UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

“LOS VERGELES”
Coop. Los Vergeles, Mz. 312, s. 16 A Telf. 2028132
GUAYAQUIL - ECUADOR
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN PSICOSOCIAL

DATOS INFORMATIVOS GENERALES

Nombre del/la estudiante:

Curso y paralelo: Decimo “D” Jornada: Matutina

Teléfono de representante: Fecha: jueves 4 de mayo de 2023

Consentimiento informado

Yo, ______________________________________________________, con cédula de identidad No.

______________________en calidad de representante de el/la estudiante ____
___________________________________ , de Educación Inicial I ( ), Inicial II( ), 10mo año de
EGB ( X ) BGU ( ), paralelo _ D_, jornada matutina una vez que he conocido en qué consiste el
proceso de atención psicosocial que ejecuta el personal del Departamento de Consejería Estudiantil de
la institución de educación, AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( ), que mi representado/a
cuente con este servicio, en razón de GARANTIZAR SU BIENESTAR INTEGRAL COMO PARTE DE MI
CORRESPONSABILIDAD PARA CON LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Y EN CUMPLIMIENTO AL ART. 102 DEL
CCNA:

Deberes específicos de los progenitores. - Los progenitores tienen el deber general de respetar,
proteger y desarrollar los derechos y garantías de sus hijos e hijas. Para este efecto están obligados a
proveer lo adecuado para atender sus necesidades materiales, psicológicas, afectivas, espirituales e
intelectuales, en la forma que establece este Código.

A su vez, declaro haber sido informado/a que el servicio de atención y acompañamiento psicosocial no
consiste en un proceso de evaluación y/o terapia psicológica y que en caso de requerirlo mi
representado/a podría ser derivado a un centro de atención externa a la institución educativa que
brinde dicho servicio.
Firmas

___________________________________
Profesional del Departamento de Padre/madre/representante legal
Consejería Estudiantil que brindará la
atención

*La información registrada en este documento es confidencial y de uso exclusivo del

Departamento de Consejería Estudiantil.