HIPOGLUCEMIA EN Marina Cóppola

DM Residencia de Endocrinología
 HIPOGLUCEMIA
oCualquier episodio de concentración plasmática de glucosa anormalmente baja (con o
sin síntomas) en el que el individuo se expone a un daño.

oEl valor límite de glucemia que define la presencia de hipoglucemia en sujetos con
diabetes es de 70 mg/dl. Es más alto que el valor para sujetos sin diabetes (<55), y se
define en base al umbral glucémico normal para la secreción hormonal contrarreguladora.

oEs uno de los principales factores limitantes que afecta al buen control glucémico y tiene
importantes repercusiones en la calidad de vida y otras potenciales repercusiones como un
mayor riesgo de ECV y mortalidad.
 CLASIFICACIÓN

Criterios glucémicos / descripción

Nivel 1 Glucosa < 70 y ≥ 54 (mg/dl)

Nivel 2 Glucosa < 54

Un evento severo caracterizado por un estado mental y / o

físico alterado que requiere asistencia para el tratamiento
Nivel 3 de la hipoglucemia. Puede progresar a pérdida de
conciencia, convulsión, coma o muerte.
oLos umbrales de glucemia a partir de los cuales aparecen los síntomas y signos de
hipoglucemia son de naturaleza dinámica: se desplazan a valores más bajos de
concentración plasmática de glucosa en pacientes con hipoglucemia recurrente, y a
valores más altos en individuos diabéticos mal controlados.

oEn sujetos que utilizan monitorización continua de glucosa el tiempo en

hipoglucemia es uno de los parámetros que deben ser evaluados durante la evaluación
del riesgo de hipoglucemia.

oLos objetivos óptimos son un tiempo por debajo de 70 mg/dl < 4% (incluye el
periodo en tiempo por debajo de 54 mg/dl), y un tiempo por debajo de 54 mg/dl <
1%, tanto en adultos con DM1 como en gestantes con DM2
 FISIOPATOLOGÍA
• La homeostasis glucídica se genera por el equilibrio entre ingresos y egresos
plasmáticos.
• Los ingresos provienen del aporte con la ingesta de alimentos y la glucogenólisis y
gluconeogénesis hepática.
• Los egresos se dan por la utilización de glucosa por los tejidos, la captación por el
hígado y riñón para la síntesis de glucógeno y por la eventual pérdida de glucosa por
filtrado renal.

Cualquier situación que genere disminución del aporte o exceso en el

egreso de glucosa puede generar una hipoglucemia.

En los pacientes con DM la causa más común es una entrega no

fisiológica de insulina sumado a un aporte reducido de carbohidratos
y/o aumento de consumo muscular por ejercicio.
• El
SNC necesita un aporte continuo de glucosa porque en condiciones normales no puede
usar otra fuente de energía de forma inmediata (consume el 50% de la glucosa plasmática).

• Puede utilizar los cuerpos cetónicos como fuente de energía alternativa, pero sólo se consideran
sustratos de segunda línea ante situaciones especiales.

• Por esto el organismo activa sistemas de naturaleza hormonal y humoral (hormonas de

contrarregulación pancreática: NA y A, GH y cortisol) y un sistema de alarma (síntomas
neuroglucopénicos) cuando la glucemia llega a valores críticos.

•Estos síntomas neuroglucopénicos representan una insuficiencia cerebral funcional, que

revierte con la normalización de la glucemia. Si la hipoglucemia es prologada y profunda
puede derivar en coma y muerte encefálica.

•Cada episodio de hipoglucemia debilita los mecanismos de defensa frente a posteriores

episodios, por lo tanto ninguna es benigna.
(<54 mg/dl)
(<49 mg/dl)
FACTORES DE RIESGO
o Control glucémico estricto (HbA1C en intervalos
normales).
o Edad (<6 o >65 años y mayor duración de la DM).
o Uso de insulina/sulfonilureas
o Antecedentes de hipoglucemias graves.
o Alteración en la percepción de hipoglucemias.
o Falla en la secreción de catecolaminas y glucagón.
o Péptido C no detectable.
HBA1C%
o Existe una correlación en forma de “U” entre los valores de HbA1C e hipoglucemia
severa.
oLos valores más bajos (HbA1C<7%) se relacionan con un control glucémico
estricto.
oEn HbA1c altas (>8%) la causa seria multifactorial, representando combinaciones
de la labilidad glucémica intrínseca y las fluctuaciones en la dieta, el ejercicio y la
falta de adherencia a la terapia.
DIAGNÓSTICO
Tríada de Whipple:
1. Signos y síntomas compatibles
2. Glucemia baja
3. Reversión del cuadro con aumento de la glucemia

Con 2 de 3 criterios se haría el diagnóstico.

• De ser posible, al momento de presentar clínica compatible realizar un monitoreo
glucémico para corroborar el valor.
TRATAMIENTO
No se recomienda el
tratamiento de la
Grados 1 y 2 hipoglucemia con
alimentos
• Aporte de carbohidratos de absorción rápida (glucosa/sacarosa 5-15gr) ricos en
cada 10-15
minutos hasta que los síntomas cedan. grasas (dulces,
chocolate), ya que
• Colación con 30 gr de carbohidratos complejos.
retrasan la
Grado 3 absorción de CH y
*Paciente con acceso EV: Bolo IV 20 ml solución dextrosada al 50%puede traducirse
seguida de en
una mayor
infusión continua de dextrosa al 5-10% (es mas rápido que el glucagón). excursión
Una vez
hiperglucémica
recuperado puede seguir con infusión EV o rotar a VO. Objetivo glucemia > 100.
posterior
*Paciente inconsciente/sin acceso venoso: administrar glucagón 1 gr (Vía IM, SC,
IN) en adultos y niños>5 años o 0.5 gr en <5 años.
CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN EN
HIPOGLUCEMIA
Hipoglucemia + convulsiones/coma.

Recuperación parcial post tratamiento.

Incapacidad del familiar de permanecer un mínimo de 12 horas junto al paciente

luego de la corrección de la hipoglucemia.

Hipoglucemia por sulfonilureas.

PREVENCIÓN • La selección de un objetivo glucémico en una persona con
diabetes es una compensación entre los beneficios del
control glucémico (prevención parcial o retraso de las
• Instrucción al paciente y susmicrovasculares)
complicaciones familiares/convivientes
y el riesgo de (AMG, síntomas,
morbilidad recurrente y mortalidad potencial de la
causas, tratamiento).
hipoglucemia.

• Un objetivo glucémico individualizado razonable es la

• ReconocimientoHbA1C
y consideración
más baja que nodecause
factores de riesgo.
hipoglucemia grave y
preserve la conciencia de la hipoglucemia

• Manejo de un régimen terapéutico flexible.

• Monitoreo frecuente, sobre todo antes del ejercicio, salidas, conducir

vehículos.
 HIPOGLUCEMIA
• Presenta implicaciones cardiovasculares, ya que al igual que ocurre con la
neuropatía autónoma, reduce la sensibilidad de los barorreflejos y puede
INADVERTIDA E IAAH
DM1 a que se produzcan arritmias cardíacas.
predisponer

tipos• deLa
• o 3Hipoglucemia secreción
IAAH: de glucagón
inadvertida: comienzo puede verse
de la comprometidaantes
neuroglucopenia desde
delos
la aparición
1)de estadíos
los síntomas
Relacionada iniciales
autonómicos
a eventos dedelade
previos enfermedad,
alerta
hipoglucemia y luego de cinco años del
diagnóstico la mayoría de los pacientes presentan esta alteración en la
o Es con frecuencia causada por hipoglucemia recurrente o severa, que produce
2)falla
Relacionadacontraregulación.
con el
subsecuente delejercicio
sistemafísico:
nerviosoes laautónomo
hipoglucemia tardía trasautonómica
(insuficiencia ejercicio
físico, que se
asociada a lapresenta entre 6 yIAAH).
hipoglucemia: 15 h después de haber llevado a cabo esfuerzos
extenuantes • yLos episodios
suele de hipoglucemia recurrentes, comprometen la respuesta
ser nocturna.
o Se observa en unsimpática
neural 40% de ylostambién
pacientes con DM1 y con menor frecuencia en los
la adrenal.
pacientes con DM2, con niveles bajos de péptido C.
3) Relacionada con el sueño: la atenuación contrarreguladora es aún mayor
el•sueño.
La adaptación
oMás frecuente
durante en individuosdel con
SNClarga
a un duración
menor umbral
de lade glucosa con
diabetes, implica
historia de
cambios
hipoglucemias en el flujo
recientes sanguíneocon
o recurrentes, cerebral, cambios
tratamiento en el transporte
intensificado y
y con edad
• avanzada.
Prevención el ymetabolismo
manejo: Evitarcerebral de latipo
cualquier glucosa, el uso de fuentes
de hipoglucemia por al menos 4 a
6 semanasalternativas
mediante la de energíadel
educación porpaciente
parte del cerebro
para y cambios
subsanar la falta en
de la
actividad
reconocimiento de ladehipoglucemia
neurotransmisores.
y mejorar la contrarregulación defectuosa
de la glucosa.
 • Se recomienda la prevención de la hipoglucemia a
HIPOGLUCEMIA Y DM1
través de un equilibrio adecuado entre la dosis de
insulina, la ingesta y la actividad física, así como la
búsqueda activa mediante AMG, especialmente
oComo media, cuando la DM tiene
estos pacientes más 2deepisodios
sufren 5 años dedeevolución.
hipoglucemia sintomática por
semana y uno de hipoglucemia grave por año a causa del tratamiento.
• Valorar la terapia con bomba de infusión subcutánea
continua de insulina (ISCI) en pacientes con DM1 e
oSe calcula que
hipoglucemias
uno de cadafrecuentes (graves
25 pacientes o no) morirá por una hipoglucemia
con DM1
iatrogénica.

Factores relevantes para hipoglucemia en DM1:

*Tratamiento intensivo con insulina *Deterioro de los mecanismos contrarreguladores

*Deterioro de la función renal *Abuso de alcohol
*Duración de la DM *Presencia de hipoglucemia inadvertida
FENÓMENOS DE SOMOGYI Y
DEL ALBA
• Somogyi: Hipoglucemias nocturnas con hiperglucemias
matutinas. Se creía que era producto de la activación nocturna de
hormonas contrarreguladoras, pero ahora se postula que es por
descenso de la insulinemia en el transcurso de la noche.

•Fenómeno del alba: Hiperglucemia al despertar sin hipoglucemia

nocturna. Es por aumento de la GH (hiperglucemiante) durante la
noche.
 Prevalencia de hipoglucemias en DM2 con diferentes fármacos:
• 31% con sulfonilureas
HIPOGLUCEMIA EN DM2
• 30.5% con insulina
• 61.5% con insulina más una sulfonilurea
• 8.5% metformina
- Menores con el resto de los tratamientos.
Existe una asociación clara entre la hipoglucemia grave y el aumento de la
morbilidad El yriesgo
de lademortalidad
hipoglucemiasporcon
cualquier causa en
glibenclamida es pacientes con DM2. Afecta
7 veces mayor
principalmente
que conaparato cardiovascular (genera cambios isquémicos y defectos de
otras sulfonilureas.
la repolarización) y sistema nervioso (genera pérdida cognitiva).

• Evitar sulfonilureas de acción prolongada, como la clorpropramida o la

oLa hipoglucemia
glibenclamida,se
porasoció a una
su mayor mayor
riesgo probabilidad de abandono de tratamiento
de hipoglucemias.
y a un mayor costo sanitario relacionado o no con la DM2.
• En caso de hipoglucemias lo ideal seria utilizar análogos lentos (producen la
mitad de hipoglucemias que la NPH) – Recomendación leve para
o hipoglucemias
Un estudio leves yenrecomendación
realizado moderada
el Reino Unido para hipoglucemias
demostró severas. de
que la incidencia
hipoglucemia leve y grave en pacientes tratados con insulina durante más de 5 años
fue• similar
Si se requiere intensificación de tratamiento se recomienda análogos de
a la observada en pacientes con DM1.
insulina rápida para disminuir riesgo de hipoglucemias postprandiales
HIPOGLUCEMIA Y DETERIORO
COGNITIVO
oEntre las personas mayores con diabetes tipo 2, un historial de hipoglucemia grave
se asoció con un mayor riesgo de demencia.

o El estudio ACCORD informó que el deterioro cognitivo inicial y una disminución

continua de la función cognitiva entre los individuos se asociaban con un mayor
riesgo de demencia después de una hipoglucemia.

oSin embargo en DCCT/EDIC, en el que había participantes mucho más jóvenes, no

se encontró asociación entre hipoglucemia grave y deterioro cognitivo.
HIPOGLUCEMIA Y EJERCICIO
AERÓBICO
Recomendaciones Sociedad Española de DM:
• El efecto hipoglucemiante es mayor en los 60-90 min posteriores a la
actividad física pero persiste 6-15h tras su finalización.
*Comprobar la cifra de glucosa en todos los pacientes con DM1 antes, durante
y después
• de la práctica
Además se reducede ejerciciocontrarreguladora
la respuesta físico. lo que puede
*Reducir elafectar
boloadela percepción de la hipoglucemia.
insulina rápida antes del ejercicio 50% a 90% dependiendo
la intensidad del ejercicio.
• Realizar Sidese10s
un sprint realiza 2-3 intensidad,
a máxima horas después
antes ode la inyección
después del de análogos
rápidos o hasta 4-6 horas
ejercicio, reducede la regular.
el riesgo de hipoglucemia inmediatamente después del
*Ingerir CHejercicio
antes aldeinducir una respuesta de catecolaminas.
iniciar el ejercicio si la glucemia es menor de 100 mg/dl
y despuésRECOMENDACIÓN:
del ejercicio según la glucemia
no realizar ejercicio (ideal iniciar
después de con 150mg/dl).
las 18 horas.
*DM2 en tratamiento con SU o repaglinida y/o insulina comprobar la glucemia antes
del ejercicio físico y ajustar el tratamiento farmacológico para prevenir la
hipoglucemia asociada al ejercicio.
HIPOGLUCEMIA Y EJERCICIO
ANAERÓBICO
Puede producir hiperglucemias iniciales.

Inicialmente Uso de carbohidratos aumenta y de grasas disminuye.

Posteriormente Uso de grasas aumenta y de CH disminuye.

Se liberan catecolaminas durante el ejercicio.

 NUTRICIÓN E HIPOGLUCEMIA

La ADA recomienda el recuento de CH comoIngesta
el mejor medio
de alcohol de control
permitida:
de la glucemia, fomentando al mismo tiempo el consumo
1 porción de granos
en mujeres al día
enteros y fibra. Se acepta como ante imposibilidad deenrecuento
2 porciones hombres al de
día CH
la estimación basada en la experiencia.
Una porción se define como:
350 mLde cerveza (1 lata)
 150 mL depara
Se recomienda una dieta con bajo índice glucémico vino (1/3 de la copa los
disminuir de
vino)
episodios de hipoglucemia, tanto en niños como en de
45 mL adultos.
licor (1 shot)


Las cantidades moderadas de alcohol ingeridas con la comida no
aumentan significativamente el riesgo de hipoglucemia, pero sí la
ingesta elevada de alcohol o la ingesta aislada sin CH.
HIPOGLUCEMIA Y EMBARAZO
(<63 MG/DL)
 Se recomienda control glucémico estricto, sobre todo antes de la gestación y en el
primer trimestre (por aumento de nauseas y vómitos y alteración de la
contrarregulación), evitando tanto las fluctuaciones excesivas de glucemia como las
hipoglucemias.

 Realizar educación diabetológica a la paciente y a quienes convivan con ella para

mejorar el control glucémico, disminuir la variabilidad glucémica, y prevenir y tratar las
hipoglucemias eficazmente.

AMG antes y una hora después de las comidas, al acostarse, y entre las 2 y 4 AM si
existe sospecha de hipoglucemia nocturna.

 Se recomienda el tratamiento con insulina detemir como insulina basal asociada a

análogos de insulina rápida (aspart o lispro).
OBJETIVOS DE CONTROL
METABÓLICO
 Se recomienda fijar objetivos de control glucémico menos agresivos en personas
con DM que han sufrido hipoglucemias (especialmente graves) o cuando se
considere que su riesgo de hipoglucemia es mayor (entre el 7 y el 8%, o superior si
existe muy alto riesgo).

Flexibilizar los objetivos de control glucémico en pacientes con neuropatía

autonómica + tratamiento farmacológico potencialmente hipoglucemiante.

Hacer énfasis en la educación diabetológica y en el reconocimiento de síntomas

de hipoglucemia.
BIBLIOGRAFÍA

Standards of Care in diabetes 2023-American Diabetes Association (ADA)

Evaluación y manejo de la hipoglucemia en el paciente con diabetes mellitus 2020-

Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología y
Nutrición (SEEN)

Power de Ro Martínez Gamba 2022