Historia clnica

I. Ectoscopia Edad aparente Signo destacado Facies Gravedad Otros II. Anamnesis. Tipo y calidad de informacin A. Filiacin i. Nombre ii. Edad iii. Sexo iv. Raza v. Fecha de nacimiento vi. Lugar de nacimiento Provincia Departamento vii. Estado civil viii. Idioma ix. Grado de instruccin x. Religin xi. Ocupacin xii. Ocupacin anterior xiii. Lugar de procedencia xiv. Tiempo de residencia xv. Domicilio actual xvi. Telfono xvii. Viajes en el ultimo ao xviii. Persona responsable xix. Parentesco xx. DNI de la persona responsable xxi. Direccin de la persona responsable xxii. Forma de ingreso xxiii. Fecha de ingreso xxiv. Fecha de historia clnica xxv. Email. B. Enfermedad Actual Tiempo de enfermedad Inicio de la enfermedad Curso de la enfermedad

Sntomas principales Relato cronolgico Ampliacin de la anamnesis

C. Funciones biolgicas Apetito Sed Orina Sueo Heces Estado de nimo Variacin de peso (en que tiempo)

III.- Antecedentes A.- Personales 1.- Generales

Material de estado de vivienda Luz Agua Desage Numero de habitaciones Numero de personas Animales Higiene Tipo de alimentacin (a predominio de) Tipo de trabajo (actual y anteriores) Horas de trabajo

2.- Fisiolgicos Nacido de parto Desarrollo psicomotor (control de esfnteres, camino, etc) 3.- Ginecolgicos y Obsttricos Menarquia Rgimen catamenial Fecha de ltima regla Dismenorrea Flujo vaginal Primera relacin sexual Ultima relacin sexual No. C.S. M.A.C. Ultimo PAP

Resultado Gestaciones PARA F.U.P. Lactancia a hijos Otros Antecedentes de toxemia 4.- Historia sexual: -N de parejas sexuales - Relaciones con homosexuales -Frecuencia de RS - Uso de preservativos -Frecuencia de prostbulos -Ultima vez -RS contranatura -Enfermedades venreas B.- Patolgicos Vacunas Enfermedades anteriores: ( cuando- como fue dx.-tto) Fiebre tifoidea Fiebre malta Infeccin de tracto urinario Hepatitis Neumona Sarampin Rubola Meningitis Varicela Parotiditis TBC Anemia HTA Diabetes mellitas ETS EPOC Bronquitis asmatiforme Tos convulsiva Hospitalizaciones previas Cirugas previas Accidentes y secuelas Transfusiones RAM Alergia a alimentos Medicina de uso frecuente y dosis

Eliminacin de Parsitos Hbitos nocivos : (-cuanto desde cuando que tipo) Alcohol Tabaco Drogas Caf | te Otros

C.-Epidemiolgicos Enfermedades prevalentes del lugar de procedencia D.- Familiares Padre: Vivo Enfermedades Causa de muerte: Edad:

F.T. F.M. TBC Meningitis H.T.A. DBM ETS Hepatitis Otras: ________________________________________________________________ Madre: Vivo Causa de muerte: Edad: Enfermedades F.T. F.M. Anemia TBC EPOC Meningitis H.T.A. DBM ETS Hepatitis Otras: ________________________________________________________________

IV.- EXAMEN CLINICO A.- EXAMEN GENERAL FUNCIONES VITALES Pulso:_______/min. Resp.:___/min. P.A: max:_____/min:_____ Temperatura:___C Peso:___Kg. Talla:____Mt. : IMC: (p/t2)_______ ASPECTO GENERAL: Estado general: Estado emocional: Lxico y modales: PIEL Y FANERAS Temperatura: Elasticidad:

Orientacin (Esp/Tiemp/Pers): Grado de coperacion: Posicin Indumentaria y cuidado personal:

Color: Humedad:

Hiperhidrosis: Hemorragia:

Estras cutneas: Diaforesis: UAS Coloracin: Consistencia: Lnula SISTEMA PILOSO Cabello: Consistencia: Vello axilar: Vello pubiano: T.C.S.C. Cantidad: Edemas: Enfisema:

Lesiones dermicas: Discroma

Dnde?

Forma: Lesiones:

Llenado capilar: Lecho ungueal

Color: Cantidad:

Implantacin: Parsitos

Otros/Obs:_____________________________________

Distribucin: Ndulos: Tumoraciones: Otros/Obs.:__________________________________

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Examen comparativo: Huesos: Palpacin: Articulaciones: M. S y M. I SISTEMA LINFATICO Ganglios Occipitales o Ganglios Preauriculares o Ganglios Retroauriculares o Ganglios Submaxilares o Ganglios Cervicales o Ganglios Supraclaviculares o Ganglios Axilares o Ganglios Mamarios o Ganglios Subescapulares o Ganglios Epitrocleares o Ganglios Inguinales o Ganglios Femorales

Msculos: Tono muscular: Columna vertebral:

B.- EXAMEN REGIONAL: CRANEO: Forma/Tamao

Mesaticefalia Dlicocefalia Braquicefalia Plagiocefalia

Volumen: Normal Microcefalia Macrocefalia Exostosis Crepitacin Pulso temporal Dolor a la palpacin_________________ Simetra y Estado de la Superficie:__________________________________________ Frente: Cejas: OJOS: Exoftlmicos

Enoftlmicos Estrabismo Nistagmus Conjuntivas: Esclera: Ptosis palpebral: Crnea: Pupilas: Pestaas: Visin Fondo de ojo NARIZ: Tamao Mucosa Tabique Cornetes: Otros/Obs: Forma Huesos nasales: Plipos Hemorragias. Perforacin del tabique

Motilidad

Secreciones:

OIDO: Pabelln auricular Implantacin: Forma del Pabelln: Trago Anti-trago Helix Conducto auditivo externo Aspecto y caractersticas del tmpano: Audicin : BOCA: Tamao: Labios: Mucosa oral Encas: Dientes: Piso Bucal: vula: Faringe CUELLO: Forma y Volumen: Tiroides: Movimientos

Anti-helix

Olor: Lengua: Paladar: Amgdalas:

mucosa gingival:

Pilares:

Superficie: Trquea: Latidos:

Ingurgitacin yugular: 90- 45

MAMAS: Simetra: Retraccin de Mamas: Retraccin de Pezn: Palpacin: masas, dolor. Areolas: Secreciones:

TORAX Y PULMONES: Inspeccin: -Tipo de respiracin -Tipo de trax -Tiraje -Aleteo nasal -Cianosis Palpacin: -Vibraciones vocales -Amplexacin ( s-m-i) -Fremito bronquial Percusin: - Sonoridad - Matidez (no realizar si hay hemoptisis masiva) Auscultacin: -Murmullo vesicular - crepitos -subcrepitos sibilantes roncantes -crujidos Otros/Obs: -pectoriloquia -pectoriloquia fona - soplos - signo de la plomada -succusin hipocrtica - haciendo toser al paciente

CARDIOVASCULAR: Pulsos: -Miembros superiores -miembros inferiores FRIDAS= FRECUENCIA, RITMO, INTENSIDAD, DEPRESIBILIDAD, AMPLITUD, SINCRONISMO Inspeccin: Facial Regin del Cuello: Regin Precordial: Regin Epigstrica: Palpacin -Choque de punta -Impulso ventricular derecho -vibraciones valvulares -Fremito valvular Auscultacin: 1-2-3-4 RUIDO -chasquidos -soplos -frote pericardico Otros/Obs: ABDOMEN: Inspeccin________________________ Palpacin:_____________________________ Percusin:_________________________ Auscultacin:__________________________ Otros/Obs:_______________________________________________________________ _ GENITO-URINARIO: Inspeccin________________________ Palpacin:_____________________________ Percusin:_________________________ Puntos Dolorosos:_______________________ Otros/Obs:_______________________________________________________________ _ ANO Y RECTO: Inspeccin________________________ Palpacin:_____________________________ Tacto rectal:_________________________ Secreciones:__________________________ Otros/Obs:_______________________________________________________________ _

SISTEMA NERVIOSO: General:______________________ Especficas:_________________________ Pares Craneales:___________________ Funcin Motora:_____________________ Funcin Sensitiva:________________ Funcin Cerebral:_____________________ Reflejos:___________________ Alteracin de la Marcha:______________ Otros/Obs:____________________________________________________________ RESUMEN DIAGNOSTICO SINDROMICO DIAGNOSTICO CLINICO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO PLAN DE TRABAJO TRATAMIENTO