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UR

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.


S
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21545897
Fecha 19/11/2017 8:35:33 IPS Atiende 2685 - IPS SURA ROBLEDO 050996753 MEDELLIN
Afiliado CC - 1193596821 VANESAA LOPEZ IPS Afiliado 2685 - IPS SURA ROBLEDO 050996753
GUTIERREZ
Diagnóstico R11X
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio DOMINGO 19 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin DOMINGO 19 DE
NOVIEMBRE 2023 NOVIEMBRE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 80844524 MIGUEL ANGEL CALDERON MARQUEZ
Responsable
Registro Médico 2192339 - MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales.

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