Ficha de Aplicación Terapias de Baio Costo

ATB

Bienvenid@ a REVERIE,esperamos poder ayudarle de la mejor manera y poder ser parte de

su proceso, recordándoles que tenemos un espacio para usted. Entendemos que la situación
económica puede ser agravante para muchos y esto in:q>ide que se puedan costear las terapias
psicológicas, por esta razón, REVERIE,abre un programa de bajo costo para las personas que
necesiten ayuda psicológica y no cuentan con la oportunidad de costearlo en su momento.

A continuación, le presentamos la Ficha de Aplicación de Terapias de Bajo Costo(ATB)para

poder crear su perfil e iniciar el proceso lo más pronto posible.
Los datos personales contenidos en el presente documento están clasificados como
información CONFIDENCIAL. Está terminantemente prohibido distribuir el material y/o los
datos personales por cualquier medio. La reproducción de esta información por cualquier
medio constituye una violación a la Ley General de Salud, No.42-01 Art. 28 que podrá ser
sancionada conforme a dichos estatutos.

Instrucciones: Por favor llene los siguientes datos a continuación de la manera más exacta y
firme la plantilla al final del documento con su firma personal.

Dalns m iMHialis

Fecha de solicitud: 27/10 72023

Nombre: Madelain Yamílex Perez UUoa
Cédula/Pasaporte: Fecha de Nacimiento: 16/06/2002 / /

Educación: Universitaria Profesión:

Ocupación: Niñera
País: República DominicanaCiudad: Santo Domingo Nacionalidad
Este Dominicana
Dirección: Invimosa, Calle 6 No.: #34 Sector:
Teléfono: 809-597-7664 CeluUr: 829-871-1620 invimosa
Email: madeiineu023@gmaii.com

Contacto de Emergencia: Mi madre(849 - 404 - 6668 Número de contacto de

emergencia:
Seguro de Salud: Humano seguros Tipo de Plan del Seguro:
Ingresos económicos mensuales: RD$ 5,000
Ingresos económicos de pareja (Si aplica): RDS
Otros ingresos: RDS

Quien lo refiere: Conocido RedesSs. Institución Profesional Otro:

\ i\ iciuhi
Cantidad de hijos: U Edades:
Tiene alguna persona con situación especial bajo su cuidado: Si No_*_
Vivienda: Alquilada Si Propia Familiar Amistad_

REVERIE
Elija de los siguientes enunciados el que mejor describa como su pensamiento en las
últimas dos semanas,incluyendo el día de hoy.

No tengo ningún pensamiento de matarme

He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría _Si_
Querría matarme
Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo _

Motivo por el cual busca ayuda psicológica:

Describa brevemente la situación, necesidad de aplicar a las terapias a baio costo:

No tengo ayuda en la actualidad,somos solamente mi madre y yo manteniendo la casa,

y criando mi hermana menor. Mi padre es ausente y lastimosamente no tengo un trabajo
fijo.

Siendo universitaria, los gastos combinados del hogar y mis estudios hacen difícil
cualquier toma de medidas a la hora de buscar ayuda con mí situación, que sufro desde
niña, estuve a punto de suicidarme en Julio y supe que ya no puedo seguir posponiendo
mi salud mental, no quiero eso para mis seres amados,no lo merecen.

Espero que,dentro de su consideraciones pueda aplicar para el bajo costo.

(onsenl i miento Inl'oitnailo

YO Madelain Yamilex Perez Ulloa

cédula de identidad(o pasaporte)
# 402-3743036-4 . Voluntaria y conscientemente, doy mi
consentimiento para iniciar im proceso psicológico conducido por psicólogos clínicos
graduados, supervisados por profesionales experimentados y certificados. Por este medio
expreso que recibí una explicación clara y completa de la naturaleza general de las terapias a
bajo costo, asi como de la razón especifíca por la que se inició. Estoy consciente de que la
persona que aplica la terapia sigue en formación cumpliendo con requisitos institucionales de
para beneficio del paciente y mis datos ser con^>artidos exclusivamente con el equipo
supervisor. También entiendo que puedo dar por terminada mi participación en la terapia en el
momento que lo considere sin recibir ninguna consecuencia. Entiendo que el proceso y mis
datos se manejarán con estricta confidencialidad y solo se le podrán presentar a los
supervisores certificados.

Firma Fecha:30 / 10 / 2023

Av. Independencia 157, Edif. Médico Profesional GS. 4to Piso Suite 403, Gazcue, Santo Domingo,
República Dominicana. Teléfonos: 829-686-2700|849-360-3937 Email: consulting@reverlerd.com
reverierd.com