HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

PRESENTADO POR:

MARIA FADNORY VARGAS MONJE

LAURA KATHERINE SOLORZANO QUIMBAYA
ANGÉLICA MONTES SOTO

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PSICOLOGIA
NEIVA- HUILA
2020
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 HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

PRESENTADO POR:

MARIA FADNORY VARGAS MONJE ID: 000537775

LAURA KATHERINE SOLORZANO QUIMBAYA ID: 000506020
ANGÉLICA MONTES SOTO ID: 000585374

Magister
Luz Ángela Rojas Perdomo
NRC:11889

TRABAJO PARA EL ÁREA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PSICOLOGIA
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NEIVA- HUILA
2020
 Contenido
1. Introducción ........................................................................................................................ 4

2. Objetivos ............................................................................................................................. 5

2.1 General: ....................................................................................................................... 5

2.2 Específicos: ................................................................................................................. 5

3. Historia clínica y consentimiento informado...................................................................... 6

3.1 Identificación personal: ........................................................................................................ 6

3.2 Motivo de Consulta: ............................................................................................................. 6

3.3 Enfermedad actual o problema de referencia: ............................................................. 7

3.4 Antecedentes patológicos o psicológicos ......................................................................... 7

3.5 Hábitos ........................................................................................................................ 8

3.6 Alergias ....................................................................................................................... 8

3.7 Revisión por sistemas (neurológico, nervioso, cardiovascular, genitourinario,

digestivo y endocrino, entre otros). ........................................................................................ 8

4. Consentimiento informado (persona mayor de edad) ............................................................ 9

5. CASO 2 (Menor de edad) .................................................................................................... 11

5.1 Identificación personal: (Menor de edad) .......................................................................... 11

5.2 Motivo de Consulta: ........................................................................................................... 11

5.3 Enfermedad actual o problema de referencia: ........................................................... 12

5.4 Antecedentes patológicos o psicológicos ....................................................................... 13

5.5 Hábitos ...................................................................................................................... 13

5.6 Alergias ..................................................................................................................... 13

5.7 Revisión por sistemas (neurológico, nervioso, cardiovascular, genitourinario,

digestivo y endocrino, entre otros). ...................................................................................... 13

6. Consentimiento informado (usuario menor de edad).......................................................... 14

7. Referencias ....................................................................................................................... 16

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 1. Introducción

El consentimiento informado es una herramienta que se le proporciona al paciente con

el fin de informarle el proceso terapéutico, las condiciones y tratamiento que se le realizará,

donde este puede decidir por sí sólo o libremente. El consentimiento informado es un deber del

profesional en psicología y derecho del paciente. El principal deber del profesional en el área

de la salud es informar de manera clara, precisa, oportuna, veraz y completa el servicio que se

le prestará en cualquier área de la psicología; cerciorándose y asegurándose de que el paciente

lo ha entendido. Es también derecho del usuario que reciba toda la información para poder dar

su consentimiento de la intervención psicológica de manera libre y autónoma. Por eso, el

consentimiento informado es el inicio de la relación entre psicólogo y paciente.

El código Deontológico del Psicólogo; se rige con principios comunes al desarrollo de

la teoría del deber como profesional. Estos artículos se ven plasmado desde el 2006 ley 1090

que regula el ejercicio del profesional de Psicología en Colombia. Son muchos los artículos

que señalan principios comunes, el respeto a sí mismo, respeto a la persona, y protección de

los derechos universales, donde se ven reflejado en el consentimiento informado en psicología

(CIP). En este sentido, el CIP no es solamente el documento firmado por el usuario. El

documento es la consecuencia lógica del proceso comunicativo en el que se consigna lo que el

psicólogo va a hacer y el permiso que el usuario le otorga al psicólogo para que lo haga. Dado

lo anterior, el documento en que se consigna el consentimiento, puede presentar ajustes a

medida que transcurre la interacción psicólogo – usuario.

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 2. Objetivos

2.1 General:

Generar y aplicar el consentimiento informado para la atención de pacientes menores y

mayores de edad, dándole a conocer el derecho que reciba toda la información para poder dar

su consentimiento de la intervención psicológica.

2.2 Específicos:

- Generar una primera relación entre el psicólogo y el paciente.

- Construir el consentimiento informado (CIP) basandose en el código deontológico del

psicólogo, de acuerdo a la edad del usuario.

- Dar a conocer al paciente que tiene el derecho de recibir información del proceso,

intervención y tratamiento psicológico que se le brindará y si este esta de acuerdo.

- Construir un informe clínico de acuerdo a su estructura.

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 3. Historia clínica y consentimiento informado

3.1 Identificación personal:

Nombre Completo: Yessica Marley Álvarez Palencia

Tipo de Documento: C.C X Nº: 1.079.177.111

Fecha de Nacimiento: 17/07/1989 Lugar de Nacimiento: Neiva-Huila

Estado Civil: Soltera Edad: 30 años Género: Femenino

Lugar de Procedencia: Campoalegre

Dirección: Carrera 8 # 12 - 16 Teléfono: 3219353963

Escolaridad: Bachiller Ocupación: Ama de casa Religión:

Católica Familiares con quien vive: Padres, hermano, cuñada y

sobrina

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: Sandra

Palencia, Calle 8 #30-67.

Numero de sesiones: De acuerdo a lo requerido en el tratamiento.

Ingreso por urgencias Psiquiátrica, No refiere sesiones anteriores

de este tipo.

3.2 Motivo de Consulta:

“Se me dificulta un poco realizar actividades cotidianas, duermo menos de lo que solía

dormir antes y en el día me siento sin energías, aunque evito al máximo sentirme así, trabajo

en oficios varios (lavando ropa, planchando, hago aseo en casas de familia por días), no me

puedo quedar quieta ya que tengo compromisos constantes en Neiva y los pasajes son

bastantes costosos para las citas que tengo frente a mi tratamiento. Mis relaciones
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interpersonales son aceptables y con el poco tiempo que cuento mis amigos no responden a
 las llamadas que le realizo. Además, está teniendo serios problemas con su hermano el mayor

por las responsabilidades que le compete en el hogar. Su hermano manifiesta que está

continuamente triste, apática y llorando; poco comparte con los integrantes de su familia. Por

otro lado, Yessica manifiesta “Debo sacar fuerzas muchas veces de donde no las tengo para

cuidar a mis papas, no tengo pareja ya que siempre que cuento la verdad de mi patología para

ser sinceros con ellos, inmediatamente se ausentan, la verdad mi vida sentimental es un caos”.

3.3 Enfermedad actual o problema de referencia:

La paciente refiere que presenta VPH en su fase alta, considerándose de alto riesgo para

cáncer cervicouterino; donde ha generado problemas psicosociales como sentimientos de

decepción, ansiedad y depresión.

3.4 Antecedentes patológicos o psicológicos

Mentales Quirúrgicos Ginecobstétricos, Personales y Familiares

sociales

Ninguno, sin Es una adulta Mantiene una

VPH
embargo, se media que relación estable con
Ninguno encuentra en proceso Displasia presenta pocas sus padres, sin
de exámenes para el cervical relaciones embargo, con su
procedimiento de moderada interpersonales; hermano
mayor noelson las
mayor
escisión (extirpación solo se relaciona más aceptables.
que le realizarán en con personas relaciona con
el cuello uterino) cercanas a su personas
trabajo. En
cuanto a nivel
personal Yessica
siente mucha
ansiedad al
pensar en lo que
pueda ocurrir
con su salud.

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3.5 Hábitos

Desde que se levante el lunes, inicio de semana y después de haber pasado una larga jornada

de insomnio, se siente incapaz de afrontar la jornada laboral y eso que su trabajo no es tan

continuo, debido a la poca demanda laboral. Adicional, cuando llega a las citas de control por

su patología llega muy desanimada, presenta conductas inapropiadas de cansancio y de no

continuar en el tratamiento, manifiesta que ya se siente agotada y no se ve una pronta mejoría.

Siente la musculatura muy tensa, bastante dolor en el útero y sectores adyacentes, le duele la

cabeza y se siente desesperanzada pues no ve salida a su situación (ya lleva mucho tiempo así).

3.6 Alergias
Presenta algunas verrugas en su zona genital.

3.7 Revisión por sistemas (neurológico, nervioso, cardiovascular, genitourinario, digestivo y

endocrino, entre otros).
Lesiones orales y respiratorias superiores. Causando lesiones en la lengua, las amígdalas,

el paladar blando o dentro de la laringe y la nariz; últimamente debido a su trabajo de aseo,

cuando manipula blanqueador siente dificultad al respirar.

8
4. Consentimiento informado (persona mayor de edad)

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10
5. CASO 2 (Menor de edad)

5.1 Identificación personal: (Menor de edad)

Nombre Completo: Natalia Álvarez Patio

Tipo de Documento: T.I X Nº: 1.086.978.012

Fecha de Nacimiento: 12/06/2004 Lugar de Nacimiento: Neiva-Huila

Estado Civil: Soltera Edad: 16 años Género: Femenino

Lugar de Procedencia: Neiva

Dirección: Calle 9 #30-57 Teléfono: 3124537180

Escolaridad: 9 Básica Ocupación: Estudiante Religión: Católica

Familiares con quien vive: Padres y hermanos.

Informante y/o Acompañante: Madre.

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: Orfilia Patio, Calle 9 #30-

57

Numero de sesiones: De acuerdo a lo requerido en el tratamiento.

Ingreso por urgencias Psiquiátrica, No refiere sesiones anteriores de este tipo.

5.2 Motivo de Consulta:

Es una joven de 16 años que se encuentra cursando el 9 grado de secundaria en el colegio

Claretiano de la ciudad de Neiva, es una joven muy proactiva, atenta a las obligaciones

académicas y se considera que disfruta estar en el colegio porque les dedica mayor tiempo a

sus estudios, es decir, es considerada una de las mejores estudiantes del curso. Actualmente

vive con sus padres en el occidente de la ciudad, en sus ratos libres aparte de dedicarse a

estudiar, realiza actividades extra de aseo como mantener todo limpio, realmente se considera

que es muy organizada y obsesiva con el orden, adicional le dedica el mayor espacio de su
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tiempo libre a que sus trabajos y tareas le queden de la mejor manera, la joven no acepta un
NO como respuesta. En los últimos días una de sus compañeras manifiesta que últimamente la

joven tiene que repetir acciones para acordarse y más que eso lo realiza porque cree que puede

pasar algo, en otras palabras, viene cronificando las cosas y desde ahí todo se ha vuelto un

ritual para la joven estudiante. Hace unos días, coincidiendo con un período de exámenes, tuvo

que entrar doce veces a su casa. Si no lo hacía pensaba que iba a olvidar los apuntes, porque

intuía que el examen no lo podía aprobar. Se peina doce veces, y si se atasca el peine tiene que

empezar desde el principio, ya que si no lo hace piensa que le va a pasar algo. Bebe agua en

dos vasos distintos en su casa y tiene que contar doce veces coincidiendo cuando bebe. Se lava

las manos continuamente y no por el temor de contagiarse, sino porque le gusta tener las manos

limpias y siempre lo hace en repetidas ocasione. Cuando su familia y los amigos están presentes

disimula los rituales, lo mismo sucede cuando se encuentra realizando compras. Adicional a

nivel psicológico presenta perdida de atención y concentración, en algunas ocasiones se siente

y con cierto grado de culpabilidad cuando las cosas no le salen como desea, es como si tuviera

cierto remordimiento y una angustia muy fuerte por no alcanzar lo que desea, por eso es muy

repetitiva las acciones que hace. Todo lo anterior, se viene presentando desde hace 5 meses y

por el miedo a que la juzguen en el colegio o en la familia ha callado cada uno de los síntomas

presentado.

5.3 Enfermedad actual o problema de referencia:

La paciente refiere que presenta niveles altos de ansiedad y preocupación; adicional

presenta otras emociones negativas como: enojo, miedo y culpa.

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5.4 Antecedentes patológicos o psicológicos

Mentales Quirúrgicos Ginecobstétricos Personales y

Familiares
sociales

La estudiante poco Poco recurre a

Su hermana la Operación por recurre a socializar con reuniones familiares,
mayor en la hernia, cuando sus amigos, por el debido a que cree que
edad juvenil tenía 10 años de Ninguno temor de que su en multitud puede
presentó edad
conducta pueda acarrear dificultades
síntomas de incomodar a los en su salud física y
ansiedad demás, porque siente mental. Ejemplo
asociados al que es algo que no temor a tocar objetos
estrés puede controlar y les que han tocado otros.
amarga la existencia a
otros. Por otro lado, le
dedica tiempo cada día
a las obsesiones y a las
compulsiones.

5.5 Hábitos

Desde que inicia la jornada establecen una rutina de mantener su entorno limpio,

organizado, le gusta que las cosas salgan de manera milimétrica y no que vaya a pasar alguna

falla en el transcurso de la jornada, por lo tanto, si es necesario repite varias veces la tarea para

eliminar los pensamientos atemorizantes y asegurarse de que las cosas salgan perfectamente.

5.6 Alergias

Por su continua obsesión de realizar las tareas en repetidas ocasiones su piel se encuentra

irritada.

5.7 Revisión por sistemas (neurológico, nervioso, cardiovascular, genitourinario, digestivo y

endocrino, entre otros).
Cuando construyen reglas y esquemas de conducta basados en la responsabilidad de hacer

siempre lo correcto y se ponen a práctica, su sistema inmune cada vez es más debilitado, debido

a que realiza acciones consecutivamente, (revisa las cosas una y otra vez) y no le dedica tiempo
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para descansar y su estado físico es cada vez más frágil.
6. Consentimiento informado (usuario menor de edad)

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 7. Referencias

Ortiz, M. (s.f.). Psicopatología Clínica-adaptado DSM V. Málaga, España: Pirámide.

Recuperado el 21 de septiembre de 2020
Psicólogos, C. C. (2016). Validación de lista de chequeo para la elaboración del
consentimiento informado en el ejercicio profesional de la psicología en Colombia.
Bogotá, Colombia. doi:978-958-59476-1-0 de 2016
Regimén Legal de Bogotá D.C. (05 de agosto de 1999). Recuperado el 21 de septiembre de
2020, de Regimén Legal de Bogotá D.C:
https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737

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