición y bMedicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
España.

Palabras Clave: Resumen

- Hipoglucemia En condiciones fisiológicas, la glucosa tiene un papel crítico proporcionando energía al sistema
- Insulinoma nervioso central. La hipoglucemia es un efecto secundario frecuente del tratamiento con insulina o
- Diabetes mellitus sulfonilureas en diabéticos. El temor a la hipoglucemia y el desarrollo de síndromes como la hipo-
glucemia inadvertida y la contrarregulación deficiente suponen dificultades adicionales a la inten-
- Diagnóstico
sificación del tratamiento antidiabético. La hipoglucemia es menos frecuente en personas no dia-
- Tratamiento béticas, pero también puede aparecer tanto en pacientes aparentemente sanos como críticos. Una
aproximación sistemática al diagnóstico diferencial es necesaria para la identificación de la causa
de la hipoglucemia. Una vez conocido el diagnóstico muchas veces podrá indicarse un tratamiento
específico. Esta revisión se centra en el manejo de la hipoglucemia en el diabético y en el no dia-
bético.

Keywords: Abstract
- Hypoglycaemia Hypoglycaemia
- Insulinoma
Under physiologic conditions, glucose plays a critical role in providing energy to the central
- Diabetes mellitus nervous system. Hypoglycaemia is a frequent side-effect of treatment with insulin and
- Diagnosis sulfonylureas for people with diabetes, threatening potentially serious morbidity and preventing
- Treatment optimal glycaemic control. Fear of hypoglycemia and development of syndromes such as impaired
awareness and counterregulatory deficiency provide additional hazards for intensification of
treatment. Hypoglycemia is less frequent in non-diabetic persons, but it appears in seemingly
healthy people as well as in critically ill patients. A systemic approach to the differential diagnosis
is necessary in identifying the cause of hypoglycemia. Once established, a specific intervention
that addresses that underlying problem can be implemented. This review adresses the
management of hypoglycemia in diabetic and not diabetic patients.

Concepto historia clínica es fundamental a la hora de sugerir la posibi-

La hipoglucemia es un síndrome clínico, debido a múltiples
causas, en el que el descenso en los niveles de glucemia plas-
mática puede, eventualmente, producir neuroglucopenia1.
No se trata de un diagnóstico por sí mismo, sino de la mani-
festación de un proceso patológico2. Las manifestaciones de
hipoglucemia no son específicas, varían entre unas personas
y otras, y con el tiempo en una misma persona3. Aunque la
lidad de hipoglucemia, no puede diagnosticarse hipogluce-
mia basándose sólo en los síntomas y signos; tampoco puede
hacerse el diagnóstico únicamente en función de una o más
determinaciones de glucemia, a menos que estas sean inequí-
vocamente bajas, ni puede definir una concentración de glu-
cemia plasmática por debajo de la cual la neuroglucopenia
siempre existe, y por encima de la cual nunca ocurre3; por lo
tanto, no hay un valor de glucemia plasmática que defina hipoglu-
cemia.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
Por todo ello, la existencia de hipoglucemia se confirma
por la presencia de la tríada de Whipple: signos y/o síntomas
compatibles con hipoglucemia, concentración baja de gluco-
sa en plasma y resolución de los síntomas después de que se
eleve la glucemia4 (administrando glucosa por vía oral o pa-
renteral).
Aunque es difícil estimar con exactitud la incidencia de
hipoglucemia en diabéticos, es conocido que es un hecho co-
mún en estos pacientes5,6. La incidencia de la hipoglucemia
inducida por fármacos no utilizados para el tratamiento de la
diabetes no está bien establecida, y existe en ocasiones poca
evidencia que confirme la asociación de muchos de estos fár-
macos y la hipoglucemia7. Otras causas de hipoglucemia son
mucho más raras, como el insulinoma, cuya incidencia esti-
mada es de 1 a 4 casos por millón de habitantes y año8.
Clasificación
Tradicionalmente, las hipoglucemias en personas no diabéti-
cas se clasificaban según su relación con la comida, distin-
guiendo las hipoglucemias del ayuno de las postprandiales.
Esta clasificación ha sido superada en los últimos años pues,
aunque es sencilla, su utilidad clínica es limitada, ya que pa-
cientes con una causa de hipoglucemia típicamente del ayu-
no, como el insulinoma u otros hiperinsulinismos, pueden
presentar en ocasiones hipoglucemias postprandiales4,9,10;
mientras que la llamada “hipoglucemia reactiva postpran-
dial” consistente en la aparición de síntomas postprandiales,
habitualmente autonómicos, sin tríada de Whipple, hoy se
considera un trastorno funcional en el que los síntomas no
están en relación con la hipoglucemia4, aunque algunos au-
tores defienden la existencia de pacientes con verdadera hi-
poglucemia reactiva, con síntomas neuroglucopénicos que
pueden ser diagnosticados tras un desayuno hiperglucémico
de prueba11. Por otra parte, pacientes con by-pass gástrico
como tratamiento de cirugía bariátrica, que típicamente cur-
san con hipoglucemia postprandial, también pueden sufrir
síntomas en ayuno4.
Todo ello ha hecho que se proponga una nueva clasifica-
ción basada no en la relación de la hipoglucemia con la comida sino
en las características del paciente, distinguiéndose la hipogluce-
mia del individuo aparentemente sano, que estaría causada
por hiperinsulinismos endógenos, o de forma accidental o
maliciosa (hipoglucemia facticia), y la hipoglucemia del indi-
viduo enfermo o en tratamiento farmacológico, en el cual la
hipoglucemia puede estar producida por la propia enferme-
dad o por el tratamiento de la misma12. La tabla 1 muestra las
principales causas de hipoglucemia. Entre los fármacos no
antidiabéticos con mayor calidad de evidencia en cuanto a su
relación con la aparición de hipoglucemias hay que destacar
cibenzolina, clinafloxacino, gatifloxacino, pentamidina, qui-
nina y glucagón (utilizado en realización de endoscopia)7.
La hipoglucemia post by-pass gástrico incluida en la cla-
sificación de la tabla 1 hace referencia a pacientes sometidos
a by-pass gástrico como tratamiento de obesidad (y también a
otras cirugías de tracto digestivo alto13,14) que desarrollan
síntomas neuroglucopénicos de hipoglucemia, y en los que
se han descrito hallazgos histológicos compatibles con nesi-
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TABLA 1
Causas de hipoglucemia en el adulto
Individuos aparentemente sanos
1. Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Trastornos funcionales de la célula beta
   Hipoglucemia pancreatógena no causada por insulinoma
   Hipoglucemia post by-pass gástrico
Hipoglucemia autoinmune por insulina
   Anticuerpos anti-insulina
   Anticuerpos anti-receptor de insulina
Otras
2. Hipoglucemia facticia
Errores de administración o dispensación
Síndrome de Münchausen o Münchausen por poderes
Hipoglucemia con fines suicidas o criminales
Individuos enfermos o en tratamiento farmacológico
1. Fármacos y alcohol
Insulina o insulin-secretagogos
Alcohol
Otros
2. Deficiencias hormonales que afectan a la contrarregulación
3. Paciente gravemente enfermo
4. Neoplasias de células no insulares
Adaptada de Cryer PE, et al4.
dioblastosis15, y no debe confundirse con el mucho más co-
mún síndrome de dumping tardío, descrito tras cirugías gás-
tricas, que cursa con sintomatología adrenérgica o síntomas
leves neuroglucopénicos13, y que se ha propuesto secundaria
a una respuesta exagerada de insulina a una absorción muy
rápida de glucosa16.
Fisiopatología
En sujetos sanos, la homeostasis de la glucosa es cuidadosa-
mente regulada por la insulina y el glucagón. En la fase de
ayuno, cuando la glucosa no puede ser obtenida de la absor-
ción intestinal de los alimentos, los mecanismos de contrarre-
gulación previenen o corrigen rápidamente el descenso de los
niveles plasmáticos de glucosa. La primera actuación de
las hormonas contrarreguladoras consiste en la disminución
de la producción de insulina por los islotes pancreáticos de
células beta cuando la concentración de glucosa desciende
por debajo del nivel fisiológico (umbral de 80 a 85 mg/dl). En
segundo lugar, se produce el incremento en la secreción de
glucagón por las células alfa pancreáticas. Dicha hormona ac-
túa sólo en el hígado, incrementando la producción de gluco-
sa por estimulación de la glucogenolisis y la gluconeogénesis
a partir de la alanina, entre otros aminoácidos, y del glicerol.
El umbral de glucemia para la producción de glucagón es de
65 a 70 mg/dl de glucosa en sangre. En tercer lugar, aumenta
la secreción de adrenalina: activando los receptores B2 adre-
nérgicos, dicha hormona produce efectos en el hígado simila-
res a los producidos por el glucagón. También incrementa la
producción de sustratos gluconeogénicos desde la periferia,
inhibiendo la utilización de glucosa por diversos tejidos y, a
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través de la activación de los receptores alfa-2, inhibiendo la
secreción de insulina. El umbral de secreción de adrenalina
está también entre 65 y 70 mg/dl. El cortisol y la hormona del
crecimiento actúan sólo si la hipoglucemia persiste varias horas.
Dichas hormonas limitan la utilización de glucosa y aumen-
tan la producción hepática de glucosa. Por otro lado, se pro-
ducen los mecanismos de contrarregulación del comporta-
miento que conducen a la ingesta de alimento. Dichos
mecanismos son activados por los síntomas de hipoglucemia
(hambre, temblor, ansiedad, palpitaciones), lo que se produce
con niveles plasmáticos de glucosa por debajo de 55 mg/dl17.
La hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o fár-
macos secretores de insulina es el resultado de la interrela-
ción del exceso terapéutico absoluto o relativo y los mecanis-
mos de contrarregulación fisiológicos y de comportamiento
afectados ante los niveles bajos de glucosa en plasma. La res-
puesta protectora a la hipoglucemia está dañada en la mayo-
ría de los pacientes diabéticos. La primera respuesta a la hi-
poglucemia, la supresión de secreción de insulina, no ocurre
en pacientes con fallo de las células beta, por ejemplo pacien-
tes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 o DM tipo 2 de larga
evolución, dado que la insulina se ha administrado exógena-
mente o su secreción es estimulada por las sulfonilureas, por
lo que la inhibición insulínica de la producción hepática de
glucosa se mantiene. De esta manera, la principal defensa
contra la hipoglucemia se produce a través del incremento de
las hormonas contrarreguladoras (glucagón y adrenalina), las
cuales aumentan las concentraciones de glucosa por estímulo
de producción de la misma y al antagonizar el incremento de
utilización de glucosa inducido por la insulina. La respuesta
del glucagón a la hipoglucemia disminuye en los pacientes
diabéticos, lo que puede ser secundario al fallo de las células
beta cuya respuesta a la hipoglucemia desencadena señales de
secreción de glucagón. En ausencia de respuesta de la insuli-
na y el glucagón, la respuesta a la hipoglucemia depende de
la adrenalina. Dicha respuesta también está atenuada en mu-
chos pacientes diabéticos, lo que causa una contrarregula-
ción deficiente y puede originar hipoglucemias desapercibi-
das, lo que se asocia a hipoglucemias graves18.
El concepto de hipoglucemia asociada a fallo autonómico
en DM tipo 1 o tipo 2 de larga evolución postula que el ante-
cedente reciente de hipoglucemia, así como el ejercicio físico
previo o el sueño, causan defectos en la contrarregulación
(por reducción de los niveles de adrenalina en el seno de au-
sencia de descenso de insulina y ausencia de aumento del glu-
cagón) e hipoglucemias desapercibidas (por reducción de la
respuesta simpático-adrenal y los síntomas neurogénicos) y,
en consecuencia, un círculo vicioso de hipoglucemia yatrogé-
nica recurrente. Existen tres causas conocidas de hipoglucemia
asociada a fallo autonómico: antecedente reciente de hipogluce-
mia, ejercicio físico previo y el sueño. Cada uno de estos
eventos causa respuesta simpático-adrenal disminuida con la
consecuente disminución de los niveles de glucosa en plasma.
Se desconoce el mecanismo exacto de dicha respuesta simpá-
tico-adrenal disminuida. Una hipótesis es que los episodios de
hipoglucemia conducen a un transporte de glucosa aumenta-
do en el cerebro, con el resultado de un aumento en la dispo-
nibilidad de glucosa por dicho órgano, y por lo tanto la dis-
minución de síntomas de alarma de hipoglucemia. Otra es
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HIPOGLUCEMIA
que el incremento de cortisol durante la hipoglucemia causa
un descenso en la respuesta simpático-adrenal. La tercera hi-
pótesis plantea que la hipoglucemia induce alteraciones en las
funciones hipotalámicas o en otras redes neuronales, redu-
ciendo también dicha respuesta. En comparación con la DM
tipo 1, la hipoglucemia asociada a fallo autonómico se produ-
ce más tarde en la historia natural de la DM tipo 2, lo cual
explica por qué las hipoglucemias yatrogénicas son relativa-
mente infrecuentes en el curso inicial de la DM tipo 2 (in­
cluso en tratamiento con insulina), cuando las mecanismos
contrarreguladores están intactos, pero ocurren más frecuen-
temente en pacientes con DM tipo 2 de larga evolución con
déficit de insulina cuando dichos mecanismos están compro-
metidos18.
Diagnóstico
Salvo en diabéticos tratados con insulina o fármacos que se-
cretan insulina, la aparición de hipoglucemia es un evento
clínico raro4. Se recomienda estudiar y, en su caso, tratar la
hipoglucemia sólo en pacientes en los que se ha documenta-
do la tríada de Whipple4.
El proceso diagnóstico de la hipoglucemia empieza por
una cuidadosa historia clínica. Los pacientes con hipogluce-
mia habitualmente presentan episodios de síntomas neuro-
génicos o neuroglucopénicos (tabla 2). Aquellas personas que
sólo hayan presentado síntomas neurogénicos, sin niveles ba-
jos de glucemia documentados, es poco probable que padez-
can un trastorno hipoglucémico, en cambio un único episo-
dio de neuroglucopenia obliga a una cuidadosa evaluación4.
Es preciso interrogar al paciente sobre los episodios sinto-
máticos, sus características y duración, síntomas específicos y
factores desencadenantes, fármacos con que se esté tratando,
así como comorbilidades que presente. La historia clínica
nos puede orientar al diagnóstico de hipoglucemia causada
por fármacos, enfermedad crítica, deficiencias hormonales o
tumores no insulares4. Es razonable valorar la función supra-
rrenal4, pero hay que tener en cuenta que un valor bajo de
cortisol durante una hipoglucemia espontánea no implica
necesariamente insuficiencia suprarrenal, pues las hipogluce-
mias repetidas alteran la respuesta de cortisol a las mismas19.
Generalmente, el diagnóstico de hipoglucemia en el pa-
ciente aparentemente sano consiste en diferenciar el hiperin-
sulinismo endógeno de la hipoglucemia facticia (errores de
dispensación o administración, síndrome de Münchausen20-23
o síndrome de Münchausen por poderes24, utilización abusi-
va de insulina25o incluso fines criminales26 o suicidas27). La
hipoglucemia facticia siempre debe estar presente en el diagnóstico
diferencial de la hipoglucemia.
TABLA 2
Síntomas de hipoglucemia
Síntomas neurogénicos: sudoración, temblor, ansiedad, palpitaciones, hambre
Síntomas neuroglucopénicos
 Moderados: mareo, visión borrosa, dificultad para hablar, cambios de humor,
parestesias, etc.
Graves: convulsiones, disminución del nivel de consciencia, desorientación, coma
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
TABLA 3
Protocolo de test de ayuno prolongado
1. Considerar el inicio del test el momento en el que se ha ingerido la última comida.
Suspender todos los fármacos no indispensables
2. Permitir al paciente beber líquidos no calóricos. El paciente debe permanecer
activo fuera de las horas de sueño
3. Obtener muestras de plasma cada 6 horas para determinar glucosa, insulina,
péptido C y beta-hidroxibutirato hasta que la glucemia plasmática baje de 60 mg/dl, a
partir de ese momento obtener las muestras cada 1 o 2 horas
4. Las muestras para insulina, péptido C y proinsulina sólo deberán procesarse
cuando la glucemia sea menor de 60 mg/dl
5. Finalizar el test cuando la glucemia plasmática sea menor de 45 mg/dl y el paciente
tenga signos y/o síntomas de hipoglucemia, o cuando hayan pasado 72 horas del
inicio. No debe interrumpirse el test sólo por niveles bajos de glucemia si el paciente
está asintomático
6. La decisión de finalizar el test se tomará siempre por niveles bajos de glucemia
plasmática (medida en laboratorio) y nunca por una o más determinaciones de
glucemia capilar. Si por motivos clínicos es preciso administrar de forma urgente
carbohidratos orales o parenterales, extraer previamente plasma para realizar las
determinaciones necesarias
7. Al finalizar el test, y antes de administrar carbohidratos al paciente, obtener
muestras para medir glucemia, insulina, péptido C, proinsulina, betahidroxibutirato y
antidiabéticos orales (sulfonilureas y glinidas), y a continuación administrar 1 mg de
glucagón intravenoso, midiendo a los 10, 20 y 30 minutos glucemia plasmática
Adaptada de Cryer PE, et al4.
Desde el punto de vista clínico, el insulinoma se caracteriza
por la aparición de síntomas de neuroglucopenia en ayunas,
aunque ocasionalmente se han descrito episodios de hipoglu-
cemia postprandial4,9. Aproximadamente el 10% de los insuli-
nomas son malignos, múltiples o forman parte de un síndrome
de neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 (MEN-1)28. El sín-
drome de hipoglucemia pancreatógena no causada por insulinoma
se caracteriza por la aparición de hipoglucemia con síntomas
neuroglucopénicos típicamente después de comer29, y no debe
confundirse con la llamada hipoglucemia postprandial reactiva
o con el síndrome de dumping.
Junto con la historia clínica, la base del diagnóstico de
hipoglucemia en el individuo aparentemente sano es obtener
una muestra de plasma durante la hipoglucemia, con el fin de
determinar en la misma: glucosa, insulina, péptido C, proin-
sulina, beta-hidroxibutirato y antidiabéticos orales (sulfonilu-
reas y glinidas), para a continuación remontar la glucemia
administrando 1 mg de glucagón4. El objetivo es diferenciar
la hipoglucemia debida a hiperinsulinismo (en el que la insu-
lina no estará suprimida) de otras causas de hipoglucemia.
Cuando el paciente es atendido por hipoglucemia en un Ser-
vicio de Urgencias, puede obtenerse una muestra de plasma
adecuada antes de corregir la hipoglucemia, y contactar con
el laboratorio para que conserve la muestra para ulteriores
investigaciones. Este proceder puede adelantar el diagnóstico
y evitar otros procedimientos diagnósticos como el test del
ayuno.
Cuando en un paciente con clínica sugestiva de hipoglu-
cemia no se haya podido documentar la tríada de Whipple, o
no se hayan podido obtener las determinaciones necesarias
durante un episodio de hipoglucemia se procederá a repro-
ducir las circunstancias en las que probablemente aparecerá
una nueva hipoglucemia: si el paciente tiene hipoglucemias
en ayunas se realizará un test de ayuno prolongado (tabla 3),
mientras que si tiene hipoglucemia postprandial se realizará
un test de comida mixta4 (tabla 4). En aquellos pacientes que
precisan perfusión de glucosa endovenosa para evitar la hi-
poglucemia, simplemente se suspenderá la perfusión, bajo
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TABLA 4
Protocolo de comida mixta
1. Llevar a cabo el test después de un ayuno nocturno. Suspender las medicaciones
no imprescindibles
2. Utilizar una comida similar a la que el paciente refiera que le produce los síntomas
3. Obtener, durante 5 horas, muestras de plasma cada 30 minutos, para determinar
glucosa, insulina, péptido C y proinsulina
4. Vigilar en el paciente la aparición de síntomas o signos de hipoglucemia, y pedirle
que lleve un registro escrito de todos los síntomas, pidiéndole que indique cuándo
han aparecido tras el inicio de la comida. En la medida de lo posible, evitar tratar la
hipoglucemia hasta finalizado el test
5. El diagnóstico de hipoglucemia se hará siempre por niveles bajos de glucemia
plasmática (medida en laboratorio) y nunca por una o más determinaciones de
glucemia capilar. Si por motivos clínicos es preciso administrar carbohidratos orales
o parenterales antes de las 5 horas, extraer previamente plasma para realizar las
determinaciones necesarias
6. Las muestras para insulina, péptido C y proinsulina sólo deberán procesarse
cuando la glucemia sea menor de 60 mg/dl. Si se observa la tríada de Whipple
también debe procesarse una muestra para sulfonilureas y glinidas y, además,
determinar anticuerpos anti-insulina
Adaptada de Cryer PE, et al4.
estrecha supervisión clínica, el tiempo necesario para la apa-
rición de la hipoglucemia y la obtención de plasma para la
determinación de los parámetros arriba indicados.
La tabla 5 expone los hallazgos analíticos durante la hi-
poglucemia que podemos encontrar, ya sea durante la hipo-
glucemia espontánea, el test del ayuno o la comida mixta.
Los anticuerpos anti-insulina para el diagnóstico de hipoglu-
cemias de origen autoinmune30 no es preciso que se determi-
nen durante la hipoglucemia, sino que pueden medirse en
otra muestra de plasma.
No debe emplearse el test de tolerancia oral con glucosa
en el estudio de las hipoglucemias que aparecen después de
comer4,11.
El diagnóstico de localización de lesiones secretoras de
insulina, al igual que en otros tumores productores endocri-
nológicos, siempre habrá que hacerlo después de tener la
confirmación bioquímica, debido a que la existencia de un
incidentaloma pancreático podría llevar a confundir una le-
sión no productora con un insulinoma, siendo más frecuen-
tes aquellas que estas entre los incidentalomas pancreáticos31.
Las técnicas no invasivas, ecografía abdominal, tomogra-
fía computadorizada o resonancia magnética suelen detectar
neoplasias pancreáticas mayores de 1 cm, aunque con fre-
cuencia no detectan lesiones menores28. La localización me-
diante ecoendoscopia es invasiva, pero en manos expertas
supera la sensibilidad de las técnicas anteriores y es coste-
efectiva32. La gammagrafía con octreótido marcado radiacti-
vamente tiene una sensibilidad del 50% en insulinomas, aun-
que puede ser útil para el diagnóstico y estadificación en
insulinomas malignos, en los que está aumentada la expre-
sión de receptores de somatostatina33. La angiografía combi-
nada con estimulación con calcio y determinación de insuli-
na mediante cateterización portal transparietohepática es
una técnica que, aunque muy sensible, es muy invasiva y re-
quiere de muchos medios técnicos, por lo que debería quedar
reservada a pacientes con alto grado de sospecha de insulino-
ma en los que otras técnicas de localización han fallado28. En
todo caso, la elección de la técnica de localización preopera-
toria dependerá de la experiencia local34.
Cuando las técnicas de localización preoperatorias fallan,
las lesiones aún pueden ser localizadas intraoperatoriamente
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HIPOGLUCEMIA

TABLA 5
Interpretación de determinaciones de laboratorio

Hipoglucemia no
Insulinoma, Antidiabéticos Hipoglucemia Hipoglucemia
Normal Insulina exógena mediada por
HPNI, HPBG orales autoinmune mediada por IGF insulina ni IGF
Signos y/o síntomas No Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Glucosa (mg/dl) < 55 < 55 < 55 < 55 < 55 < 55 < 55
Insulina (mcU/ml) <3 >> 3 ≥3 ≥3 >> 3 <3 <3
Péptido C (nmol/l) < 0,2 < 0,2 ≥2 ≥2 >> 2 < 0,2 < 0,2
Proinsulina (pmol/l) <5 <5 ≥5 ≥5 >> 5 <5 <5
B-OH-butirato (nmol/l) > 2,7 ≤2,7 ≤ 2,7 ≤ 2,7 ≤ 2,7 ≤ 2,7 > 2,7
Aumento de glucosa tras glucagón < 25 > 25 > 25 > 25 > 25 > 25 < 25
Antidiabéticos orales en plasma No No No Sí No No No
Anticuerpos anti-insulina Negativos Negativos (ocasionalmente Negativos Negativos Positivos Negativos Negativos
positivos)
HPBG: hipoglucemia post by-pass gástrico; HPNI: hipoglucemia pancreatógena no producida por insulinoma. En la hipoglucemia por anticuerpos anti-insulina las concentraciones de péptido C y
proinsulina libres están bajas. En la hipoglucemia por IGF están aumentados el pro-IGF-II, el IGF-II y el ratio IGF-II/IGF-I.
Adaptada de Cryer PE, et al4.

por un cirujano experto, pudiendo realizarse ecografía in-
traoperatoria, que es muy útil en la localización de lesiones
pequeñas y en establecer la relación de las lesiones con otras
estructuras anatómicas del páncreas28.
En la hipoglucemia pancreatógena no causada por insu-
linoma y en la hipoglucemia post by-pass gástrico las pruebas
de imagen son negativas, por lo que se precisa realizar esti-
mulación selectiva intraarterial con calcio y determinación
de insulina mediante cateterización portal transparietohepá-
tica para localizar zonas del páncreas con mayor producción
de insulina como forma de planificar el tratamiento4,14.
Hipoglucemias en el diabético
La hipoglucemia es un hecho frecuente en la vida de la ma-
yoría de las personas con DM tipo 1. Se estima que estos
pacientes sufren dos episodios de hipoglucemia asintomática
por semana, y un episodio de hipoglucemia temporalmente
incapacitante, en ocasiones produciendo el coma, por año.
Entre el 2 y el 4% de los pacientes con DM tipo 1 fallecen
por hipoglucemia4. La incidencia de la hipoglucemia se esti-
ma en 110 episodios por 100 pacientes-año en pacientes con
DM tipo 1 tratados con insulina menos de 5 años, y de 320
episodios por 100 pacientes-año en esos mismos pacientes
tratados más de 15 años35. En general, la frecuencia de hipo-
glucemia en los pacientes con DM tipo 2 es menor que en la
tipo 1. Los estudios prospectivos poblacionales indican una
incidencia de hipoglucemia en los pacientes con DM tipo 2
tratados con insulina de 35 episodios por 100 pacientes-
año36, con una prevalencia entre el 30 y 40%37. Además, tam-
bién en estudios poblacionales, la incidencia de hipogluce-
mia grave que requirió tratamiento de emergencia en la DM
tipo 1 se estima en 11,5 eventos por 100 pacientes al año, y
en la tipo 2 de 11,8 eventos por 100 pacientes al año, obser-
vando que en este tipo de hipoglucemias el 40% de los pa-
cientes con DM tipo 2 requirió tratamiento de emergencia,
así como el 100% de los pacientes con DM tipo 118. Las hi-
poglucemias en paciente en tratamiento con antidiabéticos
orales está asociada predominantemente a los fármacos se-
cretores de insulina, sobre todo las sulfonilureas, con una
incidencia de hipoglucemias de entre el 16 y el 20% con di-
chos fármacos37.
Tratamiento
Tratamiento del episodio agudo
El mejor tratamiento de la hipoglucemia aguda es adminis-
trar de 10 a 20 g de glucosa oral, preferiblemente en forma de
comprimidos de glucosa, gelatina o bebidas que contengan
glucosa como un vaso de zumo de fruta natural o un refresco
no light, evitando alimentos como el chocolate que, por su
contenido en grasa, retardan el vaciamiento gástrico y con
ello la absorción de glucosa38. Si no se va a comer en la hora
siguiente al episodio de hipoglucemia se debe ingerir, ade-
más, de 10 o 20 g de un carbohidrato complejo38.
Si el paciente está demasiado confuso para deglutir sin
riesgo de aspiración, el tratamiento debe administrarse por
vía parenteral. En el medio domiciliario puede administrarse
1 mg de glucagón intramuscular por parte de no profesionales
entrenados, como familiares del paciente diabético, lo que
hará efecto en unos 10 minutos. Una vez que el paciente
recupere la consciencia y pueda deglutir debe ingerir 20 de
glucosa y luego 40 g de carbohidrato complejo38. El glucagón
también puede ser de elección en pacientes agitados o que no
colaboren39.
Aunque el glucagón puede ser administrado por vía in-
travenosa por personal sanitario, en este caso lo estándar es
administrar glucosa intravenosa, recomendándose inicial-
mente la administración de 25 g de glucosa intravenosa seguida
de una perfusión de mantenimiento4. Más que el tipo de so-
lución de glucosa que se elija, lo importante es la cantidad
administrada38, por lo que 25 g de glucosa pueden adminis-
trarse como 250 ml de dextrosa al 10%, 125 ml de dextrosa
al 20% o 50 ml de glucosa al 50%, aunque esta última so­
lución puede ser peligrosa para los tejidos en caso de ex­
travasación39. Una vez resuelto el episodio agudo, se debe
monitorizar el ritmo de perfusión de solución glucosada,

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
mediante la determinación frecuente de glucemia capilar,
para evitar tanto la reaparición de hipoglucemia por una per-
fusión demasiado lenta como la hiperglucemia por una
perfu­sión demasiado rápida.
Tratamiento etiológico
Para evitar la hipoglucemia recurrente hay que tratar la cau-
sa subyacente. Cuando la hipoglucemia está causada por fár-
macos estos deben ser suspendidos o sus dosis reducidas, la
insuficiencia suprarrenal debe ser tratada, en el caso de tu-
mores no insulares productores de hipoglucemia, la cirugía,
la quimioterapia y/o la radioterapia que reducen la masa tu-
moral pueden mejorar las hipoglucemias40; mientras que
otras veces hay que administrar glucocorticoides, GH u oc-
treótido40.
La cirugía es el único tratamiento curativo para el insulinoma,
pudiendo realizarse enucleación del tumor o resección pan-
creática parcial34. Cuando el paciente rechaza la cirugía, tiene
contraindicación para la misma, o en caso de enfermedad
metastásica se recurre al tratamiento médico28. El fármaco
más efectivo para controlar la hipoglucemia es diazóxido28; la dosis
usual es 200-300 mg al día, y ofrece un control razonable de
la hipoglucemia en aproximadamente el 50% de los pacien-
tes, aunque el edema, el aumento de peso y el hirsutismo
afectan a otros tantos, y un 10% sufren náuseas como efecto
secundario34. También se han utilizado verapamilo, glucocor-
ticoides, fenitoína, análogos de somatostatina, rapamicina y
otros quimioterápicos28,34,41-44.
El tratamiento de las hipoglucemias autoinmunes a veces
es problemático, pero este cuadro puede ser autolimitado, al
menos en la población asiática. En pacientes con hipogluce-
mia pancreatógena no causada por insulinoma o post by-pass
gástrico el tratamiento médico con comidas frecuentes, inhi-
bidores de la alfa-glucosidasa, diazóxido u octreótido puede
ser efectivo en ocasiones. Si el tratamiento médico falla, las
pancreatectomías parciales pueden mejorar los síntomas. Si
nada de esto es efectivo, el único tratamiento será proporcio-
nar glucosa exógena con grandes dosis de almidón o incluso
la administración intragástrica de glucosa4.
Manejo de la hipoglucemia en el diabético.
Prevención
Obviamente, la prevención de la hipoglucemia en el diabético
es mejor que su tratamiento. Es posible mejorar el control
glucémico mientras se minimiza el riesgo de hipoglucemia.
Reducir dicho riesgo, manteniendo unos niveles de glucosa
plasmática similares a los de los pacientes no diabéticos puede
llevarse a cabo mediante tres pasos. El primero consistiría en
indagar sobre la hipoglucemia en cada consulta con el pacien-
te, preguntando aspectos como el número de episodios, la
gravedad de los mismos, el momento del día en el que ocu-
rren, relación temporal con la administración de fármacos,
comidas, consumo de alcohol, ejercicio, niveles de glucemia
detectados en glucómetro o episodios de hipoglucemia de­
sapercibidos presenciados por familiares. En segundo lugar,
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aplicar los principios del tratamiento intensivo de la diabetes
que incluyen: a) educación del paciente, b) autocontroles rea-
lizados por el propio paciente de forma frecuente, c) pautas
flexibles de insulina u otros fármacos, d) objetivos de gluce-
mia individualizados y e) consejo y soporte profesional. Un
paciente bien informado y con capacidad para tomar decisio-
nes en el tratamiento de su diabetes es clave para el manejo
de la glucemia y la prevención de la hipoglucemia. En el pa-
ciente con hipoglucemias recurrentes, se deben identificar
posibles causas y ajustar el régimen de tratamiento. El tercer
paso en la reducción del riesgo de hipoglucemia es la consi-
deración de los factores de riesgo específicos de hipoglucemia
que incluyen la comida, el ejercicio, el alcohol y la edad. Ade-
más de estos, hay que considerar los factores de riesgo que
condicionan una contrarregulación comprometida para la hi-
poglucemia, como son la deficiencia de insulina tardía, histo-
ria de hipoglucemia severa, hipoglucemia desapercibida o
ambas, así como la terapia agresiva per se, detectada por cifras
bajas de HbA1c, cifras bajas de glucemia o ambas17.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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