F - 1032

I/SL-027
Cód. de la Norma
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORMACION SOBRE
SOLVENCIA CON EL FISCO PERSONAS INDIVIDUALES

DATOS DEL INTERESADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ORTIZ VIANA
NOMBRES
ALCIDES
APELLIDO DEL CONYUGE CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE EXPEDICION
8867335 SC
DOMICILIO LOC. SANTA ROSA DE ROCA. PROV. VELASCO
TELEFONO (S) 71359915

OBJETO DE LA CERTIFICACION
RESOLUCION TSE-RSP-ADM-Nº 0334/2020 CONVOCATORIA A ELECCIONES
DEPARTAMENTALES, REGIONALES Y MUNICIPALES 2021
PARA POSTULAR AL CARGO DE CONCEJAL DEL MUNICIPIO DE SAN IGNACIO DE VELASCO
ORGANO ELECTORAL PLURINACIONAL

FIRMA DEL SOLICITANTE

DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA Marcar con una X

Fotocopia de cédula de identidad X
Fotocopia de publicación (licitación pública)
Fotocopia carta de intención (contrato por excepción)
Fotocopia carta de invitación (invitación pública)
Fotocopia certificado Corte Electoral (cargos electivos)
Fotocopia de designación o nombramiento (Convocatoria) X
Fotocopia de Poder Notariado X

GESTION POR REPRESENTACION

MAJIN ALEXANDER GUZMAN
Gestionado por (Apellidos y Nombres)
C.I.: 7727127 EXP: SC

FIRMA

FECHA INGRESO DE SOLICITUD

HORA