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Este documento presenta un formato estándar para la derivación de trabajadores a otros servicios médicos en una mina. El formato incluye información sobre el origen del trabajador, sus datos personales, síntomas, supervisor asignado, servicio médico al que es derivado y confirmación de recepción.
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FORMATO DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN EN OTRO SERVICIO MÉDICO - MINA
ORIGEN SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) FECHA:
APELLIDOS Y NOMBRES HORA: DNI/REGISTRO EMPRESA TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( ) FIRMA DEL TRABAJADOR SÍNTOMAS:
SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:
DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
FORMATO DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN EN OTRO SERVICIO MÉDICO - MINA
ORIGEN SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) FECHA: APELLIDOS Y NOMBRES HORA: DNI/REGISTRO EMPRESA TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( ) FIRMA DEL TRABAJADOR SÍNTOMAS:
SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:
DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
FORMATO DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN EN OTRO SERVICIO MÉDICO - MINA
ORIGEN SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) FECHA: APELLIDOS Y NOMBRES HORA: DNI/REGISTRO EMPRESA TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( ) FIRMA DEL TRABAJADOR SÍNTOMAS:
SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:
DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
FORMATO DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN EN OTRO SERVICIO MÉDICO - MINA
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SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:
DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
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ORIGEN SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) FECHA: APELLIDOS Y NOMBRES HORA: DNI/REGISTRO EMPRESA TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( ) FIRMA DEL TRABAJADOR SÍNTOMAS:
SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:
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