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    El paciente sufrió una contusión en la pierna izquierda al ser golpeado por un objeto de 100 kg. Presenta dolor y hemorragia moderada en la herida. El diagnóstico es una herida contusa con pérdida de tejido epidérmico. El plan de tratamiento incluye curaciones tres veces al día con antibióticos durante 7-10 días y reposo relativo. Las radiografías no muestran alteraciones óseas. El pronóstico depende de la evolución de la lesión.

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    Nota Médica

    Paciente Orden de Servicio Folio Titular Titular


    VICTOR SEGOVIA LOREDO 240891 26142 FUNDICION AGUILAS SA DE CV
    Medico Fecha
    Sede Consultorio
    SYLVIA JOHANNA VELA GARCIA 2023-05-05 14:16:25

    Signos Vitales

    Peso Talla Tensión Arterial Frecuencia Cardiaca


    -- -- 128/87 62
    Frecuencia Respiratoria Temperatura
    16 36.4

    Resumén Interrogatorio

    MASCULINO DE 50 AÑOS DE EDAD, APP Y ALERGIAS NEGADAS. INICIA SU PADECIMIENTO EL DIA DE HOY AL SUFRIR CONTUSION INDIRECTA
    CON OBJETO DE 100 KG EN PIERNA IZQUIERDA, REFIRIENDO DOLOR 3/10 EVN QUE SE AGRAVA A LA PALPACION Y HEMORRAGIA MODERADA,
    SE REALIZA ASEPSIA Y VENDAJE DE LA HERIDA POR PARTE DE AMBULANCIA Y ES TRAIDO A CONSULTA.

    Diagnostico(s) o Problemas Clínicos

    HERIDA CONTUSA CON BORDES IRREGULARES Y PERDIDA DE TEJIDO EPIDERMICO.

    Plan de Estudio y/o Tratamiento

    Indicaciones Médicas
    VER RECETA / DATOS DE ALARMA / REALIZAR CURACIONES 3 VECES AL DIA CON MICRODACYN O JABON NEUTRO POR 7-10 DIAS / SE
    RECOMIENDA REPOSO RELATIVO O CAMBIO DE ACTIVIDADES POR 7 DIAS A CONSIDERACION DE LA EMPRESa
    Via Periodicidad
    Dosis
    -- --

    Exploración Física

    HERIDA CONTUSA CON BORDES IRREGULARES Y PERDIDA DE TEJIDO EPIDERMICO EN PIERNA IZQUIERDA, ARCOS DEL MOVIMIENTO
    PRESERVADOS, PULSOS DISTALES PRESENTES, MARCHA EUBASICA. NO SE REALIZA SUTURA DEBIDO A PERDIDA DE TEJIDO Y BORDES
    IRREGULARES EN LESION.

    Resultado de Estudios de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento

    SIN ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD ÓSEA EN RADIOGRAFIAS DE PIERNA

    PRONOSTICO

    LIGADO A EVOLUCION

    Firma de MEDICINA GENERAL


    DRA. SYLVIA JOHANNA VELA GARCIA
    CEDULA PROFESIONAL:12643975

    , , A 05 de mayo de 2023

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