CONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO MICROPIGMENTACION CAPILAR

NOMBRE APELLIDO FECHA / /

CEDULA EDAD
CIUDAD DIRECCION

DECLARO QUE, ME HA INFORMADO DE FORMA CLARA Y COMPRENSIBLE DE LAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES QUE
CONLLEVA REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE MICROPIGMENTACION CAPILAR, Y EN NINGÚN MOMENTO HE SIDO
PRESIONADO POR EL MISMO.

LO REALIZO DE FORMA VOLUNTARIA Y SIN ESTAR BAJO EL EFECTO DE NINGUNA DROGA O ALCOHOL, QUE NO PADEZCO NINGUNA
ENFERMEDAD NI ESTOY SIGUIENDO NINGÚN TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS ANTERIORMENTE MENCIONADAS, QUE
DESACONSEJE LA REALIZACIÓN DEL SERVICIO SOLICITADO, Y QUE FIRMO EN PLENO USO DE MIS FACULTADES. ENTIENDO QUE EL
PROCEDIMIENTO DE MICROPIGMENTACION CAPILAR LLEVA CONSIGO COMPLICACIONES CONOCIDAS Y DESCONOCIDAS Y
CONSECUENCIAS ASOCIADAS CON ESTE TIPO DE PROCEDIMIENTO COSMÉTICO ESTÉTICO, INCLUYENDO, PERO NO LIMITADO A:
INFECCIÓN, ROJEZ, CICATRIZACIÓN, INFLAMACIÓN, PICAZÓN, DOLOR, SENSIBILIDAD, ALERGIA.

ENTIENDO QUE EL COLOR REAL DEL PIGMENTO PUEDE SER MODIFICADO LIGERAMENTE O AL PASAR EL TIEMPO DEBIDO A
FACTORES AMBIENTALES (SOL), QUÍMICOS, O POR EL MISMO ORGANISMO DEL INDIVIDUO, COMPRENDO PERFECTAMENTE QUE
ESTO ES UN PROCESO DE MICROPIGMENTACION CAPILAR, Y POR LO TANTO NO ES UNA CIENCIA EXACTA, SINO UN ARTE,
SOLICITO EL PROCEDIMIENTO DE MICROPIGMENTACION CAPILAR , ACEPTO LA PERMANECÍA DEL PROCEDIMIENTO DE
ACUERDO A LO ANTERIORMENTE MENCIONADO, EXISTE LA POSIBILIDAD DE UNA REACCIÓN ALÉRGICA A LOS PIGMENTOS , UNA
PRUEBA DE PARCHE ES ACONSEJABLE SIN EMBARGO NO SE ASEGURA QUE UN CLIENTE NO TENDRÁ UNA REACCIÓN ALÉRGICA
DENTRO DE LAS SIGUIENTES 48 HORAS DESPUÉS DE INICIADO EL PROCEDIMIENTO , CONSIENTO (INICIAL) ____ O RENUNCIO
____ A LA PRUEBA DE PARCHE, SI SE RENUNCIA, LIBERO AL TÉCNICO DE TODA RESPONSABILIDAD SI DESARROLLO UNA
REACCIÓN ALÉRGICA.

ASUMO COMO MÍO LOS PROBLEMAS DERIVADOS DE UN CUIDADO POST TRATAMIENTO NO ADECUADOS PARA LA
MICROPIGMENTACIONCAPILAR EXIMIENDO AL TÉCNICO ESPECIALISTA IGNACIO CAPOCASALE DE LOS INCONVENIENTES QUE
PUEDAN SURGIR, SE ME INFORMA QUE EN CASO DE ALGUNA COMPLICACIÓN CONSULTE A SU MÉDICO.

AUTORIZO LA REALIZACIÓN DE FOTOGRAFÍAS ANTES Y DESPUÉS DEL DISEÑO PREVIO DEL TRATAMIENTO Y DE LOS RETOQUES
POSTERIORES AL TRATAMIENTO, LA CUSTODIA Y GESTIÓN DE DICHAS FOTOGRAFÍAS, DANDO CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN LA
LEY POR EL CUAL SE DICTAN LAS DISPOSICIONES GENERALES PARA LA PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES. SI NO.

CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y RUBRICADO LOS PÁRRAFOS ANTERIORES Y HE EXPLICADO A MÍ ENTENDER ESTE PERMISO DE
CONSENTIMIENTO Y PROCEDIMIENTO, ACEPTO LA PLENA RESPONSABILIDAD DE LA DECISIÓN DE HACER ESTE PROCEDIMIENTO
COSMÉTICO ESTÉTICO COMO ES LA MICROPIGMENTACION CAPILAR.

COSTO TOTAL DEL PROCEDIMIENTO USD Nº DE SESSIONES

FIRMA___________

EXCLUSIÓNES
VALORACIÓN MICROPIGMENTACIÓN CAPILAR

¿ALGUNA VEZ LE HAN REALIZADO MICROPIGMENTACIÓN CAPILAR? SI NO

¿ALGUNA VEZ LE HAN REALIZADO RESTAURACIÓN CAPILAR QUIRÚRGICA? SI NO
¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO PARA FRENAR O DETENER LA CAÍDA DEL CABELLO? SI NO
CUAL

¿TIENE USTED PROBLEMAS MÉDICOS?

INDIQUE SI PADECE O A PADECIDO ENFERMEDADES: CARDIACAS, PULMONARES, CRISIS EPILÉPTICAS, PROBLEMAS
DE PIEL , DIABETES, TRATAMIENTOS PARA LA COAGULACIÓN, ES PORTADOR DE MARCAPASOS, ESTÁ EMBARAZADA,
ES PORTADOR DE VIH , INMUNODEPRIMIDO, HEPATITIS B Y C, ALGÚN TIPO DE ALERGIA , TIENE TATUAJES , ALERGIA
A PIGMENTOS U OTROS TRATAMIENTOS QUE DEBAMOS SABER
SI NO
CUAL

FIRMA___________