Psicofármacos II: ansiolíticos

La ansiedad es un fenómeno humano, no es necesariamente un síntoma. Puede o no

serlo, pero es un fenómeno humano que permea el psiquismo, lo atraviesa, está presente
en todos los aspectos del funcionamiento de la mente desde el origen mismo del psiquismo.

Cuando nacemos el psiquismo no está completamente configurado, sino que hay una
configuración básica. El niño apenas ve a 30 cm. Alcanza a ver en blanco y negro y se
relaciona fundamentalmente con la madre de esa manera. El psiquismo se va construyendo
después de la vida postnatal. Hay un autor muy importante que se llama René Spitz. Spitz
dice que el nacimiento del psiquismo se produce durante los primeros 8 meses. Claro,
que se da a lo largo de la infancia e, incluso, de la adolescencia. Y, en esa configuración del
psiquismo, la ansiedad juega un papel muy importante.

Hay una diferencia entre el temor y la ansiedad. El temor es una preocupación ante un
riesgo real que se puede identificar y se da ante un estímulo externo. Se puede poner
distancia en relación con ese estímulo y resolver el temor. La ansiedad, en cambio, es un
temor desconocido frente a algo que se presiente, pero que no se puede identificar, y
que proviene fundamentalmente de un estímulo interno. Es imposible huir de la
ansiedad.

Se hace la distinción entre la ansiedad y la angustia. La ansiedad es lo que acabo de

explicarles, un temor frente a algo desconocido y las vivencias psicológicas que se tienen
frente a ese estado. Mientras, la angustia es las manifestaciones físicas de la ansiedad.
Por ejemplo, la sudoración, el temblor, la taquicardia, la hipertensión, la vasoconstricción, la
vasodilatación, las ganas de hacer deposición o de orinar, etc. Sin embargo, suelen usarse
como sinónimos y solamente hay que hacer la distinción en ciertos momentos puntuales.
Por ejemplo, si ustedes quieren, se puede intervenir farmacológicamente sobre la angustia.
Se puede hacer con algunos betabloqueadores como el propranolol o el atenolol. Allí sí es
importante la distinción, pero habitualmente no hace falta y, en principio, los voy a usar
como sinónimos.

Les decía que la ansiedad es un fenómeno humano muy importante. Yo diría que es un
fenómeno humano capital. Es una piedra angular en la construcción, en el origen, en los
desarrollos, en el funcionamiento del psiquismo humano. Está presente desde el comienzo
mismo de la vida. Insisto en que la ansiedad no es, per se, patológica. Si está presente
en todos los seres humanos, por definición, no puede ser patológica. Habría que empezar a
mirar a partir de qué punto se vuelve la ansiedad patológica. Pero, no vamos a empezar por
allí, sino que vamos a empezar más bien hablando sobre los orígenes de la ansiedad.
Aquí hay una cita de Freud muy importante. Es corta. (Lee la diapositiva). Fíjense en lo que
dice inicialmente: no todas las cosas son conscientes. Solamente algunas cosas son
conscientes. Todo lo consciente tiene un grado preliminar de inconsciente, pero solamente
hay algunas cosas que tienen posibilidad de consciencia. Mientras que, lo inconsciente está
presente en todos los fenómenos humanos, en todo el funcionamiento del psiquismo y, en
ocasiones, puede transformarse y tener presencia dentro de la consciencia. Ahora les
explico cómo. Pero, hay un elemento y es que puede permanecer lo inconsciente como
inconsciente. Muy seguramente, la mayoría de los contenidos del inconsciente nunca
se hacen conscientes. El hecho de que esté en el inconsciente no significa que sean
cosas que están estáticas. Todo lo contrario, se van organizando dentro del inconsciente,
establecen relaciones entre sí todos los contenidos del psiquismo.

Hay un elemento muy importante, que es la represión. Junto con la ansiedad, la represión
es una piedra angular en el funcionamiento del psiquismo humano. Todos los mecanismos
de defensa se estructuran para manejar la ansiedad.

Voy a introducir otro elemento para que puedan entender. Se utiliza ansiedad como
sinónimo de dolor mental. La ansiedad es al psiquismo lo que el dolor es al cuerpo.
Siempre que esté presente la ansiedad, particularmente más allá de cierto umbral, empieza
a producirse sufrimiento y el psiquismo automáticamente empieza a defenderse, a
protegerse y a tramitar esa ansiedad. El primer mecanismo, que es más que un mecanismo,
es un destino de los instintos, se llama la represión. La represión es una barrera que
existe entre lo inconsciente y la conciencia. No es una barrera estática, ni rígida, sino
que es permeable, que obliga al psiquismo a hacer ciertas transformaciones para que
puedan pasar esas cosas del inconsciente a la conciencia. Es una barrera fluida, yo la
compararía con la membrana celular (viva, dinámica, con mecanismos de transporte y
selección). Casi que es una barrera inteligente porque tiene que haber comunicación entre
los dos sistemas: el inconsciente y la conciencia. Pero, esa comunicación tiene que ser
regulada.

Si bien les decía que las cosas del inconsciente están allí permanentemente y que la
mayoría de los elementos del psiquismo son inconscientes, una buena parte de esos
elementos tienen que pasar a la conciencia necesariamente, porque es la conciencia el
elemento del psiquismo con el cual nos relacionamos con el mundo
fundamentalmente. Pero las cosas para poder pasar del inconsciente a la conciencia tienen
que ser traducidas, deben ser fundamentalmente deformadas; existen una cantidad de
mecanismos para deformar esos contenidos del inconsciente. La otra manera para que
pasen los contenidos del inconsciente a la conciencia es que se empiecen a producir una
serie de cadenas asociativas y que se vaya estando más lejos cada vez la representación
original, si está muy lejos la representación original, entonces va teniendo acceso a la
conciencia.

Vamos a tratar de explicar cómo comienza el psiquismo humano: Cuando se nace,

realmente no hay un aparato mental completamente configurado, no existe una conciencia
ni un inconsciente, sino que hay un decantado de instintos que se llama El Ello, a partir del
Ello se configura el inconsciente, en el Ello están todos los instintos. Fundamentalmente
hay dos grupos de instintos: Los instintos sexuales o los impulsos sexuales, y los instintos
del Ello; de modo que no es lo mismo Ello que inconsciente. En el inconsciente están los
instintos sexuales reprimidos. Los instintos del Yo, que son básicamente los instinto de
conservación, no pueden ser reprimidos. Si por ejemplo hubiese alguien cruzando una
avenida, y se viene un carro a gran velocidad, y no existe el instinto de conservación, pues
entonces peligraría la vida gravemente en ese momento. De modo que los instintos del Yo,
de conservavión, fundamentalmente no puede ser reprimido, el inconsciente en cambio está
configurado a aprtir de lso impuslsos sexuales. Para explicar cómo comienza la ansiedad,
voy a explicarles los impulsos elementales.

(El profesor lee la diapositiva) Antes de Freud se consideraba que lo psíquico era igual a lo
conciente, Freud le dio la vuelta al asunto: Plantea la existencia del inconsciente, fue una
hipótesis, pero es una hipótesis que se comporta con tal regularidad que se convierte en
una ley, como la ley de la gravedad en su momento fue una hipótesis; pero algo tan
constante, tan permanente, se puede demostrar por todos los medios, entonces se puede
transformar en ley, yo creo que no hay ninguna persona medianamente ilustrada, que sea
capaz de negar la existencia del inconsciente. Lo que hizo Freud no fue inventarse el
inconsciente, sino que lo descubrió. Ese descubrimiento partió de observaciones clínicas, él
se daba cuenta que el psiquismo no era igual a lo consciente, pero era una hipótesis
insuficiente para entender una cantidad de fenómenos humanos, por ejemplo, no se pueden
entender los síntomas de la enfermedad mental, no había ningún psicofármaco; se usaban
los choques insulínicos, comas insulínicos inducidos o curas de sueño, pero prácticamente
no había nada que hacer con los enfermos mentales.

Los primeros psicofármacos llegaron hacia los 50, el litio y algunos antipsicóticos, pero a
Colombia llegaron hasta los años 60, estamos hablando de una historia muy reciente. Antes
no había un solo medicamento psiquiátrico, de modo que estaba de manos cruzadas en
relación con muchas cosas, se hacían muchos intentos, había un neurólogo hipnotizador
médico, Charcot en Francia. Charcot hipnotizaba paciente, y Freud que era neurólogo en
ese entonces (Hace una cuña del rol de Freud como Histólogo, psiquiatra, neurólogo), lo
invitaron a esas demostraciones de Charcot en Francia donde hipnotizaba personas, una
mujer con una parálisis sistémica, la hipnotizaron y durante el trance se resolvía la parálisis
que tenía la paciente, pero una vez que se despertaba del trance volvían a aparecer los
síntomas. También le daban órdenes posthipnóticas, le decían a la paciente “Cuando usted
se levante vaya al fondo del salón y abra una ventana”, y la persona salía del trance
hipnótico y abría la ventana y le preguntaban “¿Por qué lo hizo” y decían “ No, no tengo ni
idea”.
Freud empezó a pensar que había una serie de fenómenos que no se pueden entender en
el funcionamiento del psiquismo que no eran conscientes, que no se podían ver ni entender
a simple vista. También para entender los síntomas de las enfermedades mentales, o de las
hipótesis que habían con respecto a la conciencia eran insuficientes. Pero adicionalmente
hay una cantidad enorme de fenómenos psíquicos que nos pueden entender a la luz de la
conciencia, como los chistes, las ensoñaciones diurnas, las fantasías, el crimen, el castigo,
las religiones, etc... En el funcionamiento habitual del psiquismo humano hay una mezcla de
cosas concientes y de derivados de lo inconsciente, como si estuviésemos configurados a
parches y que solamente pudiéramos entender parte de nuestro funcionamiento. Pero
siempre ahí hay como maleza contaminando el funcionamiento de la consciencia, de tal
manera que es a partir de esas observaciones se empezó a plantear la existencia de lo
inconsciente. Se creó una técnica para llegar al inconsciente que él la llamó Asociación
libre, y que luego la convertimos en la regla fundamental psicoanalítica. Desde el
comienzo no usó la regla fundamental psicoanalítica, usaba el diván y desde entonces
usamos el diván porque en el diván él hipnotizaba pacientes, pero se daba cuenta que la
hipnosis no tenía efectos terapéuticos, o sus efectos terapéuticos eran limitados, poco
duraderos y llegaban solamente hasta cierto límite, lo que hizo fue encontrar otra manera de
llegar al inconsciente sin hipnotizar a los paciente, y esa manera es la regla fundamental
psicoanalítica.

Grosso modo, todo lo que uno le dice al paciente cuando llega a análisis es “Mire, diga
absolutamente todo lo que se le venga a la cabeza, independiente de cualquier
consideraciones, y hable de todas las dificultades que está teniendo en la conversación…”
Siempre hay algo reprimido y algo represor, lo reprimido y lo represor consituyen un
interjuego permanente, están intimamente relacionados, interactúan entre ellos, y le dan
dinamismo al funcionamiento del psiquismo humano, eso mismo busca el cumplimiento de
la regla fundamental. Por otro lado busca que la persona se pueda ocupar de todo lo que
está en su mente, en su conciencia, y no de algunas cosas concientes, si usted piensa en la
manera como funciona su psiquismo, se van a dar cuenta que siempre están seleccionando
las ocurrencias que tienen, siempre están escogiendo qué decir, cómo decirlo, cuándo
decirlo, para qué decirlo, hasta dónde decirlo, a quién decírselo. Y también están
escogiendo qué callar, cómo callar, cuándo callar, para qué callar, hasta dónde callar. Es
decir, de un modo natural se está dando una selección permanente de todas las ocurrencias
que están pasando por el psiquismo. Desde el punto de vista técnico lo que se hace es
buscar que la persona no se ocupa solamente de parte de esas ocurrencias, sino que se
ocupe de todas las ocurrencias. El cumplimiento de la regla fundamental lo que permite es
obtener el máximo de derivados posibles de lo inconsciente, lo inconsciente no es
silencioso, no es estático y aunque no se vea tiene efectos importantísimos sobre el
funcionamiento del psiquismo humano.

Vamos a hablar de los instintos sexuales, de la psicosexualidad, es decir, de la

representación mental de los impulsos sexuales. Todas las ideas que existen en el
psiquismo humano derivan del cuerpo, una idea es una idea del cuerpo, o una idea de una
idea del cuerpo, y así sucesivamente. Sin no es a través del cuerpo entonces no se puede
entender las ideas, no se entiende qué es alto o bajo, lejos o cerca, lleno o vacío, claro u
oscuro, tampoco lo que es la satisfacción de un impulso, el placer o displacer, o qué es un
orgasmo, etc. Los niños, hombres y mujeres, no pueden experimentar orgasmos durante la
vida infantil, eso empieza a partir de la adolescencia y ese es un fenómeno muy importante
para comprender cómo funciona el psiquismo.

Hay una serie de impulsos elementales, se puede decir que distintas partes del cuerpo
producen impulsos o tienen impulsos; hay impulsos visuales, olfativos, gustativos,
auditivos, propioceptivos, sádico-anales, orales, anales, y genitales. Los impulsos
genitales se dividen a su vez en impulsos infantiles, de la adolescencia, y de la vida adulta,
y se dividen porque el impulso genital es el único que tiene características distintas con
respecto a todos los demás impulsos.

Dentro de todos esos impulsos hay tres que resaltan por su capacidad de liderazgo,
entendido este como la capacidad de organizar a todos los demás impulsos. Estos tres
impulsos son el genital, anal y oral. Al principio de la vida el impulso que tiene mayor grado
de maduración es el impulso oral, por eso se habla de la fase oral. Es diferente un impulso
elemental que una organización sexual. En las organizaciones sexuales están interactuando
todos los impulsos elementales, pero liderados y organizados según las posibilidades y
necesidades de ese impulso. De modo que hasta el primer año, año y medio más o menos,
el impulso oral es el que está liderando toda la configuración del psiquismo humano. Pero,
aunque esté liderando, los otros impulsos de todas maneras tienen efectos sobre ese
impulso oral.

Hacia los dos a tres años el impulso anal adquiere un desarrollo mayor, que coincide con el
inicio del control de los esfínteres, pero eso solo es una manifestación de que el impulso
anal se ha desarrollado a mayor grado y le roba el liderazgo al impulso oral, además tiene
mayor capacidad de organización y así se configura la organización sexual anal, y la
configuración del psiquismo humano se transforma, ya que es diferente la manera en que el
impulso anal lidera a todos los demás impulsos elementales. Ese liderazgo dura de los 2 a 4
años, más o menos.

Después de los cuatro años, el impulso genital infantil adquiere un grado de maduración
mayor, pero es un grado de maduración parcial y relativo, no es igual la maduración del
impulso genital durante el momento del nacimiento que a los 4 o 5 años. En ese tiempo el
impulso genital es mayor que el oral y anal y por tanto adquiere el liderazgo. Entonces,
existe una etapa genital infantil, que va desde los 4-5 años hasta el inicio de la pubertad, y
tiene una característica importante y es que no puede descargarse durante la infancia.

El impulso oral se puede satisfacer al ingerir alimentos, líquidos y sólidos, y presentar

sensación de llenura, esto también pasa con el impulso anal, el cual se satisface al
experimentar sensación de alivio al expulsar o retener materia fecal, y así pasa con todos
los demás impulsos, logran ser satisfechos, el único que no logra esto es el impulso genital.
La razón de esto es muy simple y es que no hay un desarrollo gonadal suficiente que
permita la descarga y presencia de orgasmos. Hay un elemento adicional, y es que los
instintos que no pueden ser satisfechos en la infancia, se transforman en angustia o,
producen angustia, ya que el fin de ese impulso genital durante la infancia es ser reprimido.
De igual manera, ese impulso genital siempre está contaminando de esa angustia a los
otros impulsos, aunque esa angustia no sea primaria, sí está presente.

Les da un sello de angustia aunque esa angustia no sea primaria de esos instintos como
que les pasa esa angustia o los tiñe de esa angustia como si fuera la tinta de un calamar,
pero digamos que el origen de la angustia proviene de la imposibilidad de descarga del
impulso genital infantil.

Les decia que el destino de ese impulso es ser reprimido. No existe un inconsciente al
principio de la vida, ese inconsciente se va configurando durante la infancia
fundamentalmente durante los primeros 5 años de vida pero Freud dice que no se acaba de
configurar completamente hasta que se termina la adolescencia, pero está presente desde
el origen mismo de la vida (¿no acaba de de decir que no?), cuando se activa ese impulso
genital y hay evidencia de la activación de ese impulso genital muy tempranamente. los
niños tienen fenómenos de tumescencia del pene, hay erecciones en el lactante, por
ejemplo uds pueden ver un niño que está mamando del pecho de la madre y está teniendo
un placer enorme, no un orgasmo pero sí un placer enorme, de hecho a veces se quedan
pegados, se duermen ahí, se ponen colorados, y a veces hay erecciones y también hay
erecciones espontáneas, es decir, hay actividad genital desde el comienzo de la vida y el
correlato es que a nivel psíquico también hay manifestaciones de ese impulso genital.

Cuando se activa ese impulso genital, como no puede ser satisfecho, se genera
angustia. Y la angustia es la causa misma o el origen mismo de la represión. Les decía
que la ansiedad es un destino de los impulso, no es un síntoma, cuando se está hablando
de que es un destino se está hablando de que es un elemento de grandes implicaciones en
el funcionamiento psiquismo. La represión es otro destino de los impulsos, les decía que la
represión es otra barrera que está entre el inconsciente y la conciencia pero esa barrera no
está dada originalmente. El origen de esa barrera es precisamente la ansiedad
consecuencia de la activación del impulso genital infantil. cuando se activa este impulso,
que esa construcción se va dando en el origen de la infancia, comienza muy temprano,
desde que empiezan las primeras activaciones del impulso genital infantil. entonces el
psiquismo reacciona, en ese momento no hay un inconsciente, no hay un preconsciente, no
hay una conciencia pero si hay una energía psíquica y se produce en ese momento casi al
tiempo una división del psiquismo humano una división del inconsciente y el preconsciente.

En este último digamos que está contenido la energía psíquica y se produce una
contracarga enorme del preconciente para evitar que esos contenidos del impulso
genital infantil pasen a la consciencia, en otros términos para proteger la angustia. Ese
fenomeno se llama la represion primitiva, que se da sobre representaciones mentales que
no estan en al conciena y que nunca ban a llegar a ella, lo primariamente reprimido es
inconsicente para el ser humano. Podríamos decir que esos fenómenos de los que estamos
hablando es el pecado original, el origen de todos los tiempos en la configuración del
psiquismo humano.

La represión secundaria en cambio es un fenómeno posterior, que se produce para

proteger el psiquismo de los derivados de lo que se hizo inconsciente. Y entonces lo
que hace la represión secundaria es mandar esos contenidos de nuevo al inconsciente,
pero la represión secundaria actúa como aliado a la represión primaria. La represión
primaria hala desde el inconsciente los contenidos, y la represión secundaria empuja desde
el inconsciente esos contenidos.

¿Cuál es el fin del impulso genital infantil? Es la penetración peneana vulvovaginal, pero el
niño como que no puede representar ese fin, como que lo adivina pero no lo sabe
propiamente. entonces en la medida en que eso no puede parecer en la conciencia,
entonces se crean una serie de derivado o ramificaciones, estas últimas consisten en
transformaciones del fin del impulso genital infantil primariamente reprimido para que
puedan tener acceso a la conciencia.

Cuando se producen pocas ramificaciones, son las primeras ramificaciones del

psiquismo humano, esas ramificaciones se llaman las protofantasías, hay una
deformación escasas entre el fin del impulso genital infantil y las primeras representaciones
en la conciencia, las protofantasías son el edipo, la castración, la cloaca, la seducción, la
escena primaria y el retorno del vientre materno, están relacionadas con distintos
componentes del institito, unos expresan el fin, otros expresan los objetos y los otros
expresan las defensas.

Sobre esas primeras protofantasías que son las primeras ramificaciones digamos que se
producen otras ramificaciones que son las ramificaciones secundarias. Digamos que las
primarias son centros gravitacionales a partir de los cuales se configura el psiquismo
humano y a partir de cada una de esas ramificaciones primarias las protofantasias se
forman ramificaciones secundarias y se va complejizando el segundo, un ejemplo de una
secundaria es un sintoma neurótico, cada vez se van alejando más del impulso genital
infantil primariamente reprimido, cada vez se va volviendo más abstracto.

Si estamos hablando de una ramificacion primaria y secundaria estamos hablando del

cuerpo, asi como de la terciaria, un ejemplo de esta ultima es un acto creativo, un chiste,
para que se constituyan las ramificaciones tiene que haber un interjuego entre lo reprimido y
lo represor. Lo reprimido es lo que está en el inconsciente y lo represor son las fuerzas que
impiden que lo reprimido llegue a la conciencia. Lo primariamente reprimido es el impulso
genital infantil y lo primariamente represor es la contracarga del sistema prec, donde les dije
cómo se produce la inauguración del inconsciente y la inauguración del inconsciente y la
division de los sistemas entre el inconsciente y el preconsciente que en terminos
interdinamicos se llama el sistema precs, esto se da gracias a la represion primitiva.

Digamos que la ansiedad que se da que se produce por las alteraciones del impulso, no se
pueden dar al garete, sino que tienen que estar siendo vigiladas, tranformadas por el
psiquismo humano, por eso siempre van a encontrar que algo reprimido le corresponde algo
represor, a cualquier nivel del psiquismo humano, en todas las ramificaciones, siempre hay
un interjuego entre lo reprimido y lo represor, el hecho de haya ese interjuego, de que haya
tendencias encontradas produce ansiedad, siempre que se produce ansiedad es que hay
tendencias encontradas, hay multiples formas de ansiedad, esta no varia solamente desde
el punto de vista cuantitativo, sino también hay desde punto de vista cualitativo, se podría
decir que hay tantas formas de ansidad como conflictos existen en el ser humano, lo que
estoy diciendo en que esta no es per se patológica, todos tenemos conflictos todo el tiempo
en el funcionamiento del psiquismo, en la interaccion con los demas, en el estar vivo, y esa
dinamica y ese movimiento se puede dar por el interjuego que hay entre lo reprimido y lo
represor y en el centro de esa ecuacion está precisamente la ansiedad, de modo que la
ansiedad no es un fenomeno que sea patologico por si mismo, sino que es un proceso que
está en la vida, es un motor para la vida, si no tuviéramos ansiedad no nos levantantiamos.

Digamos por la mañana antes de ir a trabajar o a estudiar y ansiedad tiene que ver con
ramificaciones tan importantes como la creatividad y los sueños, como la sublimación
porque está allí dentro de sus orígenes, de modo que saber cuándo y cómo intervenir
sobre la ansiedad es una cosa muy importante, la primera decisión que ustedes deben
tomar es cuál es una ansiedad normal y hasta que es una densidad normal, a partir de
donde esa ansiedad se vuelve una ansiedad patológica.

Estamos en la represión primitiva la cual permite que haya una división entre el sistema
(42:29) y el inconsciente, pero la represión primitiva también empieza a producir derivados
dentro del psiquismo de modo que está produciendo angustia todo el tiempo, el segundo
mecanismo que aparece en el mecanismo de represión primitiva es la represión secundaria
que ya se los había dado y el propósito de la represión secundaria es manejar La angustia,
ese es el principal movimiento, es el mecanismo capital para el manejo de la angustia.

Hay una serie de mecanismos de defensa, pero deberían tener otro nombre porque no
solamente son para defenderse sino también para configurar el psiquismo, pero también
hay una cantidad enorme de esencias que son auxiliares de la represión, de estos
mecanismos les tengo algunos ejemplos como la disociación. Por ejemplo, donde la
paciente histérica no es consciente de lo que hace en su episodio histérico, está disociada,
también está la somatización que ustedes deben conocer como la presión de una cefalea
tensional por ejemplo por angustia o una gastritis o también un colon irritable, también la
sudoración que se produce cuando una persona tiene angustia, etc, todas estas son
somatizaciones, también están las intelectualizaciones que es utilizar la razón para manejar
las crisis de angustia o las fobias, entonces eso es alejarse de lo que produce angustia, por
otro lado están los mecanismos obsesivos que es el ser particularmente rígido o
acartonado, también los actos compulsivos como estar limpiando y ordenando todas las
cosas.

Pero también hay mecanismos de defensa, particularmente sano cómo lo es la sublimación

que es transformar el conflicto en actos creativos o en actos productivos, la capacidad
lúdica de todas las personas, la actividad onírica, la creatividad son también mecanismos
de defensa y son mecanismos auxiliares de la represión. Eso es muy interesante porque
digamos que el conflicto, el mismo conflicto que puede producir un síntoma severo como
una proyección, que es otro mecanismo de defensa puede hacer que una persona tenga
delirio o una alucinación, esos mismos conflictos podrían producir un acto creativo,
Entonces en lugar de que la persona proyecte o alucine debería hacer una creación artística
con una escultura, también podría ser una pintura o una creación científica muy importante,
no hay espacio para hablar de eso pero digamos que es interesante señalar que el origen
de fenómenos psíquicos aparentemente tan distintos como un acto creativo o una
alucinación terminan siendo bastante parecidos y están íntimamente enlazados.

El hilo conductor es en buena medida, el manejo que se le da a la ansiedad a través

de los mecanismos de defensa que configuran el psiquismo humano, les decía que la
represión no es un acto mecánico ni idéntico en todas las personas, ni mucho menos en la
misma persona todos los momentos, dependiendo de lo que se reprime, de cómo se
reprime, de qué mecanismos auxiliares se usan, entonces el resultado final en las
manifestaciones del psiquismo son muy variados y se producen todos esos derivados del
inconsciente de los que les hablaba ahora; los síntomas, la enfermedad mental, los sueños,
los lapsus, los chistes, las fantasías, las ensoñaciones diurnas, el crimen y castigo, las
religiones, prácticamente estos son fenómenos que atraviesan el funcionamiento del
psiquismo humano.
¿A partir de qué momento la ansiedad se vuelve patológica?, les decía que la represión
primitiva es un fenómeno universal, también les decía que cualquier fenómeno universal
por definición no puede ser patológico, de modo que la represión primitiva tiene que tener
algún sello característico a partir del cual se vuelve patológico, ese elemento se llama la
fijación, la fijación primitiva, esta es una cualidad tan característica de la represión primitiva
en algunos momentos, digamos que se da cuando se producen activaciones muy intensas
del impulso genital infantil no sea tiempo al psiquismo de que se han tramitado. Entonces
se producen condensaciones importantes o a veces masivas de energía psíquica como
cristalizaciones de la energía psíquica que impiden el desarrollo de ese libido, hay personas
que tienen más libido que otras entonces son competentes o incapaces para funcionar en la
vida, pero hay otras personas que tienen un libido más pequeño. Pero independientemente
de que se tenga mucho o poco libido la cantidad de libido que se tiene para el
funcionamiento en la vida es limitado, se empiezan a producir cristalizaciones de ese libido
a lo largo del desarrollo, empieza a quedar menos libido suficiente para seguirse
desarrollando y empieza a transformarse la construcción del psiquismo y empieza a
aparecer síntomas o fijaciones, limitaciones, enfermedad mental, etc.

Esas activaciones intensas del impulso genital infantil se pueden producir por dos vías, se
pueden producir por causas exógenas o se pueden producir por causas endógenas; las
causas endógenas tienen que ver fundamentalmente con la herencia. Un ejemplo de esto
podría ser el trastorno bipolar, antes se trataba del trastorno afectivo bipolar, ahora se
hablan más de las enfermedades del ánimo, un conjunto de enfermedades muy variadas
polimorfas y que tienen una base genética muy clara, si esta predisposición genética está
presente en este ejemplo o en las enfermedades del ánimo la activación es más importante
del impulso genital infantil y empieza a ver más fijación primitiva junto con más obstáculos
en la construcción del psiquismo, y probablemente vaya a haber más preexistencia de la
ansiedad pero esas activaciones del impulso genital también pueden provenir de afuera,
causas externas como la seducción, como en la relación que hay entre el adulto y el niño,
el niño está buscando cosas distintas con su sexualidad infantil.

Si bien hay sexualidad infantil esta es diferente que la sexualidad del adulto, el niño no está
buscando la penetración peneana o vulvar sino que está realizando otras actividades
distintas y teniendo otras fantasías, otras configuraciones distintas como esas
protofantasías de las que les hablaba ideas nuevas que no debemos preocuparnos ahora,
la protofantasía infantil típica de la cloaca es la que está presente en el niño. Pero él no está
contemplando la descarga, no está buscando el orgasmo, él no puede tener orgasmos y no
sabe cómo son los órganos, mientras que el adulto siempre está buscando el orgasmo y
después de que se produce la excitación y tiende a buscar de algún modo la descarga, en
el hombre la eyaculación en la mujer el orgasmo pero siempre la descarga; de modo que si
hay una relación entre un niño con su sexualidad infantil con un adulto con su sexualidad de
adultos siempre se produce un cortocircuito entre la sexualidad del niño y la sexualidad del
adulto. Entonces es el punto de partida para hablar del abuso sexual de menores, no se
habla de uso de menores por la diferencia de edad que puede haber entre dos personas,
una mujer de 20 años puede tener sexualidad con un hombre de 80 años y allí no hay
abuso de universo, en cambio un hombre de 20 años puede tener sexualidad con un niño
de 8 años ahí hay abuso de menores, la razón fundamental es ese cortocircuito entre y la
sexualidad del adulto y la del niño, entonces hablamos del abuso de niños, qué es un
fenómeno que por más que sea frecuente, es un fenómeno excepcional.
Sin embargo, cualquier adulto se está relacionando con su sexualidad como adulto con el
niño y el niño se está relacionando con su sexualidad de niño con ese adulto. De modo que
la relación del niño con el adulto es al menos más uno de seducción, la posibilidad de que
se produzca angustia en la interacción con el adulto que es inevitable por lo demás genera
movimientos dentro del psiquismo y represión en las actividades del niño, en el mundo, en
las relaciones con los otros, se están produciendo distintas activaciones del impulso genital
infantil primariamente reprimido y distintos montos de fijación primitiva. Les decía que
puede haber activaciones endógenas y exógenas del impulso genital infantil, pero a
veces las hay al tiempo (ocurriendo de forma simultánea). Freud hablaba de las series
complementarias para comprender cómo se constituyen los síntomas, decía que suele
haber una conjunción entre lo constitucional y lo accidental (entendiendo por accidental todo
lo que viene de afuera).

Volviendo al ejemplo de las enfermedades del ánimo hablemos de dos casos distintos: Hay
dos personas que tienen una carga genética media para enfermedades del ánimo, una de
esas personas tiene unos papás muy adecuados, amorosos, que no lo frustran demasiado,
satisfacen sus necesidades de la mejor manera posible… es probable que esa persona
de todas maneras haga un trastorno del ánimo en la adolescencia pero menos severo
que el del segundo caso en el que la persona nace con una carga genética parecida a
la del primer caso para enfermedades del ánimo pero tiene una gran cantidad de
frustraciones, al papá lo matan en una rencilla callejera, la mamá tiene que trabajar para
poder sostener la casa, hay violencia intrafamiliar, hambre, hay dificultades en tramitar los
conflictos y sufrimientos del niño, entonces hay un montón de frustraciones por esas
causas exógenas, ahí podría entrar todo lo social, en lo que se interesa José cuando hablan
de farmacología.

La fijación primitiva sigue estando presente a lo largo de toda la vida y obviamente

detrás de la fijación primitiva y de la represión primitiva la represión primitiva, la
represión secundaria y todos esos mecanismos de defensa está la ansiedad, ese es
el mensaje fundamental. La ansiedad se vuelve patológica a partir de cierto punto,
depende seguramente de la intensidad que tenga esa ansiedad, de la frecuencia, de la
permanencia, del trabajo que hagan todos los mecanismos de defensa (si son eficientes
entonces silencian o diminuyen a su mínima expresión posible, porque tampoco puede
desaparecer, la ansiedad es un motor para la vida, la que le imprime un sello dinámico al
funcionamiento del psiquismo humano), pero si la ansiedad no es una ansiedad importante,
no está produciendo dolor o se produjo un contenido y este fue reprimido completamente
entonces la ansiedad desaparece de la conciencia, pero puede aparecer y desaparecer, es
una cosa dinámica que tiene movimiento permanente en cada momento del día, frente a
cada circunstancia que se vive. Solo cuando aparece una ansiedad patológica es que
hay que intervenir sobre ella, estas intervenciones no tienen que ser siempre
farmacológicas o psicofarmacológicas, hay gran cantidad de expresiones de la
ansiedad que no necesitan manejo farmacológico, si no tendríamos que estar
formulando a todas las personas todos los días, porque todos los días tenemos alguna
forma de ansiedad, o se los pongo de otra manera, alguna forma de “dolor mental” que se
usa como sinónimo de ansiedad.

Entonces habría que ver a partir de qué punto se interviene y cómo, habría que ver la
semiología de la ansiedad desde un punto de vista más psiquiatrico, hay ansiedades leves,
moderadas, severas, superlativas (un ejemplo de ansiedad superlativa son las crisis de
pánico en los que está la vivencia de la inminencia de una catástrofe interior, al parecer
tiene un grado de sufrimiento superlativo, está con terror, tiene hipertensión, taquicardia,
todos los sistemas se adecuan y se organizan para la lucha y huida, pero como es un
impulso de adentro no se puede escapar, y entonces desborda la capacidad de manejo del
psiquismo humano y se producen las crisis de pánico) En las crisis de pánico pues
obviamente hay que intervenir farmacológicamente, pero ese es un porcentaje muy
pequeño de las maneras en que se presenta la ansiedad, es más frecuente que haya
ansiedades leves o moderadas, hay que ver la permanencia de esa ansiedad, si aparece
de un modo más o menos permanente sin una intensidad muy alta (a esa se llama una
expectativa ansiosa) o si aparece por oleadas y uno podría decir hay una crisis o episodio
de ansiedad que dura poco tiempo y después desaparece o se atenúa.

Hay diferencias cualitativas también respecto a la ansiedad, hay ansiedades en las

que hay mucha más tendencia a la somatización/ manifestaciones orgánicas que en
otras formas de ansiedad, decía al comienzo que podemos distinguir ansiedad de
angustia (en la angustia hay manifestaciones físicas, unas son las manifestaciones físicas
de la ansiedad), las crisi de pánico por ejemplo, hay mucha angustia y la persona tiene
hipertensión, taquicardia, sudoración, frialdad en la extremidades, palidez, rasgos de
cianosis, temblor, urgencia por orinar, etc… ese tipo de cosas se producen durante la
ansiedad, eso hace parte de la angustia y sobre eso se puede intervenir
farmacológicamente.

Lo que hacen los beta bloqueadores, fundamentalmente el propranolol y el atenolol,

lo que impiden es que se forme la angustia que se ve en esas manifestaciones físicas
de la ansiedad. Hay otros medicamentos que permiten intervenir sobre la ansiedad
propiamente y no tanto sobre la angustia, las benzodiacepinas por ejemplo. Hay
maneras de intervenir sobre la angustia y la ansiedad, y a veces incluso con el mismo
medicamento. Insisto en que hay que saber cuándo intervenir sobre la ansiedad y que la
única manera no es a través de medicamentos.

Al comienzo le comenté que hice tres años de psiquiatría y luego un posgrado en

psicoanálisis, y una de las razones para estudiar psicoanálisis fue entender que la
psiquiatría no me daba todas las respuestas que necesitaba para abordar los fenómenos
psicopatológicos de los seres humanos y que el manejo de síntomas y enfermedades
psiquiátricas no se puede limitar al uso de psicofármacos, entonces terminamos haciendo
una medicina mecánica y deshumanizada que no está comprendiendo lo que está
sucediendo con un ser humano determinado. La mayoría de ustedes no va a ser psiquiatra
pero en la práctica médica todos tenemos que ver de alguna manera con la ansiedad y con
el dolor mental, de modo que la invitación es a pensar en cuál es el acto médico que
hacemos y hacerlo humano, escuchar a las personas, tratar de entender la realidad de esas
personas para entender mejor cómo actuar sobre las dificultades que tengan esas personas
y estar pensando en cosas como las que les estoy señalando hoy respecto a la ansiedad
les va a permitir ser más cautos cuando vayan a intervenir a una persona que tenga
ansiedad.

Muestra una mirada distinta de lo que puede ser no sólo la ansiedad, sino también la
enfermedad mental este reconoce un soporte biológico, hay una neuronas unos
neurotransmisores, una rna mensajero que está funcionando, una red neuronal si se quiere
decir controlada, modulada, si quieren sobredeterminada por la existencia misma del ser
humano por su existencia, material, su diario vivir, no sólo el aspecto bioquímico sino
también los aspectos relacionados inmediatos y los aspectos relacionados digamos
digeridos que sean de los fenómenos sociales más grandes.

Javier: La historia de cada persona cada uno hace parte de la historia de la humanidad pero
fíjese que no sólo es una historia aislar separa de su existencia, sino también haber existido
mucho, en la psiquis se forma de lo que es y cómo se forma el cuerpo, de Lo que siente el
cuerpo y no solamente el ver, oler, tocar, sino relacionarse es eso y allí en esa torno en esta
historia cultural unos valores y una herencia psicológica, una herencia cultural y una
genética, que nos sobre determina lo que somos nosotros, lo que es nuestra psiquis a partir
de unos recursos naturales o instintivos que hay una serie de instintos que tienen que ver
con lo que el cuerpo siente y eso señala.

Javier: El cómo se representa el mundo esta es una representación mental como el instinto
propiamente dicho hay una parte que son los instintos, una base biológica que mueve eso,
pero que está sobre determinado sobre en esta interacción se va construyendo la psiquis,
esta parte en el cerebro se entiende que nadie tiene acceso, sino que sólo es algo que se
está construyendo y esa construcción de la psiquis es tan compleja, tan extensa además
que no pueden frenar a lo que uno percibe.

Javier: Además es continuada, permanente, hasta la muerte. Y esta es continuado tenemos

entonces un soporte el químico naturales que llamamos nosotros articulado, relacionado
con una existencia real, una existencia que determina y sobre determina el funcionamiento
químico o biológico, sobredeterminada, se construye un inconsciente y se manifiesta como
una conciencia de lo que está diciendo que no se puede manifestar tal cual si no que se va
filtrando a través de lo que Javier denomina como la represiones y esos mecanismos de
defensa y abajo está la ansiedad produciendo los y acompañándolos conflictos entre mis
impulsos y mis represiones y a construyendo lo que se denomina el aparato qsiquico y tiene
manifestaciones muy directas que nosotros llamamos como enfermedad mental, entonces
ustedes seguramente han oído permanentemente decir que todos tenemos rasgos de
comportamiento que si uno termina mirando con cierto ángulo sedentario, todos estamos
enfermos de todo.

Javier: Todos tenemos rasgo de todo como los mecanismo de defensa uno no puede ser
disciplinado, no puede ser honrado, no puede ser vertical, no puede ser transparente, no
puede ser justo, no puede ser equitativo, si uno no tiene por ejemplo alguna forma de
somatización entonces es probable que termine teniendo un episodio de ira y dándole una
trompada otra persona, o si uno no es capaz de sublimar entonces tampoco es capaz de
producir aspectos creativos, o de ser productivo en la vida, aquí el asunto es que tipo de
mecanismos de defensa se usan, con qué intensidad qué tan mal atractivos son y qué tan
exclusivos son, los bloques y si funciona más o menos bien tiene un mecanismo amplio de
mecanismos de defensa en diversas situaciones, no son muy intensos estos mecanismos
de defensa y no son patológicos.

Entonces el asunto está en que la ansiedad es una manifestación de ese conflicto es de la

manera en que se manifiesta tanto en lo físico, como la señal de angustia, todo es conocer
lo que entonces permite cada vez que por ejemplo se presenta cuando uno tiene una
evaluación.
Javier: Si yo quería decir, que entonces ustedes tienen un paciente y este tiene cáncer,
pues muy probable ustedes no tienen cáncer, incluso puede decir que el paciente tiene
gripa, ustedes no tienen gripa, pero digamos entender como es el sufrimiento del que tiene
el cáncer, por la misma razón porque a mí me resulta lejano en la manera que no lo hemos
experimentado, alguno de ustedes puede ser que no tuvo ansiedad? nunca nunca hay un
momento aunque no haya tenido ansiedad? en esta mañana? no puede tener nada en este
mismo momento? es uno de los fenómenos más contagiosos que existen es la ansiedad,
difícil de tolerar en sí mismo sino también en nosotros, las personas pueden tener ciertos
síntomas o de conflictos, pero estos son más fáciles de manejar para el médico o para el
psiquiatra, pero cuando uno se enfrenta la ansiedad tiene más dificultades en su manejo
porque uno tiene angustia, esta es contagioso alguna manera uno tiene que mirar que no se
deje contaminar por esta angustia porque podría querer formular al paciente para quitarse
su propia angustia.

Digamos con frecuencia un oye decir a los psiquiatras decir qué tanto al médico con el
paciente, que para que el médico este paciente tiene que estar uno tranquilo de lo que le
diga al paciente pero el punto está aquí muchachos en que Javier nos ha dicho entonces
que la ansiedad es una manifestación normal pero puedes simular y volverse patológico que
tiene manifestaciones físicas, mentales y que puede originarse de la construcción de la
psiquis y entonces la solución no puede ser manejar los síntomas, que ese es el punto que
Javier nos ha ido mejorando poco a poco, no es manejar los síntomas entonces mirar y del
cómo la angustia caliza estas manifestaciones, como las puede manejar ya no es la
manifestación como la etiología del cuerpo, sino la fisiología del cerebro, entonces el
cerebro puede modular algunos estados y algunos neurotransmisores y estos de alguna
manera están relacionados al síntoma.

Javier: una coña, no solamente el síntoma, porque hablamos de ansiedad, en toda la

psicopatología hay ansiedad cuando están fallando los mecanismos de defensa, pero se
apunta a que no se puede perder nunca de vista el ser humano que está detrás Y nosotros
mirando el síntoma, ni siquiera solamente es una enfermedad, sino que nunca se les
desdibuje el ser humano con el que están interactuando, independientemente del acto
médico que estén ejecutando.

Preguntas
E: ¿El tratamiento no farmacológico de esa ansiedad que se genera cuando hay fijación
primitiva entendida como activación intensa del impulso? ¿Sería ayudar al paciente a
recuperar el estado de represión original o potenciar represiones sanas como esa
sublimación o esa creatividad?

P: Yo diría que lo ideal sería no solamente generar represiones sanas sino mecanismos de
defensa sanos o más sanos, en términos generales, un funcionamiento más armónico del
psiquismo humano e idealmente que no sea farmacológicamente ahora intervenir y esperar
que desaparezca de forma permanente la ansiedad pues eso es casi imposible, podría ser
llave de un proceso psicoanalítico, pero un proceso psicoanalítico dura años. Pero cualquier
intervención terapéutica tiene sentido, hay un artículo que se llama “tratamiento por la
palabra, tratamiento por el espíritu” y el mensaje es que sí tiene sentido que hablen y
escuchen a las personas detrás de qué es lo que les sucede, qué cosas les están
produciendo esas angustias y conflictos siempre van a encontrar muchas razones y no
solamente que se disparara algo al neurotransmisor o que se descuadro o que hay
componente genético sino quién es esa persona. Todos los médicos pueden tener una
actitud terapéutica en su práctica, independientemente de lo que estén haciendo; y
sobretodo una actitud más humana.

E: ¿Cómo mido el dolor, como interpretar y distinguir el dolor mental?

P: Infortunadamente no hay escalas como si las puede haber con el dolor físico entre una
escala 1-10, no siendo así en el caso de dolor mental; digamos que en un sistema donde
los animales y los humanos hay más diferencias, es el sistema de la mente, ni siquiera el
cerebro mismo no sea tan distinto al de otros animales; probablemente tengamos una
corteza cerebral más grande que los primates, pero hay una cantidad enorme de diferencias
sobre el psiquismo humano. Si ustedes por ejemplo los ojos de un águila, que puede ver un
conejo a 2km de altura, que no se compara a lo que podemos hacer, un perro puede oler
más de 300 partículas más que nosotros, no hay una superioridad ahí; los riñones de una
persona no son muy distintos de los de un cerdo, la piel también.

Si hablamos de la configuración de lo psíquico digamos que es más difícil plantear y medir

como tu lo planteas, pero hay formas de ansiedad evidentes, por ejemplo si se mueve, no
se está quieto, etc.; la ansiedad es una plaga cuando es patológica, la valoración debería
ser clínica con sentido común y sensatez, hay momentos donde es clarísimo intervenir. Si
yo tengo una ansiedad pre psicótica, por ejemplo hay que intervenir y la intervención es
distinta a la de un caso de crisis de pánico, si tengo una acatisia que es un efecto
secundario de los antipsicóticos es una ansiedad distinta, ahí es donde se debe disminuir
los antipsicóticos o usar otros que contrarresten ese psicofármaco. Entonces hay que
mirar de qué ansiedad se trata, cuál es su intensidad, cómo se comporta la persona
mientras está con esa ansiedad.

Lo importante no es saber si intervenir o no, deben ver el conjunto de signos y

síntomas, en otros términos el síndrome y ver como es la persona de forma global;
pero una escala de ansiedad es difícil de establecer, y yo más bien los invitaría a tener la
mirada clínica, que lleva implícito que no se desdibuje el ser humano.