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FORMATO DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN EN OTRO SERVICIO MÉDICO - MINA

ORIGEN SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) FECHA:


APELLIDOS Y NOMBRES HORA:
DNI/REGISTRO EMPRESA
TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( )
FIRMA DEL TRABAJADOR
SÍNTOMAS:

SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:


DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( )
RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FORMATO DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN EN OTRO SERVICIO MÉDICO - MINA


ORIGEN SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) FECHA:
APELLIDOS Y NOMBRES HORA:
DNI/REGISTRO EMPRESA
TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( )
FIRMA DEL TRABAJADOR
SÍNTOMAS:

SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:


DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( )
RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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ORIGEN SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) FECHA:
APELLIDOS Y NOMBRES HORA:
DNI/REGISTRO EMPRESA
TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( )
FIRMA DEL TRABAJADOR
SÍNTOMAS:

SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:


DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( )
RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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ORIGEN SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( ) FECHA:
APELLIDOS Y NOMBRES HORA:
DNI/REGISTRO EMPRESA
TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( )
FIRMA DEL TRABAJADOR
SÍNTOMAS:

SUPERVISOR CELULAR SUPERVISOR:


DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( )
RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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DNI/REGISTRO EMPRESA
TEMPERATURA TIPO DE ROTACIÓN: ACUARTELADO ( ) - ITINERANTE ( )
FIRMA DEL TRABAJADOR
SÍNTOMAS:

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DERIVADO A SM CERRO VERDE ( ) SM CONCENTRADORA ( ) SM LAYDOWN ( )
RECEPCIÓN DE LLAMADA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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