Valoración evidencia
rehabilitar para que la
científica en salud
Antes de la aparición del practica basada en la
evidencia bastaría como evidencia nuestra
experiencia o la opinión de expertos, que basa a
su vez, en su experiencia
Existen diversos sistemas de valoración de a
evidencia científica, siendo diseñados para
apoyar la toma de decisiones de médicos,
salubristas, investigadores o pacientes.
Revisión sistemática. no hay paciente si no
estudios que contienen pacientes
Los sistemas que clasifican la “opinión de
experto” como una categoría de evidencia son
confusos
NIVELES DE EVIDENCIA valora cuando cierto
diseño de estudio es correcto para responder
preguntas clínicas, hay ciertos sistemas que
ayudan a esto:
SISTEMA DEL CENTRE FOR EVIDENCE-
BASED MEDICINE (OCEBM)
• Valora evidencia según área temática o
escenario clínico
• Esta tiene el más alto de evidencia
• Gradúa la evidencia de acuerdo con el
mejor diseño para cada escenario
clínico, incluyendo las RS en los
distintos ámbitos.
• Si el escenario es una terapia, la
evidencia se valorará principalmente a
partir de RS de RCT (randomizado,
clínico, ensayo), o en su defecto de RCT
individuales.
• La única excepción al uso de una revisión
sistemática en primer lugar es para las
preguntas de prevalencia local
Prevención terciaria.
enfermedad presente no genere más
discapacidad
Segundo nivel de evidencia randomizado
CONFUSIÓN: Sesgo, Variable que hace que los
resultados estén confundidos, para solucionarlo
se debe randomizar
Deberíamos basar nuestra decisión clínica en
una RS o RCT si los hubiese, de lo contrario nos
basaremos en los siguientes niveles.
PICOT: forma para elaborar preguntas de
investigación y llevarlo de un modo fácil a un
modo de búsqueda (ej. PUBMED)
P: pacientes
I: intervención
C: comparativo
O: outcome (efecto)
T: temporalidad
¿METCH? Podemos tener un lenguaje
estandarizado
VALORACION DE EVIDENCIA CIENTIFICA
Existen iniciativas como Grading of
Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) que permiten evaluar
formalmente la calidad de la evidencia al
momento de realizar recomendaciones
Se establecen 4 niveles (Alto a muy bajo) en base
a la calidad de la evidencia que implican un
gradiente acerca de la confianza en las
estimaciones del efecto del tratamiento
GRADE proporciona una definición
específica para la calidad de la
evidencia en el contexto de hacer
recomendaciones
En las intervenciones, los RCT son valorados
inicialmente como evidencia de alta calidad (ya
que son randomizados) , mientras que los
estudios observacionales tienen menor calidad
Se debe disminuir la valoración de calidad del La unidad de análisis puede ser un grupo
estudio si pasando a ser un estudio ecológico

1. Existen limitaciones en el diseño (sesgos:

En los estudios analíticos/predictivos se
sin asignación/evaluación ciega en
analizan las relaciones entre
outcomes subjetivos, gran pérdida de
salud/enfermedad y otras variables.
seguimiento),
2. Imprecisión de las estimaciones
Permiten predecir el nivel de una
(intervalos de confianza amplios
variable (o el riesgo) con respecto a otra.
producto de una muestra pequeño)
3. Inconsistencia de los resultados
La relación entre las variables no
(heterogeneidad [que sea homogénea] o
implica causalidad
variabilidad de los resultados según
Puede existir la posibilidad de que una
población, dosis, tiempo)
tercera variable explique la relación
4. Evidencia no aplicable directamente
(confusión)
(población, intervención, comparador, o
outcome) o,
5. Sesgo de publicación. ESTUDIOS ANALITICOS TRANSVERSALES

TIPOS DE ESTUDIOS Los estudios transversales analíticos miden la

• Los estudios transversales, casos y
controles, y tipo cohorte corresponden a
estudios observacionales.
• El investigador mide, pero no interviene
o controla la intervención/ exposición
• Este tipo de estudios pueden ser
descriptivos o analíticos:
– Descriptivos: se limitan a la
descripción de la ocurrencia de
una enfermedad en la población.
– Son útiles en la generación de
hipótesis pero que no pueden ser
puestas a prueba
– Analíticos/predictivos: van más
allá por medio del análisis de las
relaciones entre el estado de
salud/enfermedad y otras
variables
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
• Los estudios puramente descriptivos son
menos comunes pero la información que
entrega es útil
• Algunas veces la descripción de una serie
de casos, los cuales no son comparados
con la población de referencia, podría
ser el inicio de una investigación
prevalencia de la enfermedad en relación con
una o más variables.
En un estudio transversal la medición de la
exposición y el efecto se hacen al mismo tiempo.
La pregunta clave que debe hacerse es si la
exposición al factor de riesgo precede al efecto
(o si existe sesgo de causalidad reversa[ no se sabe
cuál ocurrió primero])
“ “ “ “ TIPO CORTE
• También llamados de seguimiento o
estudios de incidencia (casos nuevos).
• Comienza con un grupo libre de
enfermedad, y se clasifican en
subgrupos de acuerdo con la exposición
a un factor de riesgo/protector
ESTUDIO DE COHORTE
Toda la cohorte se sigue hasta ver el desarrollo
posterior de nuevos casos (u otro resultado).
Se diferencia entre los grupos con y sin
exposición.
Se comparan las incidencias de los grupos con y
sin exposición al factor de riesgo (incidencia
acumulada)

También es posible comparar el momento del

tiempo que se produce el evento entre ambos
grupos (densidad de incidencia).

La recopilación de la información puede ser

retrospectiva, prospectiva o una mezcla de
ambas.
 ANATOMOFISOLOGÍA LARINGEA

Voz:
definiciones y
generalidades
• Vehículo- comunicación con el entorno
• Soporte acústico de la palabra

FONACIÓN

SISTEMAS INVOLUCRADOS

Hioides hasta Cricoides, ultimo cartílago que

le da lugar a la laringe

ESPACIO GLÓTICO. Donde viven nuestras

cuerdas vocales. (escotadura de la glotis)

- Parte posterior cartílago aritenoides

- Parte anterior es el cartílago epiglótico
• Porción vibratoria dos tercios anteriores
(azul)
• Tercio posterior, porción respiratoria
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VOZ (rojo)

Las cuerdas vocales se insertan, apófisis vocal del

cartílago aritenoides

Toda esta se llama articulación Cricoaritenoidea

MUSCULOS EXTRINSECOS DE LA LARINGE

Están dentro de la laringe

Intrínsecos

• TA. Cierre del pegue vocal (nervio

laringeo recurrente), este se alonga o
acorta y da la masa al pliegue vocal,
1. Epitelio
estira mucho el pliegue vocal entonces:
2. músculo vocal (TA)
o Sonido grave-> TA
3. capa profunda de la lámina propia
▪ Mas masa
4. intermedia de la lámina propia
▪ Menos rigidez
5. superficial de la lámina propia
▪ Menos tensión
▪ Corto OSCILACION CORDAL
o Sonido agudo-> CT
▪ Menos masa
▪ Mas rigidez
▪ Más tensión
Este necesita ayuda de cricotiroideo
aductor/ tensor (NLS: encargado de la
sensibilidad de la laringe)
• CAL: junta
• IA: junta
• CAP es el único musculo que abduce y
abre el pliegue vocal para respiración

HISTOLOGIA PLIEGUE VOCAL

EUFONIA Y DISFONIA

EUFONÍA. Voz normal o voz no patológica

DISFONÍA. Voz con alteración que no cumple

ciertos requerimientos

ARITENOIDES
 Disfonías
funcionales
28/04/2023
• arriba de la glotis espacio subglótico Diagnóstico fonoaudiológico: disfonía funcional
*importante CLASIFICACION DE LA DISFONIAS de grado … secundario a DMT

Terreno otorrino lógico: Disfonía músculo

• disfonías funcionales
tensional
o no hay daño en la anatomía,
daño orgánico, pero hay daño DMT: diagnóstico
como dolor, hay indemnidad
laríngea.
• disfonías orgánicas
o daño orgánico, CCVV sí tiene
algo, daño estructural
• disfonías orgánicas de base funcional
o La mezcla entre las dos
anteriores, no recibe
tratamiento

1. Me duele o siento tensión o sensación de

FARIAS
garganta apretada, entre otros
• Disfonías mixtas (orgánicas de base 2. Estresados, ansiosos, mucha carga, entre
funcional) otros, asociados a voz
3. Soplo, aspereza, voz no limpia, temblor,
quiebre tonal
4. Examen como foto
Disfonías funcionales
DMT: signos y síntomas

• Sistema respiratorio, resonancia y

fonatorio (laringe)

• No hay daño en las cuerdas vocales

• GRUPO DE RIESGO: profesores,
*hay que aprendérselas DMT: DIAGNÓSTICO
periodistas, locutores, entre otros
• Se detecta antes sensaciones
 DMT 3: contracción anteroposterior aritenoides
más epiglotis, CCVV acortadas

*4 y 5 disfonías psicógenas

DMT 1: hiato posterior

*afectado criconitoideos

*Blanco músculo debilitado

DMT 4

DMT 2: banda ventriculares, no tienen que tapar

las CCVV, el signo es la presencia de estas bandas
ventriculares, voz áspera y densas
DMT5

*musculo vocal debilitado

TIPO 6

Primarias: no hay nada a nivel laríngeo o cordal

Secundarias: si podemos encontrar un daño

orgánico y que se genere un DMT como
mecanismo compensatorio.
Disfonías orgánicas
de base funcional
28/04/2023
• Son un estadio más avanzado, etapa
posterior en la evaluación de la disfonía
funcional
• Diagnóstico tardío del mal
funcionamiento de sistema de emisión
• La capa superficial también se llama
capa de Reinke *tienen que ser simétricos exactamente a la
• Todas las patologías están en la capa misma altura si no, no son nódulo, pueden llegar
superficial a ser quistes, debe encontrarse entre los 2/3
• El epitelio mas CS forman cubierta superiores
cordal

HISTOLOGÍA DEL PLIEQGUE VOCAL

La zona de estrés de colisión se llama STRIkING

ZONE, que puede generar este engrosamiento
--------------- 200 ciclos por segundo: mujeres

Nódulos vocales EPIDEMIOLOGÍA

Engrosamiento epitelial blanquecino (resumen)

*personas que trabajan con su voz y niños

SIGNPS Y SINTOMAS *disfonía de larga data, mucho carraspeo

*de base pediculada

Nódulos al principio más flexible, y llegan

síntomas más físicos que audibles

*más común el de componente vascular, si es rojo

el pólipo tiene componente vascular

*gelatinosos más felxibles, más amigables

*fibroso el más componente SEVERO

SIGNOS Y SINTOMAS

------------------
Pólipo vocal *diplofonia, la persona tiene dos tonos de voz por
las diferentes vibraciones de voz que se producen
en la separación que produce el pólipo,
generando diferentes espacios epiglóticos

-------------------
Edema de Reinke

*voz muy gruesa

*afecta más a los hombres

 --------------
Quistes vocales
CLASIFICACION DE YONEKAWA

*Grado 1 es más tratable por fonoaudiología y se Alojados en la porción vibrátil

puede mejorar
QUISTE RETENCION MUCOSA
*Grado 2 como 3 tiene que ser evaluado por
otorrino

*principalmente quirúrgica

*se lleva a laboratorio por posible cáncer de

glotis

Quiste en la capa superficial de la lámina propia

SIGNOS Y SINTOMAS

SIGNOS Y SINTOMAS
*lesión de contragolpe cuando la cuerda vocal
adquiere la forma del quiste

*Resistente a la terapia lesiones encapsuladas

altamente rígidas

EVOLUCIÓN

• Se deben eliminar los factores

etiológicos. Grado 2 y 3 deben tener
resolución quirúrgica
ROL DEL FONOAUDIÓLOGO

Se debe observar si la persona se puede operar o

no, en caso de se utiliza:
Disfonías
orgánicas
09-05-2023

ALTERACIONES ESTRUCTURALES MÍNIMAS (AEM)

• Lesiones pequeñas que no logran

observarse a simple vista

DESPROPORCIONES GLÓTICAS

AEM

• De origen congénito
*Voz ásperas con mucha difonía

ALTERACIONES CUBIERTA CORDAL

EVALUACION Y DIAGNÓSTICO AEM

*laringoscopía (uno entra por la nariz)

*estroboscopia (por la boca)

CLASIFICACIÓN

- ASIMETRIAS GLÓTICAS
- DESPROPORCIONES GLÓTICAS
- ALT CUBIERTA CV
*Hendidura, invaginación del pliegue vocal, no
ASIMETRÍAS GLÓTICAS hay masa del pliegue vocal

*entre más profundo puede afectar el ligamento,

no solo la capa

*entre más profunda la invaginación, mas severa

*afecta más a las mujeres

*cuando es bilateral no se tiene ese movimiento *perlas en quistes rígidos
cordal, y no se cierra la cuerda
*callos en nódulos
SULCUS VOCALIS

*TIPO 2 el más común, AFECTA HASTA EL

LIGAMENTO

*tipo 2 el menos común

*tipo 3 del que más afecta al musculo vocal, se

necesita inyectar acido hialurónico porque sino
la cuerda vocal no vibra

QUISTES EPIDERMOIDES

*sulcus y quistes son comorbilidades

*personas con disfonías

*Estos quistes vienen asociadas disfonías músculo

tensionales secundarias, como compensación

*de origen congénito

*quiste más profundo, adherido al ligamento

vocal, afecta la funcionalidad fibroelástica
MICROSINEQUIAS

*Estrés de impacto aumenta, como que rebota

*persona puede desarrollar cuerdas vocales por

desarrollar el estrés de impacto

*generalmente padecida en personas con

Parkinson

*BOWING DE CUERDA VOCAL. Arqueamiento,

cuerdas vocales nunca se cierran (IMPORTANTE
ya que esta palabra aparece en enfermedad de
Parkinson)
*fatiga vocal *pierden capacidad de volumen HIPOFONÍA
*Extensión acortada. No pueden ir variando en
tonalidades

ALTERACIONES SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

DISARTRIAS

*temblor irregular involuntario en la voz

*se produce más en mujeres

1. disfonía aductora. Voz apretada
Medial
2. disfonía abductora. Laringe tiende a abrirse,
Paramedial
poco contacto glótico
Abductora
Tratamiento. Botox en las cuerdas

*derecha parálisis, si tengo una parálisis

ALTERACIONES SNP abductora puedo aspirar
PARÁLISIS CCVV Inmovilidad TOTAL del pliegue *parálisis bilateral en posición medial se debe ir
vocal a urgencias
PARESIA. Hipomovilidad

*ANESTESIA no anestenia

*si yo no tengo mucha funcionalidad del

vestíbulo laríngeo va a perder la funcionalidad
protectora.

*EN PLS afecta CT inervado por NLS

*EN PLR afecta TA, CAL, CAP, IA inervado por NLR

ETIOLOGÍA

*iatrogenia. Daño por intubación o x

Disfonías
orgánicas
09-05-23

GENERALIDADES CÁNCER C Y C

CÁNCER CABEZA Y CUELLO

CLASIFICACION EN CÁNCER

ETAPA 4 MÁS AVANZADA

afecta más a Hombres

TRATAMIENTO

*conservas las estructuras anatómicas

*no solo daña el tejido neoplásico

 SINTOMATOLOGÍA

*Bomba de medicamentos de alto contenido, *disfonía de más de 10 días podría ser cáncer
afecta fases específicas del contenido celular hasta que lo demuestre un profesional

*descenso F0 más grave

EVALUACION

--------------------------------------------

CÁNCER LARINGEO

• Cáncer que afecta a la mucosa que

reviste al aparato laríngeo, desde la
punta de la epiglotis y el borde inferior
de la lengua hasta el borde inferior de
cartílago cricoides PET. Responde a estadio del cáncer, si es más
• Desde la epiglotis hasta el cartílago avanzado, etc.
cricoides puede producirse el cáncer LOCALIZACION (3 tipos de cáncer laríngeo)
laríngeo
SUBGLÓTICO. Mal pronóstico PAAF (PUNCION DE AGUJA FINA)

SUPRAGLÓTICO No se consulta tan rápidamente,

menos consulta, tardíamente, ya que no hay
mucha molestia

*Estos dos cánceres tiene pronóstico de nódulos

linfáticos

TRATAMIENTO

Sólo T1 puede ser una de las dos EL MÁS COMUN ES PTC

-------------------------------------------------

CÁNCER TIROIDEO

ABORDAJE

INDICACIONES DE TIRECTOMIA FRENTE A

Se da prioridad a deglución

1. Respiración
2. Deglución
3. Voz
Tartamudez FLUIDEZ

• Producción del habla con continuidad

y suavidad (parámetros del habla)
12-05-23 • Continuidad, suavidad, tasa de
elocución o esfuerzo con las cuales las
HABLA unidades, fonológicas, lexicales y
morfológicas y/o sintácticas del
• Resultado de la
lenguaje son expresadas.
compleja relación de procesos y
la actividad psíquica que FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FLUIDEZ
permite a una persona
concreta utilizar en forma - Cognitivos, lingüísticos y motores que
particular los códigos y reglas deben trabajar de manera integrada,
propias de su propia lengua sincronizada y eficiente
- La fluidez se desarrolla de manera
TRASTORNOS DEL HABLA simultánea con el desarrollo del
lenguaje
- La fluidez se relaciona paralelo con el
lenguaje

*TRASTORNO DE LA FLUIDEZ NO ES UN
TRASTORNO DEL HABLA, SI no de
articulación de fonología, entre otros. PARÁMETROS DE FLUIDEZ

TRASTORNOS DE LOS SONIDOS DEL HABLA

(TSH)

*tasa de corrección: tiene que ver con la

suavidad

TRASTORNO DE LA FLUIDEZ
*alteración en la ejecución (salida del
habla) = disartria (problema neuromotor,
flacidez o rigidez)

*apraxia, problema en la planificación

motora del habla

*lesión estructural: fisura labiopalatina,

frenillo corto

*sensorial perceptual: hipoacusia

*ambos se abordan de manera similar
*farfulleo no son muy conscientes del
trastorno, se diagnóstica en edad escolar

*tartamudez afecta especialmente la fluidez

CLUTTERING

*Tartamudez en el desarrollo se desarrolla

en edad pre escolar parte en el desarrollo
escolar moderada o persistente (si persiste
en el tiempo) (antes de los 5 años)

*psicogénica provocada psicológicamente

*del farfulleo
*neurológica, es causada por lesión
TARTAMUDEZ: PREVALENCIA
neurológica
*5% de la población tartamudea en alguna
TRATAMUDEZ DEL DESARROLLO
vez en su vida

Si papá tartamudea existe un porcentaje

menor que sus hijos tartamudeen en
comparación con la madre.
*de recuperación temprana: antes de que
INICIO DE LA TARTAMUDEZ
pase un año del que niño está con el cuadro

*persistente: el cuadro sigue hasta edad

adulta

*más o un año de evolución es una

*SUBITA porque comienza en algún minuto
de la vida
*CÍCLICO semanas severo y aparecía y se iba
recuperación tardía
Si no recuperó en edad escolar es difícil que
se recupere en edad adulta

*PERSISTENTE cuando se mantenía estable

aun en estos ciclos es persistente y se
mantiene alrededor de esos años

TIPO DE TARTAMUDEZ SEGÚN ETIOLOGÍA

RECUPERACIÓN

MODELO MULTIDIMENSIONAL DE LA
TARTAMUDEZ

*sexo es factor importante que ocurra + en

niños

*factores genéticos muy importantes

*el principal predisponente de la

tartamudez es el factor genético

*Si entendemos que es un cuadro motor CARACTERÍSTICAS DE LA TARTAMUDEZ

evaluamos los aspectos motores, si es
multifactorial evaluamos lo multifactorial

*CONCOMITANTES FÍSICOS podría ser un cuadro

grave
MANISFESTACIONES CLÍNICAS

DIFLUENCIAS

DISFLUENCIAS ATÍPICAS
DISFLUENCIAS TÍPICAS

CONCOMITANTES FÍSICOS

TASA DE ELOCUCION

• El flujo de la información se ve
interrumpido, por lo tanto, emplean
más tiempo en hablar.

(FONEMA P y tensión facial, labios, etc.)

 SENTIMIENTOS Y ACTITUDES RELACIONADAS
AL HABLA

• Tristeza, frustración, ansiedad.

• Van de mano con la conciencia del
trastorno.
• No son la causa de la tartamudez, pero
pueden perpetuarla

CAUSAS DE LA TARTAMUDEZ DEL DESARROLLO

FACTORES BIOLÓGICOS
SNC y
comunicación en
niños y
adolescentes
*lenguaje algo innato y propio de los seres
humanos
12-05-2023 CEREBRO LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
El aprendizaje de la lengua materna se d de
• El desarrollo está relacionado con la
forma natural
comunicación, el habla y el lenguaje
• No es formal (como por ejemplo • Existe una dominancia del HI en el
aprenden ajedrez) procesamiento del lenguaje
• No tiene instrucción
• Se adquiere de forma automática
• Sin aparente esfuerzo

Niños y niños se ven enfrentados a la tarea de

aprender su lengua materna

El proceso de adquisición del lenguaje y la

comunicación depende de una arquitectura
cerebral de base
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE
¿Cómo SE RELACIONA EL SNC CON EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA
COMUNICACIÓN?
 •
A PARTIR DE LOS 6 MESES YA SE EMPIEZAN
A ACTIVAR ÁREAS MOTORAS
GENES RELACIONADOS A HABILIDADES
LINGÜÍSTICAS CRECIMICIENTO DEL DESARROLLO
RELACIONADO AL DESARROLLO DEL
LENGUAJE

- Aumento del volumen cerebral durante

los primeros años

*durante los primeros 6 años de vida tienen un

gran crecimiento cerebral (volumen) y
correlación con la percepción y producción del
lenguaje.
*Existe un gen que está asociado a procesos y
DESARROLLO LÉXICO SEMÁNTICO
habilidades lingüísticos
A nivel cerebral
¿QUÉ OCURRE EN EDADES TEMPRANAS?

AQUITECTURA CEREBRAL EN INFANTES

• Está definida por su conectividad

estructural entre distintas áreas
cerebrales
• Estas áreas se activan frente a estímulos
de habla desde muy temprana edad.

ARQUITECTURA CEREBRAL EN INFANTES

*aumento del porcentaje de materia blanca

La transición desde la infancia hacia la

adolescencia está caracterizada por el desarrollo
INTERACCION ENTRE LO PERCEPTIVO Y
a nivel cerebral, ya sea estructural como
PRODUCTIVO
funcional
A NIVEL CEREBRAL

DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA

COMUNICACIÓN

*proto-sílaba próxima a una composición de

sílaba, como si fuera un sonido nuevo

DESARROLLO PRE LINGÜÍSTICO

HABILIDADES COMUNICATIVAS

DESARROLLO LINGÜÍSTICO

PODUCCION DE FONEMAS SEGÚN EDAD DE

ADQUISICIÓN

*todos deben ser aprendido antes de los 6 años

APRENDIZAJE TEMPRANO DE LAS PALABRAS

*sonrisa social. Respuesta comunicativa a la

conducta social

DESARROLLO LÉXICO SEMÁNTICO

 Desde los 6 años a la adolescencia

HOLOFRse no solo objeto sino acción

8 años oraciones con 5 elementos

DESARROLLO DEL LENGUAJE NE LA ETAPA

ESCOLAR