Universidad San Francisco de Quito

Medicina interna 2

Dra. Carolina Santorum

Tema:

Shock Hipovolémico, séptico, cardiogénico y obstructivo

Por:
Leslye Collaguazo

Fecha:
8 de marzo de 2023
Objetivos
Conocer información relevante de cuatro tipos de shocks con el fin de aplicar el nuevo
conocimiento en la clínica y saber cómo abordar al paciente que presente cualquier tipo de
shock en la consulta odontológica

Investigar por medio de artículos y fuentes confiables para tener la capacidad de

conocer aspectos importantes de las patologías mencionadas
Introducción
Shock se define a aquel estado que pone en riesgo la vida del paciente, se caracteriza
por un fallo agudo generalizado debido a un mal uso de oxígeno celular, lo cual provoca disoxia
tisular, cuando ATP está limitada por el oxígeno lo que hace que no se dé la respiración
mitocondrial, e incremento de ácido láctico. Clasificando la patología por su etiología se divide
en: hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo. Su fisiopatología es el desequilibrio
entre el consumo de oxígeno y la disponibilidad, sin embargo, se diferencian por los
mecanismos por los que se da estas alteraciones (Palacio, A. G. C., & Julieta, M. SHOCK
OBSTRUCTIVO.)

Fisiológicamente el shock es un estado de disfunción circulatoria en el cual el oxígeno

que necesitan los tejidos es mayor a la capacidad de transporte lo cual repercute en la
imposibilidad de sustituir las demandas metabólicas que los órganos necesitan. Según estudios
se ha comprobado que u tercio de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos
es por shock. Entre estos pacientes el 60% son por shock séptico, 15% shock cardiogénico,
15% shock hipovolémico y 4% shock obstructivo. Pese a que siempre hay avances en medicina,
todavía el porcentaje de mortalidad es de 50%. Hoy en día el reconocimiento y manejo precoz
de estas patologías son las únicas maneras de disminuir la mortalidad (Sánchez, 2018).
 1. Shock hipovolémico
a. Definición
Se define como una afección de emergencia que se da por la disminución violenta o
progresiva del retorno venoso y del volumen intravascular, lo cual hace que el corazón no sea
capaz de bombear suficiente sangre al cuerpo, puede ocasionar que varios órganos ya no
funcionen (Sánchez, 2018).

b. Etiología
- Perdidas gastrointestinales
o Diarrea
o Vómitos
- Perdidas urinarias
o Cetoacidosis diabética
o Insuficiencia suprarrenal
o Diabetes insípida
o Uso de diuréticos
- Disminución en la ingesta
o Estomatitis
o Faringitis
o Anorexia
- Translocación de líquidos corporales
o Obstrucción intestinal
o Peritonitis
o Pancreatitis aguda
o Quemaduras
o Síndrome nefrótico

c. Factores de Riesgo
- Trauma
- Parto
- sangrado digestivo
- embarazo ectópico roto
 - deshidratación severa (vómitos, diarrea)

d. Manifestaciones Clínicas
Los síntomas de esta patología se relacionan con la disminución del volumen,
desequilibrios electrolíticos o trastornos acido base que lo acompañan. La mayoría de los
pacientes presentan calambres musculares, sed o hipotensión ortostática. Un grado grave
ocasionará una isquemia mesentérica y coronaria lo cual puede provocar dolor abdominal o
torácico. A parte una mala perfusión cerebral puede ocasionar agitación, confusión o letargo.
Como ejemplos de hallazgos físicos están las mucosas secas, distensión venosa yugular baja y
disminución de turgencia de la piel. También pueden presentar taquicardia e hipotensión
acompañada con disminución de la producción de orina. Estos pacientes también tienen una
apariencia fría, pegajosa y cianótica (Sánchez, 2018).

Entre los primeros signos de shock hipovolémico se debe asociar a la presión arterial
normal o elevada. Cuando se reduce más el volumen de sangre circundante, se da una
hipotensión y taquicardia, a esto se lo asocia con una reducción de la presión venosa central,
incremento de la resistencia vascular periférica y disminución del gasto cardiaco (Sánchez,
2018).

e. Diagnóstico

Una buena historia clínica y examen físico conllevan al diagnóstico de esta patología.
Pacientes que presentan este tipo de shock presentan antecedentes de trauma, hemorragia o
cirugía recientemente. Para pacientes con shock hipovolémico no hemorrágico por perdidas de
líquidos, la anamnesis y el examen físico deben determinar posibles heridas abiertas
gastrointestinales, cutáneas, renales como motivo de la perdida de líquidos extracelulares (Del
Castillo, 2018).

- Diagnostico diferencial
o Shock distributivo
▪ Es un choque vaso dilatorio, es el más común el shock séptico. Cuando
el paciente presenta una fuerte infección se puede diferenciar del shock
hipovolémico con resistencia vascular periférica reducida. El shock
neurogénico es el que se observa luego de una fractura de la columna
cervical alta. La diferencia entre el shock hipovolémico es el incremento
 de la resistencia vascular periférica que aumenta en el shock
hipovolémico (Del Castillo, 2018).
o Shock obstructivo
▪ Impide el gasto cardiaco, como por ejemplo el taponamiento cardiaco y
el neumotórax a tensión. La diferenciación del shock hemorrágico
hipovolémico es difícil debido a que hay mucha probabilidad de tipos
de shock concomitantes. El incremento de la presión venosa central lo
diferencia (Del Castillo, 2018).
o Shock indiferenciado
▪ Se da cuando se desconoce la causa del shock, puede ser una
combinación de todos los tipos de shocks (Del Castillo, 2018).

f. Pronóstico

Depende de la etiología y de la gravedad del shock. Controlar precozmente la

hemorragia y realizar una reanimación efectiva temprana mejoran los resultados para el tipo
hemorrágico. Pacientes mayores y que presenten condiciones comórbidas presentan malos
resultados. Pacientes que entran en una falla multiorgánica el pronóstico se agrava y la
mortalidad aumenta (Del Castillo, 2018).

g. Tratamiento

Es fundamental identificar el tipo de shock antes de determinar el tratamiento específico.

- Shock hipovolémico hemorrágico

Una reanimación temprana controlando la fuente de sangrado mejorará la supervivencia

y reducirá la transfusión de hemoderivados en el shock hipovolémico hemorrágico. Para
controlar el sangrado se hace por medio de una radiología endoscópica, quirúrgica o
intervencionista. Usar hemoderivados en vez de la reanimación con cristaloides mejoró
resultados con respecto a la reanimación del shock hemorrágico. Una transfusión equilibrada
cuando se usa 1:1:1 o 1:1:2 de plasma a plaquetas a concentrados de glóbulos rojos da como
efecto un mejor control de sangrado. Administrar antifibrinolíticos a pacientes que presentan
hemorragia grave dentro de las 3 horas posteriores a la lesión traumática se ha comprobado que
disminuye la muerte por una hemorragia grave (Taghavi, 2018).
 - Shock hipovolémico no hemorrágico

La reposición de volumen es lo primero que se debe hacer con el fin de restaurar el

volumen sanguíneo circulatorio efectivo. Es difícil determinar el tipo de perdida de líquido,
por lo cual es recomendable empezar con una solución cristaloide isotónica tibia de 30 ml/kg
de peso corporal, la cual reestablecerá la perfusión tisular. Una reanimación eficiente se
controla mediante la frecuencia cardiaca, presión arterial, diuresis, estado mental y edema
periférico. Los vasopresores están contraindicados en el shock hipovolémico debido a que
empeoran la perfusión tisular, pero se pueden usar para estar acorde con la reanimación de
volumen en la dase de la reanimación inicial (Taghavi, 2018).

2. Shock séptico
a. Definición

La sepsis es una de las causas más importantes de mortalidad y morbilidad, más cuando
evoluciona a un shock séptico y disfunción multiorgánica. Una de las dificultades de la
patología es que se deben pagar costos hospitalarios altos, estadías largas tanto en terapia
intensiva como en un ambiente hospitalario. El shock séptico tiene varias consecuencias en la
vida del paciente como por ejemplo fallas orgánicas y complicaciones que se observan a largo
plazo. Es difícil de manejar ya que tiene muchas manifestaciones clínicas que afectan los
resultados (Alejandro, 2011).

b. Etiología

El factor más común que se ha visto en casi la mitad de todos los casos es la neumonía,
que puede estar acompañada con infecciones del tracto urinario e intraabdominales

c. Factores de Riesgo

El riesgo de padecer shock séptico aumenta con la edad, pero también es frecuente en
recién nacidos y menos frecuente en jóvenes, el riesgo vuelve a aumentar después de los 60
años a causa de la inmunidad inmadura en los neonatos y la inmunidad del envejecimiento en
los adultos mayores. Hombres son más propensos a sufrir de shock séptico ya que los
estrógenos se caracterizan por tener efectos protectores sobre la respuesta inmune y el
funcionamiento cardiovascular lo cual explica el por qué hay menor riesgo en las mujeres. Esta
patología también se ve afectada por las estaciones como el invierno, debido al incremento de
la incidencia de infecciones pulmonares que son factores de riesgo de sepsis. También está
relacionada con la pobreza, desnutrición y menor nivel educativo (Alejandro, 2011).
 d. Manifestaciones Clínicas

Se da debido a infecciones adquiridas en la sociedad. Entre los signos y síntomas están:

fiebre mayor a 38°c, palidez, disnea, diaforesis, malestar general, anorexia, frecuencia
respiratoria mayor a 22 respiraciones por minuto, taquicardia, alteración del estado mental.
Presentan también hipotermia (menor a 36°C), ruidos respiratorios anormales y el esputo se
dan cuando hay una sepsis inducida por la neumonía (Alejandro, 2011).

e. Diagnóstico

Se inventaron herramientas para detectar este tipo de patologías junto con los síntomas
clínicos, como por ejemplo Quick SOFA, el cual incluye criterios clínicos exclusivos que se
pueden evaluar en entornos clínicos como el nivel de conciencia, presión arterial sistólica de
100mmHg y la frecuencia respiratoria. Se dice que el paciente es qSOFA positivo cuando desde
estos parámetros están presentes simultáneamente. A pesar de esto este sistema tiene una baja
especificidad lo que hace que se requiera pruebas de laboratorio para diferenciarla de otras
patologías y examinar la función de los órganos. Los biomarcadores se usan para diagnosticar
y redecir resultados. Es importante saber que ninguno es especifico, pero se usan clínicamente
para monitorear algún proceso infeccioso o para descartar la infección con el fin de diferenciar
entre sepsis y otros trastornos inflamatorios (Alejandro, 2011).

f. Pronóstico

El inicio de la terapia y la ventilación son importantes con respecto al resultado de la

enfermedad y la estancia en el hospital. Pacientes que sobreviven en terapia intensiva después
de salir, se recuperan lentamente. Este tipo de patologías tienen recidivas. Los pacientes que
sobreviven son propensos a presentar lesión renal aguda, enfermedades cardiovasculares. En
personas adultas mayores se debe hacer un seguimiento en la primera semana de alta
(Alejandro, 2011).

g. Tratamiento
- Fuente de control

Durante las primeras horas de diagnóstico: se debe empezar con una terapia antibiótica
empírica, como por ejemplo el uso de antibióticos de amplio espectro. La eliminación de los
tejidos afectados reduce la propagación y también controla la etiología de la sepsis (Basodan,
2022).

- Manejo del shock

 Iniciar temprano con el tratamiento es esencial para que un paciente sobreviva. Los
objetivos de intervenir precozmente son, reestablecer la presión venosa a 8-18 mmHg, presión
arterial media a más de 65 y una saturación superior de la vena cava al 70%. Esto se puede
lograr por medio de la reposición de líquidos con ayuda de cristaloides y coloides. Hay
pacientes que pueden necesitar ventilación mecánica y el uso de algunos agentes vasoactivos
como por ejemplo la epinefrina. La dopamina esta contraindicada como agente de primera
elección debido a que tiene una disfunción inmunológica (Basodan, 2022).

- Terapia antimicrobiana

Se debe administrar dentro de la primera hora el antibiótico empírico de amplio

espectro. La elección inicial se basa en factores individuales que afectan la eficiencia de los
antibióticos como por ejemplo la edad del paciente, uso previo de antibióticos, fuente de
infección, comorbilidades, resistencia a fármacos por parte del organismo, gravedad del shock
séptico y la inmunidad del paciente. Es importante saber dosificar debido a que la eficacia del
fármaco depende del nivel máximo en sangre, por ende, se debe dar una dosis inicial más alta
con el fin de mantener el nivel sanguíneo terapéutico del medicamento (Basodan, 2022).

3. Shock cardiogénico
a. Definición

Su principal característica es la insuficiencia circulatoria la cual da como resultado una

hipoperfusión critica de órganos fundamentales, lo que se vincula a un descenso del gasto
cardiaco por una insuficiencia cardiaca primaria. Lo que puede provocar este tipo de shock es
lesión en el miocardio, válvulas, tejido de conducción o pericardio (Thiele, 2021).

b. Etiología

La causa más común de shock cardiogénico es la insuficiencia ventricular izquierda o

derecha posterior a un infarto agudo de miocardio, es el 80% de los casos existentes (Thiele,
2021).

c. Factores de Riesgo
- Obesidad
- Edad
o Personas de 75 años son más propensas
- Raza
o Son más propensas personas asiático-americanas que otras etnias
 - Genero
o Mas común en mujeres
- diabetes

d. Manifestaciones Clínicas

Entre signos tenemos generalmente una presión arterial sistólica <90 mmHg por 30
minutos, a pesar de esto en algunos casos los mecanismos que compensan pueden mantener la
presión arterial por medio de la vasoconstricción, mientras que la perfusión tisular y la
oxigenación disminuyen y se conoce como shock cardiogénico normotenso. Se presentan
síntomas como falta de aire, respiración rápida, fiebre, hinchazón de pies, piel húmeda y
pegajosa, poliuria, paro cardiaco (Thiele, 2021).

e. Diagnóstico

Se realiza en la consulta habitual por medio de criterios clínicos que reflejan

hipoperfusión persistente sin ninguna respuesta a la reposición de volumen. Se manifiesta por
extremidades frías, alteración del estado mental acompañada de manifestaciones bioquímicas
de perfusión tisular incorrecta como por ejemplo el aumento del lactato arterial (Thiele, 2021).

f. Pronóstico

Es complicado pronosticar esta enfermedad ya que durante las últimas décadas ha

evolucionado y habido conocimientos distintos en comprender la gravedad y el fenotipo de este
tipo de shock, como si predomina el lado izquierdo, derecho o los dos. Se considera al lactato
arterial como un predictor de la mortalidad en shock cardiogénico, aunque no sea especifico de
esta patología. Según un estudio de biomarcadores CULPRIT-SHOCK indica que hay cuatro
biomarcadores relevantes en el pronóstico de este shock como son: lactato, cistatina C,
interleucina 6 y el NT-proBNP (Thiele, 2021).

g. Tratamiento

La revascularización temprana es el único tratamiento beneficioso para este tipo de

shock, sin embargo, sigue siendo la principal causa de muerte en pacientes que son
hospitalizados. Después tenemos la monitorización hemodinámica invasiva temprana con
terapia médica, soporte circulatorio mecánico temprano del ventrículo derecho o izquierdo y
la recuperación cardiaca. Hay mayor beneficio de mortalidad si se usa de manera temprana los
dispositivos mecánicos de soporte circulatorio para el shock. Para obtener una adecuada
perfusión tisular se recomienda el manejo medio inicial junto con el hemodinámico invasivo.
El objetivo de un tratamiento farmacológico es equilibrar la mejora de la perfusión tisular sin
incrementar el trabajo cardiaco, por lo cual los fármacos deben usarse el menor tiempo posible
y la dosis más baja que sea posible. La dopamina es un fármaco contraindicado en shock
cardiogénico. El American Heart Association recomienda el uso de norepinefrina como
vasopresor de elección en pacientes que padecen este tipo de shock porque produce menos
probabilidad de arritmias, a pesar de esto la medicación de primera línea no está esclarecida
aun (Shankar, 2022).

Vasopresores

- Aumentan el calcio intracelular a través de varios receptores en el miocito vascular, lo

que ocasiona vasoconstricción periférica, incremento de la resistencia vascular
sistémica. Un fármaco importante para tratar el shock cardiogénico son las
catecolaminas (Shankar, 2022).

Inotrópicos

- Fármacos que modifican la contractilidad cardiaca del musculo cardiaco e incrementan

la fuerza de contracción del miocardio (Shankar, 2022)

4. Shock obstructivo
a. Definición

Se produce por un descenso repentino en la precarga del ventrículo izquierdo o por un

incremento repentino de la poscarga. Una causa secundaria son los procesos extra cardíacos
que modifican la distensibilidad cardiaca o provocan descenso del volumen de fin de diástole
que es la precarga, tanto del ventrículo derecho como del izquierdo, comprimiendo la vena
cava superior o inferior (Sanchez, 2018).

b. Etiología
- Tromboembolismo pulmonar masivo
 - neumotórax
- taponamiento cardiaco
c. Factores de Riesgo
- Enfermedades oncológicas
- cardiopatías congénitas
- trombofilia, catéter venoso central
- Inmovilización
- Obesidad
- suplementos hormonales
- estado de hipercoagulabilidad

d. Manifestaciones Clínicas

Entre las manifestaciones clínicas los pacientes presentan una alteración del estado
mental, taquicardia, taquicardia, alteración de la perfusión, piel marmórea, pulsos periféricos
débiles, hipotensión, oligoanuria (Sanchez, 2018).

e. Diagnóstico

Si estuviéramos frente a un taponamiento cardiaco, se puede usar criterios diagnósticos

como tonos cardiacos apagados junto a ingurgitación yugular. Silencio auscultatorio pulmonar
con enfisema subcutáneo pueden indicar un neumotórax (Sanchez, 2018).

f. Tratamiento

Cuando es un shock secundario a neumotórax se puede tratar fácilmente por medio de

pleurostomía ,procedimiento quirúrgico que se usa para comunicar la cavidad pleural al
exterior por medio del uso de un tubo. En taponamiento cardiaco se recomienda
pericardiocentesis a pacientes hemodinamicamente inestables, lo que ocasiona un alivio de la
presión pericárdica y aumento de la precarga y gasto cardiaco, en tromboembolismo pulmonar
masivo se debe usar trombolíticos, dejando de un lado el posible inherente de sangrado ya que
el beneficio de mortalidad de trombólisis supera los riesgos (Sanchez, 2018).

Conclusiones y discusiones
 Se define al shock como un síndrome de múltiples factores que se debe estudiar bien
para obtener su clasificación, identificación y un tratamiento eficaz. De acuerdo a su
clasificación hay cuatro grupos que son: hipovolémico, séptico, obstructivo y cardiogénico. La
causa más común de shock es el séptico que presenta componentes hipovolémicos,
distributivos y cardiogénicos. En el caso de que sea una urgencia para un diagnóstico de shock
se debe basar primero en parámetros clínicos y después en pruebas de laboratorio los cuales
indican hipoperfusión. Entre los signos de urgencia están la diferencia de temperatura
central/periférica, estado de conciencia y la medición de lactato. No se debe esperar a que un
paciente presente hipotensión arterial ya que es un fenómeno que se lo asocia a la perdida de
respuesta autonómica simpática normal. El ultrasonido es una herramienta útil que evalúa la
función cardiaca, formación de terceros espacios que pueden ser sangrados o derrames,
respuesta a volumen sin mover al paciente del reanimador. Es fundamental saber que el
objetivo de los tratamientos de cualquier tipo de shock es modificar y ajustar el transporte de
oxígeno a la demanda metabólica del paciente. Los procedimientos para suspender la injuria
como sangrado, obstrucción e infección, son tan importantes como los que son destinados para
disminuir el consumo de oxígeno como es la conexión a ventilación mecánica invasiva. Se
recomienda que se debe intervenir estas variables de manera precoz (Sanchez, 2018).

Con respecto al tratamiento específico de todos los tipos de shock, se dice que dar
antibióticos precozmente una hora antes de iniciar los procedimientos de reanimación ayuda
para tener una buena evolución de los pacientes. Si es que se presenta un foco infeccioso
quirúrgico se debe tratar de manera rápida. A paciente que presenta shock hemorrágico se lo
trata con reposición de hemoderivados y el control del lugar del sangrado. Se hace una cirugía
de control de daño si es que se tiene trauma, endoscopia digestiva cuando hay hemorragia del
tubo digestivo y hemostasia de sangrado en pacientes postquirúrgicos en caso de que lo
necesite. Pacientes con shock obstructivo es imprescindible corregir la obstrucción, se debe
drenar el taponamiento cardiaco, hacer pleurostomía cuando hay neumotórax a tensión y
trombólisis en tromboembolismo pulmonar masivo. Si se opta por reanimación con volumen,
esta tiene como objetivo mejorar el gasto cardiaco por medio del aumento de volumen
circulante estresado, como primera elección está el uso de cristaloides (solución salina al 0.9
%, suero ringer lactato) (Sanchez, 2018).
Referencias bibliográficas
Alejandro, C., Ronald, M., & Glenn, P. (2011). Manejo del paciente en shock séptico. Revista
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