Marchas patolgicas

1. MARCHA ATXICA O PARETICA: se ve en pacientes con patologas del cerebelo y en la tabes dorsal.

2. MARCHA CEREBELOSA: se ve en pacientes con patologa del cerebelo

3. MARCHA DE POLINEURITIS, EQUINA O STEPPAGE: se ve en pacientes con polineuritis perifrica

4. MARCHA ESPSTICA O EN TIJERAS: se ve en pacientes con hipertona de tipo piramidal, en esclerosis mltiple y en parapesias.

5. MARCHA HEMIPLJICA O DEL SEGADOR: se caracteriza en pacientes con hipertona anti gravitatoria

6. MARCHA PARKINSONEANA: caracterstico de pacientes con enfermedad de Parkinson.

NOMBRE

CAUSA

CARACTERSTICAS

SINNIMOS

Marcha atxica

-Disfuncin del cerebelo. - prdida del estmulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores - disfuncin del sistema vestibular. - neuropatas perifricas -La afectacin de la cadera en los adultos y -Las distrofias musculares en los nios.

La hipotona antagnica, la asinergia, la dismetra, la discronometra y la disdiadococinesia.

-Ataxia cerebelosa -Ataxia sensitiva -Ataxia vestibular

Marcha tambaleante

Realizacin de movimientos laterales y exagerados del tronco, acompaados de elevacin de la cadera. Dificultad para realizar la flexin dorsal del pie (pie cado o pie pendular) por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta aumento del reflejo tnico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miottico La sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensin durante

Marcha equina

Por afectacin del grupo muscular inervado por el nervio citico poplteo externo.

Marcha anadeante, Marcha de nade, Marcha de pingino, Marcha de pato, Marcha distrfica steppage

Marcha espstica

sndrome piramidal

Marcha hemipartica

Lesin unilateral de la va piramidal

Marcha parapartica

Marcha distnica

Marcha coreica

todo el ciclo de la marcha Lesiones medulares Una sensacin de que afectan a ambas rigidez y pesadez en vas piramidales al los miembros mismo tiempo inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo. distona muscular Realiza apoyndose deformante sobre la parte externa del pie (con una eversin), que se contrae en la rotacin interna del tobillo. -Corea infantil de Movimientos Sydenham permanentes y Enfermedad de rpidos, cambiantes Huntington en el adulto continuamente, de cara, tronco y miembros, incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de tocar el piano -Parlisis cerebral infantil por lesiones perinatales Enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales tempranas Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos. Los brazos tambin sufren hiperaduccin de los hombros, con tendencia a la flexin del codo y el carpo. El tronco est flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posicin habitual, con ambas piernas discretamente

marcha de gallo

marcha de dromedario

Marcha paretoatetsica

Marcha parkinsoniana y festinante

Sndromes parkinsonianos avanzados

marcha apresurada

Marcha de Trendelemburg

Mala funcin de los abductores Luxacin congnita de cadera Coxa vara debida a: Causa idioptica -Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineacin -Enfermedad de Perthes -Deslizamiento epifisario -Raquitismo Glioma del cuerpo calloso, que invade los dos lbulos frontales en alas de mariposa. Tambin puede ocurrir en las ltimas fases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales la hidrocefalia a presin normal Degeneracin combinada de los lbulos frontales y ganglios basales

flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexin en el codo Tendencia a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto, la cadera opuesta cae hacia abajo. Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa direccin Los primeros sntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el equilibrio -Pasos largos y rpidos con aumento de oscilacin de los brazos -Postura rgida y en flexin, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilacin en los brazos -Postura rgida y en extensin -Postura rgida y en

marcha en sacudida del glteo medio o de los abductores

Marcha aprxica

Marcha senil

flexin Marcha antilgica Dolor u alguna afeccin que cause molestia al intentar caminar de forma normal Aquella alteracin en el desplazamiento o apoyo normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesin del tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal

Patrones de marcha patolgica

Marcha atxica
Trastorno de la marcha por ataxia cerebelosa El trmino ataxia cerebelosa se emplea para indicar aquella marcha atxica que es debida a una disfuncin del cerebelo. Esto causa una gran variedad de sntomas neurolgicos elementales, tales como la hipotona antagnica, la asinergia, la dismetra, la discronometra y la disdiadococinesia. Cmo y dnde estas anomalas se manifiestan depende de qu estructuras cerebelosas han sido daadas, y si la lesin es unilateral o bilateral. - Disfuncin del vestibulocerebelo: Afecta al equilibrio y al control de movimientos de los ojos. Esto se presenta como una inestabilidad postural, en la cual la persona tiende a separar sus pies, con el fin de ganar una base ms amplia y evitar oscilaciones corporales (especialmente hacia atrs y hacia adelante). La inestabilidad por lo tanto, empeora al ponerse de pie con los pies juntos, independientemente de si los ojos estn abiertos o cerrados. Se trata de prueba de un negativo Romberg, o ms exactamente, denota la incapacidad de la persona para llevar a cabo la prueba, debido a que el individuo se siente inestable incluso con los ojos abiertos). - Disfuncin del espinocerebelo: Se presenta con un modo de andar similar al de los "marineros borrachos". Se caracteriza por incierto inicio y parada de la marcha, desviaciones laterales y pasos desiguales. Esta parte del cerebelo regula los movimientos de cuerpo y extremidades. - Disfuncin del cerebrocerebelo: Se presenta como disturbios en la realizacin de movimientos voluntarios y planificados. Estos incluyen: Temblor de intencin (acentuado sobre la ejecucin de los movimientos voluntarios, posiblemente relacionados con la cabeza y ojos, as como las extremidades y el torso);

 Anomalas en la escritura (letras grandes, desiguales, subrayado irregular) Disartria (Alteraciones en la pronunciacin, a veces se caracteriza por variaciones explosivas en la intensidad de la voz a pesar de un ritmo regular). Trastorno de la marcha por ataxia sensitiva El trmino ataxia sensitiva se emplea para indicar aquel tipo de ataxia debida a la prdida del estmulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores. Esta carencia priva al sujeto del conocimiento de su posicin en el espacio, del progreso del movimiento que se est efectuando, del estado de la contraccin muscular, y de los detalles ms finos de la superficie del terreno sobre el que se deambula. Esta clnica generalmente est causada por la disfuncin de las columnas dorsales de la mdula espinal, que son las encargadas de llevar la informacin propioceptiva hasta el cerebro. Las neuropatas perifricas tambin pueden ocasionarla. En algunos casos, la causa de ataxia sensorial en su lugar puede ser la disfuncin de las diferentes partes del cerebro que recibe esa informacin posicional, incluyendo el cerebelo, el tlamo y los lbulos parietales. Los pacientes con ataxia sensitiva tienden a adoptar una amplia base de sustentacin y a realizar pasos lentos e inestables, con una marcha que les hace andar de forma cautelosa y precisando de la ayuda visual. Encuentran dificultades para caminar por superficies irregulares o con disminucin de la iluminacin. La prueba de Romberg ser positiva en estos enfermos. Durante el examen fsico se solicita al enfermo que se site de pie con ambos pies juntos y que mantenga los ojos cerrados. En los pacientes afectados, esto har que la inestabilidad empeore notablemente, y se produzcan oscilaciones amplias de la estabilidad y posiblemente una cada al suelo si no es sujetado el paciente. Tambin, cuando el paciente est de pie con los brazos y las manos extendidas hacia el mdico, si se cierran los ojos, los dedos del paciente tendern a "caer" y, a continuacin, se restaura a la posicin horizontal por una extensin brusca debida a repetidas contracciones musculares ("mano atxica"). Trastorno de la marcha por ataxia vestibular El trmino ataxia vestibular se emplea para indicar la ataxia debida a una disfuncin del sistema vestibular. El sistema vestibular detecta la aceleracin linear y rotacional de los movimientos de la cabeza. Modifica y coordina los movimientos pero no inicia actividad motora. En este tipo de ataxia es muy importante buscar los sntomas y signos acompaantes, como vrtigo, nuseas, vmitos y nistagmo, porque a menudo se encuentran en trastornos vestibulares agudos unilaterales. El nistagmo est frecuentemente presente, generalmente es unilateral y ms pronunciado sobre la mirada lejana hacia el lado de afectacin vestibular.

En casos bilaterales de inicio lento, por patologas crnicas de la funcin vestibular, estas manifestaciones caractersticas pueden estar ausentes, y el desequilibrio puede ser la nica presentacin. Otro hallazgo importante es que la ataxia vestibular es dependiente de la gravedad, esto significa que esa falta de coordinacin de los movimientos de la extremidad no puede ser demostrada cuando el paciente se examina acostado pero se hace evidente cuando el paciente intenta ponerse de pie o caminar. Adems, los pacientes con disfuncin vestibular dependen en gran medida de la propiocepcin visual, por lo que cierre los ojos acenta mucho el trastorno de la marcha.

Marcha tambaleante
Forma de marcha anormal caracterizada por la realizacin de movimientos laterales y exagerados del tronco, acompaados de elevacin de la cadera. Tambin es conocida por los siguientes trminos: Marcha anadeante, Marcha de nade, Marcha de pingino, Marcha de pato, Marcha distrfica. La patologa causal ms habitual es la afectacin de la cadera en los adultos y las distrofias musculares en los nios. El diagnstico diferencial de este tipo de marcha sera el siguiente: - Trastornos congnitos, trastornos del desarrollo Cadera, dislocacin, congnita Condrodisplasia metafisaria de Jansen Displasia, espondiloepifisiaria, enfermedad DMC - Trastornos genticos, familiares, hereditarios Distrofia muscular Distrofia muscular de Duchenne, pseudohipertrfico Condroplasia metafisaria Sndrome de Schwartz-Jampel Sndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler) - Trastornos idiopticos y sin clasificacin Sndrome del hombre rgido

Marcha equina o en estepaje

La Marcha equina o estepante (steppage) se caracteriza porque el paciente muestra una dificultad para realizar la flexin dorsal del pie (pie cado o pie pendular) por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta. Se produce por afectacin del grupo muscular inervado por el nervio citico poplteo externo. Es susceptible de diferentes tipos de lesin. Algunas de stas son la compresin del nervio por una hernia de disco lumbar (por ej., L4, L5, S1), trauma en el nervio citico, espondilolistesis, estenosis espinal, lesin en la mdula espinal, fracturas seas (piernas, vrtebras), apopleja, tumor, diabetes, laceraciones, heridas con armas de fuego o lesiones

de tipo aplastamiento. El pie pendular se encuentra en pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA), esclerosis mltiple (EM) y mal de Parkinson. A veces, el nervio peroneo se lesiona cuando se estira durante una ciruga de reemplazo de cadera o rodilla.

Diagnstico apropiado de la causa subyacente

El proceso de diagnstico incluye una evaluacin integral de los sntomas del paciente, historias clnicas actuales y pasadas, exmenes fsicos y neurolgicos, estudios de imgenes como las IRM (imagen por resonancia magntica) y electromiogramas (EMG). El especialista en columna debe determinar la causa del pie pendular antes de formular un plan de tratamiento.

Tratamiento del pie pendular

El tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular. Algunos pacientes pueden someterse a una ortesis de tobillo y pie, aparato ortopdico o frula que quepa en un zapato para estabilizar el tobillo/pie. En el plan de tratamiento teraputico fsico del paciente puede incorporarse entrenamiento de la manera de caminar. La ciruga puede ser una opcin para corregir o aliviar el problema subyacente que causa el pie pendular. Por ejemplo, si una compresin del nervio por una hernia de disco lumbar provoca el pie pendular, entonces es posible que sea necesario un procedimiento quirrgico en la columna, que se llama discectoma (extraccin del disco), para aliviar o "descomprimir" el nervio.

Marcha espstica
La espasticidad es una de las manifestaciones ms frecuentes del denominado sndrome piramidal. Fue definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por un aumento del reflejo tnico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miottico" (Lance 1980) . Clnicamente la espasticidad puede percibirse como una sensacin de resistencia aumentada a la movilizacin pasiva de un segmento de la extremidad de un paciente que se encuentra en decbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un mximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder sbitamente si se contina el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertona "en hoja de navaja". Tiene un carcter elstico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal, que es plstica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidad de estiramiento y el ngulo de aparicin del fenmeno "en hoja de navaja". Vara con la posicin del paciente, la temperatura ambiental, estmulos cutneos, etc. e incluso pueden observarse fluctuaciones en su presentacin de un da a otro (Court 1992).

En lo que se refiere a la marcha caracterstica de pacientes afectos de espasticidad, en ellos se produce un caminar rgido, con pies en arrastre, resultante de una contraccin muscular unilateral prolongada. Cuando son ambas extremidades inferiores las que estn espsticas se produce una "marcha en tijera". La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el rea cortical, motora, cpsula interna, tronco cerebral y mdula espinal. Es decir la va piramidal desde su origen hasta su trmino. Causas: - Absceso cerebral - Tumor cerebral - Accidente cerebrovascular - Traumatismo craneal - Esclerosis mltiple

Marcha hemipartica
Este tipo de marcha se origina por una lesin unilateral de la va piramidal. La marcha hemipljica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensin durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunduccin, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con cada de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora. El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el partico en arco (marcha del segador), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexin. En la exploracin se constatan, en el hemilado partico los correspondientes signos de afectacin piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, signo de Babinski, clonus, etc.

El diagnstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploracin fsica. La valoracin de los antecedentes (historia clnica), junto con los estudios neurorradiolgicos sirve para determinar la etiologa y establecer la morfologa de la lesin cerebral subyacente.

El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia y de la atencin por parte del traumatlogo-ortopeda (ortesis). En el tratamiento debemos insistir en la flexin dorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre el lado afectado. Al principio evitaremos el uso del bastn para intentar que la marcha sea simtrica. Suelen

aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a la pierna afecta falta la reaccin de equilibrio; mientras que en la fase oscilante, para evitar la elevacin de pelvis y circunduccin hay que ensear al paciente a flexionar la rodilla con la cadera en extensin sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante, realizando la flexin dorsal del pie.

Marcha parapartica
La marcha parapartica se ocasiona por la espasticidad bilateral de los miembros inferiores. Se debe con frecuencia a lesiones medulares que afectan a ambas vas piramidales al mismo tiempo. El paciente refiere una sensacin de rigidez y pesadez en los miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo. La marcha de gallo se debe a la hiperextensin espstica de ambos miembros inferiores con los pies en actitud de equinovaro. El apoyo del pie es digitigrado, es decir, sobre los dedos, y para la propulsin de los miembros el paciente se ve obligado a efectuar rotaciones alternativas, con inclinacin del tronco a derecha e izquierda, sucesivamente, para propulsar el miembro desde la cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejas familiares de Strmpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicacin por manganeso. En los casos de paraplejas ms intensas, la aduccin de los muslos conduce a la marcha en tijera, descrita especialmente en las lesiones de tipo parlisis cerebral infantil de Little. Las paraplejas ms completas slo pueden compensarse con una marcha en pndulo, en la que el paciente propulsa juntas ambas piernas mientras apoya los brazos sobre dos muletas o bastones canadienses. Las lesiones medulares inferiores a la dcima vrtebra dorsal suelen permitir desplazamientos con prtesis poco complejas. Entre las vrtebras dorsales sexta y dcima, la marcha, incluso con prtesis que incluyan un cors, es muy problemtica, y en niveles superiores los autodesplazamientos sin silla de ruedas son prcticamente imposibles. La paraparesia tambin puede ser de origen gentico (Paraparesia espstica familiar), asociarse a enfermedades neurodegenerativas de la va piramidal (Esclerosis lateral amiotrfica, ataxias espino cerebelosas) o secundaria a infecciones (Paraparesiaespstica tropical por infeccin por el virus HTLV-1).

Marcha distnica y coreoatetsica Marcha distnica

La marcha distnica es caracterstica de la distona muscular deformante. En ocasiones, el primer sntoma de una distona consiste en una inversin de la posicin del pie durante la marcha. sta se realiza apoyndose sobre la parte externa del pie (con una eversin), que se contrae en la rotacin interna del tobillo. Cuando el trastorno es ms intenso pueden aparecer nuevas posturas patolgicas con contracturas que elevan bien la cadera o el hombro o bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera (tortcolis y tortipelvis). Las contracturas musculares asociadas a las distonas pueden ser intermitentes o fijas.

Cuando se asocian la presencia de lordosis y elevaciones de la cadera la marcha el paciente puede adquirir un aspecto extrao, descrito por Oppenheim como marcha de dromedario. Los espasmos de la musculatura torcica pueden originar ruidos respiratorios asociados. En las fases ms avanzadas la marcha puede resultar completamente imposible.

Marcha coreica
Las causas ms frecuentes de este trastorno de la marcha son la corea infantil de Sydenham, realmente ya prcticamente erradicada, o la propia de la enfermedad de Huntington en el adulto. La corea suele ser evidente por la presencia de movimientos permanentes y rpidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros, incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de tocar el piano.

Los movimientos empeoran con la marcha, asocindose bruscos movimientos de propulsin anteriores o laterales de la pelvis que pueden simular pasos de baile, que es lo que realmente da nombre a la enfermedad. Sin embargo no es habitual que se produzcan cadas por muy aberrante que parezca la marcha.

Marcha paretoatetsica o parlisis cerebral tipo Little

Habitualmente es consecutiva a la parlisis cerebral infantil por lesiones perinatales o enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales tempranas, cuyo prototipo sera la dipleja espstica de Little. Las lesiones ms leves se limitan a una tendencia bilateral al equinovaro de ambos pies. En las ms intensas se asocia una rotacin interna de las caderas con hiperadduccin de las rodillas, las cuales rozan una con otra o se cruzan claramente dando origen a la marcha en tijera. Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos. Los brazos tambin sufren hiperaduccin de los hombros, con tendencia a la flexin del codo y el carpo. A veces se asocian movimientos serpentinos de brazos o piernas que oscilan entre la flexin-supinacin y la extensin-pronacin. La lenta marcha suele acompaarse de distona en el cuello y muecas faciales. Las posturas de los miembros pueden ser asimtricas segn la posicin de la cabeza (reflejos tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender el brazo hacia el cual rota la cabeza, con flexin del contralateral.

Marcha parkinsoniana y festinante

La marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de forma tpica en los sndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha el tronco est flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posicin

habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semiflexin en el codo. Los pasos son muy cortos y rpidos, no llegan a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intento de compensacin se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez ms rpido que puede llegar a conducir a la cada. Una pulsin hacia atrs ocasiona el mismo mecanismo de pasos cortos hacia atrs pero en esta ocasin lentos, a veces imparable si no tropieza con un obstculo. Las vueltas se realizan con mltiples pequeos pasos sobre el lugar y son muy lentas. Cruzar el marco de una puerta, intentar apresurarse en un semforo o simplemente sentirse observado hacen que el individuo con parkinsonismo se quede bloqueado, congelado, pateando con muy breves pasos, con una especie de tartamudeo de la marcha sin poder avanzar. Basta pensar en una pierna y avanzarla o levantarla voluntariamente para que la congelacin desaparezca y el paciente pueda continuar la marcha. Para ello suele explicrsele al paciente que intente avanzar sobre la lneas del suelo, si bien los enfermos no lo realizan de forma espontnea si no se les recuerda peridicamente. En los casos leves o al comienzo, el primero y a veces nico trastorno de la marcha es la prdida del balanceo de los brazos, unilateral o bilateral. Es muy rara en la infancia, pudiendo relacionarse con sndrome postencefaltico o situaciones como la enfermedad de Hallevorden-Spatz, desmielinizacin palidal.

Marcha de Trendelemburg
La marcha de Trendelenburg tambin es llamada marcha en sacudida del glteo medio o de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala funcin de los abductores. Si estos msculos se acortan, pierden su ventaja mecnica. El glteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del ilaco y se inserta en la superficie superior del trocnter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el trocnter mayor se localice ms proximalmente de lo normal (se mueve ms cerca de la masa muscular del glteo mediano), la contraccin del msculo generar una fuerza abductora menor. Son causas de dicho acortamiento: - Luxacin congnita de cadera - Coxa vara debida a: * Causa idioptica * Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineacin * Enfermedad de Perthes * Deslizamiento epifisario

* Raquitismo A causa de una funcin inadecuada de los abductores plvicos, el paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa direccin. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto. Si el paciente tiene una disfuncin de los abductores de forma bilateral (como en la luxacin congnita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral ser en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato". Test de trendelemburg Observando al paciente desde atrs, pdale que se mantenga sobre un pie y despus sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevar debido a la contraccin de los abductores (principalmente el glteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo. Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo.

Marcha aprxica
La ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha se caracteriza por una prdida por parte del paciente del conocimiento de saber utilizar las piernas para caminar. El enfermo parece no saber qu hacer con sus piernas. Que no se separan del suelo, como si estuvieran imantadas (apraxia magntica). En los casos avanzados el paciente queda imposibilitado para andar y permanece en decbito en flexin. Cuando aparecen los primeros sntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el equilibrio, con lateropulsiones y retropulsiones pero sin que aparezcan signos cerebelosos. Esta forma de ataxia puede ser la manifestacin de un glioma del cuerpo calloso, que invade los dos lbulos frontales en alas de mariposa. Tambin puede ocurrir en las ltimas fases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiologa ms comn suele ser la hidrocefalia a presin normal, en cuyo caso se asocia a deterioro psquico e incontinencia urinaria.

Marcha senil
El trastorno senil de la marcha es probablemente multifactorial y presenta las siguientes caractersticas: * Pasos largos y rpidos con aumento de oscilacin de los brazos

* Postura rgida y en flexin, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilacin en los brazos * Postura rgida y en extensin * Postura rgida y en flexin Critchley en 1931 ya sealaba la apariencia extrapiramidal con postura en flexin de los ancianos. Se objetivan trastornos de la marcha en el 19% de los hombres y en el 32% de las mujeres mayores de 60 aos. El trmino marcha senil lo acu Koller, y lo relacion con los hallazgos de ventriculomegalia en la TAC craneal. Adams y Vctor consideran que la base de la marcha senil es probablemente una degeneracin combinada de los lbulos frontales y ganglios basales. A esto se asociara la alta frecuencia de arreflexia aqulea y ausencia de respuesta flexora plantar, excluyendo como causa primaria de las mismas a la edad, el estado nutricional, alcoholismo, hiperglucemia y presencia de enfermedad vascular perifrica. (Scherle Matamoros 2000). Adems de los trastornos del arco reflejo, fundamentalmente provocados por prdida de fibras propioceptivas, la disminucin de la elasticidad del tendn y de las estructuras articulares deben influir en la disminucin de los reflejos. Los trastornos de la sensibilidad vibratoria tambin son frecuentes, entre el 25 y 50% de los ancianos. Asimismo, la involucin senil afecta a la agudeza visual, disminuye la sensibilidad al contraste y la discriminacin de colores. Estos factores tambin influirn en una correcta marcha.

Marcha antilgica
Denominamos marcha antilgica a aquella alteracin en el desplazamiento o apoyo normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesin del tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal. Se desarrolla una postura ms o menos mantenida de forma instintiva y no totalmente voluntaria. Una de las causas ms comunes de la marcha antilgica es el sndrome citico, en el que el paciente sufre habitualmente un dolor continuo lumbar, con irradiacin citica, al que se suman descargas lancinantes en el miembro inferior. La columna se muestra rgida y habitualmente desviada por la escoliosis antilgica, mantenida por el espasmo de los msculos paravertebrales, cuya contractura se puede ver y palpar. En general el paciente soporta poco tiempo la bipedestacin, pero a veces, dependiendo de la lesin, se encuentra peor todava sentado. Cuando se mantiene en pie suele flexionar ligeramente la rodilla y la cadera, para evitar en lo posible el estiramiento del nervio citico, manteniendo el pie apoyado slo ligeramente sobre la parte anterior y descargando todo el peso sobre el miembro no doloroso. Durante la marcha el paciente mantiene la rodilla ligeramente flexionada, y la carga sobre el pie afecto es breve y tanteando con prudencia el apoyo, lo que lo obliga a cojear. Con frecuencia la mano homolateral se apoya sobre la zona lumbar dolorosa. Subir y bajar escaleras puede ser especialmente molesto.

Patologas osteotendinosas de la cadera, la rodilla, el tobillo o de la planta del pie pueden dar lugar a otros tipos de marcha antilgica. El tratamiento analgsico, de fisioterapia y de la causa principal debera aliviar el dolor y desaparecera la alteracin de la marcha. Es preciso actuar de forma precoz pues la cronificacin de estos dolores puede ocasionar posturas mantenidas fijas con anquilosamiento de articulaciones difciles de reducir, sobretodo en personas ancianas.