I.

ECTOSCOPIA

II. ANAMNESIS:
A. FILIACION
1. Nombres:

3. Sexo (Género):

4. Edad:

5. Estado Civil:

6. Raza:

8. Grado de instrucción

9. Ocupación actual:

10. Religión:

11. Lugar de nacimiento

12. Lugar de procedencia

14. Fecha de admisión

15. Fecha de elaboración de la historia clínica

16. Modo de ingreso: Consulta Externa o Emergencia

B. ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad (T.E.):

2. Forma de inicio (F.I.): a) Insidioso, b) Súbito

3. Curso de la enfermedad (C.E): progresivo, intermitente, remitente.

4. Síntomas principales:

5. Relato cronológico de la enfermedad:

 C. FUNCIONES BIOLOGICAS
1. Apetito 2. Sed 3. Orina
4. Deposiciones 5. Sudor 6. Sueño
7. Variaciones del peso 8. Estado anímico

D. ANTECEDENTES
1. Personales:

Hábitos nocivos:

1.3) Salud Sexual y Reproductiva. Historia y hábitos sexuales:

• Ginecológicos: *Menarquia (M) * Fecha de última menstruación (FUR), hijos
embarazos

1.4) Patológicos:

• Alergias y reacciones adversas farmacológicas.

2. Familiares
III. EXAMEN FÍSICO

1. FUNCIONES VITALES y ANTROPOMETRIA

1. Fc. 3. FR.
4. Presión Arterial (especificar posición y arteria en la que se tomó la presión arterial).
5. Temperatura (especificar si fue oral, axilar, rectal)
6. Peso, Talla, IMC.

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

:• Estado General: visión global del paciente: bueno, regular, malo

• Estado de hidratación, de acuerdo a turgencia de la piel, tono ocular, humedad de mucosas

• Facies: en caso pueda ser relevante o tenga signos distintivos

• Grado de actividad: postrado, decúbito dorsal, activo, pasivo u obligado

• Uso de dispositivos visibles (por ejemplo vía endovenosa, sonda vesical etc).

• Piel: Temperatura, elasticidad, humedad, alteraciones en la pigmentación, palidez, ictericia,

cianosis, eritema, lesiones primarias y secundarias (morfología y distribución).

TCSC: Cantidad, distribución, edema, enfisema, celulitis, tumoraciones.

4. TÓRAX Y PULMONES
• Inspección: forma, diámetro anteroposterior y transverso.

.
• Palpación: Amplexación, simetría de las excursiones respiratorias, vibraciones vocales,
sensibilidad, frémitos, crepitación cutánea.

• Percusión: resonante, submatidez, matidez, hipersonoridad.

• Auscultación:
5. CARDIOVASCULAR
Cuello: Pulso venoso. Ingurgitación yugular. Reflujo hepatoyugular. Pulso carotídeo, soplos.

Palpación. Choque de punta, frémitos (ubicación y temporalidad)

Auscultación:

6. ABDOMEN
Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, movimientos
peristálticos, tumoraciones, hernias, heridas operatorias.

Auscultación: ruidos intestinales normales, variaciones patológicas como la disminución,

abolición, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes.

Percusión: timpanismo. Variaciones patológicas, hipersonoridad, matidez, matidez

desplazable, signo de la oleada, matidez hepática, span hepático.

Palpación: palpación superficial, tensión abdominal, contractura, defensa, sensibilidad,

Puntos dolorosos (McBurney, Rovsing, Psoas, Murphy, entre otros – deben describirse),
dolor a la descompresión (Bloomberg). Palpación profunda: hígado, bazo, riñones, globo
vesical, útero,tumoraciones, hernias, eventraciones.
7. GENITOURINARIO
Puntos dolorosos renales, ureterales, puño percusión lumbar.

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