 Un intento de definir la salud y la enfermedad mental.

Casi que hay un acuerdo entre los tratadistas en que es notablemente difícil definir con
exactitud el concepto de salud mental en términos científicos. Guste o no, cuesta pensar la
salud mental sin remitirla a los estados que llamamos trastornos mentales. De manera que si
consideramos que la afección mental tiene como núcleo la alienación, podemos hablar de salud
como libertad; si consideramos la patología como disfunción, podemos decir que la salud
mental es buen funcionamiento; si lo propio del trastorno mental es la desadaptación, podemos
hablar de la salud mental como adaptación al entorno (familia, trabajo, comunidad); si estar
trastornado es sufrir, la salud se mide por la capacidad de gozo; si estar enfermo es no soportar
las tensiones de la vida, la salud equivale a una personalidad fuerte y resiliente (capaz de
superar, sin quebrarse, las inevitables circunstancias traumáticas de la vida). Para efectos
prácticos definimos el trastorno mental como “una alteración de tipo emocional, cognitivo y del
comportamiento en que se ven afectados procesos psicológicos básicos tales como la
emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la conducta, la percepción, el lenguaje, etc.
y que dificulta a la persona en su adaptación al entorno cultural y social”. Dicho lo anterior, se
infiere que la salud mental y sus trastornos se entienden mejor en términos de una combinación
de factores biológicos, psicológicos y sociales y no puramente en términos organicistas. Por
tanto, no podemos estar de acuerdo con Hipócrates cuando escribe: “Los hombres deben
saber que del cerebro y solo del cerebro surgen nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, así
como nuestros dolores, tristezas y lágrimas. ... Es lo mismo que nos vuelve locos o delirantes,
nos inspira con temor y miedo, ya sea de noche o de día, nos trae insomnio, errores
inoportunos, ansiedades sin rumbo, falta de mentalidad y actos que son contrarios al hábito”.
Para ponerlo en sus términos, el cerebro humano sólo se desarrolla adecuadamente cuando
entra en relación… con otros cerebros.
 El modelo bio-psico-social (BPS).
En 1967, George Engel, psiquiatra e internista, de la Universidad de Rochester (Nueva York),
desarrolló un modelo multifactorial de enfermedad que recibió el nombre de “modelo
biopsicosocial”. El concepto implica que cualquier enfermedad, y no sólo las psiquiátricas, debe
tener en cuenta al sujeto en su totalidad: cuerpo, mente y medio ambiente. El modelo se basa
en la Teoría General de los Sistemas de Ludwing Von Bertalanfy, según el cual (a) se requiere
una integración entre las partes y el todo, (b) las relaciones no son unidireccionales sino
bidireccionales y (c) no existe una relación de causa – efecto unicausal sino multifactorial. La
principal crítica que se le hace al modelo BPS es que no está en capacidad de decir qué
porcentaje adjudicar a cada uno de los elementos de la tríada.

La manera como aquí se presenta el modelo biopsicosocial tiene un carácter didáctico. En la

práctica psiquiátrica los diversos modelos suelen entrecruzarse, dependiendo por una parte del
caso, por otra de la formación del clínico y, finalmente, de las políticas gubernamentales de
salud. En teoría deberíamos abarcar todos los aspectos, enfocar el caso de manera integral y

1
tener disponibles una multiplicidad de herramientas terapéuticas. Hacia ello debemos tender
aunque en muchos casos no sea posible.

I. El modelo médico
Concibe la enfermedad mental tal como cualquier enfermedad somática; esto es: conceptúa
una etiología orgánica definida, un cuadro clínico, evolución y pronóstico característicos. En
este sentido, trata la enfermedad mental de manera objetiva, concreta, alejándose de
especulaciones subjetivas. La meta fundamental es llegar a un diagnóstico clínico que permita
proponer una terapéutica médica.
Este modelo ha recibido gran impulso del desarrollo de las neurociencias (definida como el
estudio de la estructura y función del sistema nervioso, y de la manera como sus diversos
elementos, interactuando entre sí, originan la conducta), producto a su vez del desarrollo
tecnológico (Resonancia magnética funcional, tomografía cerebral con emisión de fotón simple
(SPECT), tomografía con emisión de positrones (PET), entre otros).
No obstante, su importancia no se dará mayor espacio aquí al tema toda vez que en adelante
permeará cada uno de los cuadros clínicos considerados.

II. El modelo psicológico.

 El psicoanálisis.
Posiblemente el trabajo fundacional de lo que luego sería conocido como psicoanálisis fue el
caso de Ana O (Bertha Pappenheim)
Bertha P consultó a Josef Breuer en 1880 y él la trató hasta junio de 1882. Tenía 21
años, era atractiva y muy inteligente. Los síntomas incluían una variedad de trastornos
conversivos y disociativos: parálisis parciales de extremidades y cuello con contracturas
y anestesias, que le impedían mover la cabeza y los brazos, perturbaciones de la vista y
el habla, incapacidad para alimentarse y una molesta tos nerviosa, que fue el síntoma
por el cual llamaron al doctor Breuer. Padecía alucinaciones en las que veía serpientes
negras y en ocasiones veía unos ojos azules que brillaban junto a su lecho. Pero
posiblemente lo más interesante era la existencia de dos diferentes estados de
conciencia: en un estado era "normal", en otro era una niña malcriada, y Breuer era
capaz de hacerla pasar de uno a otro estado mediante la hipnosis.
Breuer se reunía diariamente con ella y bien despierta o bajo hipnosis iniciaba su
tratamiento que la paciente misma llamaría “método catártico”. En el curso del mismo la
enferma daba curso libre a sus fantasías, pobladas de imágenes terroríficas,
esqueletos, cabezas de muertos. En una ocasión le dice que tiene un defecto de visión:
ella sabe que su vestido es marrón, pero lo ve azul. El motivo resulta ser que ella se
había dedicado con esmero a hacerle una bata a su padre tísico con el mismo tejido de
su vestido, pero azul. Terapeuta y paciente se dedican a rastrear con paciencia, uno a
uno, cada síntoma y en orden inverso a su producción, en busca de la causa primera de
su aparición. Por ejemplo, una noche, velando a su padre, con el brazo derecho
apoyado sobre el respaldo de la silla, ve en un estado disociado que una serpiente
avanza hacia el enfermo para morderle. Intenta espantarla, pero queda como
paralizada, con el brazo derecho colgando. Una vez despierta, quiere rezar, pero solo
recuerda un verso en inglés y puede, en esta lengua, continuar pensando y rezando.
Una vez que pudo recordar este suceso, volvió a expresarse en alemán, su lengua
materna que había “olvidado”.
Así, cada uno de los síntomas había aparecido con ocasión de alguna emoción; por
ejemplo, una discusión en la que se vio obligada a no responder le provocó un espasmo
de la glotis que se repitió en cada ocasión parecida. La tos le sobrevino un día en que,
mientras cuidaba el sueño de su padre, llegaron a sus oídos la música de un baile en la
casa vecina y el deseo de estar allí, y no de enfermera, le produjo remordimientos:

2
 desde entonces cada vez que oía una melodía reaccionaba con una tos nerviosa.
Lentamente la paciente logró asociar todos los síntomas a sus motivaciones,
desapareciendo dichos síntomas una vez que se revelaba la causa primera.
El caso interesó grandemente a Freud, amigo de Breuer, por lo que decidió dedicarse a
investigar la “histeria”, que hoy conocemos en la CIE-10 como “Trastornos disociativos/de
conversión”. Descubrió entonces que los pacientes se resistían a ponerse en contacto con los
contenidos inconscientes reprimidos. Después de ensayar con otras técnicas terminó
adoptando la que llamó "asociación libre", que consiste en pedir al paciente que durante la
terapia exprese lo que se le pasa por la mente sin aplicarle voluntariamente algún tipo de
censura. Supone Freud que tales asociaciones constituyen derivados de los conflictos
psíquicos reprimidos, desfigurados por la resistencia inconsciente que se opone a su aparición
en la conciencia, y propone que la interpretación de tales ocurrencias libres, así como también
de los sueños y los actos fallidos, constituyen la vía de acceso al inconsciente. Y por ello, la
Interpretación se considera la herramienta básica del psicoanalista.
Posteriormente, en su libro La interpretación de los sueños (1900), Freud dividió la mente en
tres sistemas, conocidos en su conjunto como la hipótesis topográfica: consciente,
preconsciente e inconsciente. Con el primer término la teoría psicodinámica (de manera
abreviada “dinámica”) se refiere a la conciencia de sí mismo en un momento dado. Conciencia
pues, en este sentido, es percibirse uno y el ambiente. Con el término preconsciente se refiere
a los contenidos mentales que pueden hacerse conscientes si se enfoca en ellos la atención y,
finalmente, decimos que un contenido mental es inconsciente cuando de alguna manera
determina nuestros actos, pero ignoramos la causa última de su motivación. No sobra decir
que, para Freud, los determinantes de la personalidad más importante son los inconscientes. El
inconsciente estaría muy ligado a la satisfacción de los instintos y a lo que llamó el principio del
placer: la tendencia del organismo a buscar el placer y evitar el dolor.
Finalmente, Freud postuló en El yo y el ello (1923) una estructura tripartita de la mente, la
hipótesis estructural. Con el término Ello (Eso insondable y nebuloso que nos maneja) se
refería a la suma de los impulsos instintivos que, al igual que los niños, se regiría por el
principio del placer, exigiendo satisfacción inmediata. El concepto sería intercambiable con el
de inconsciente si no fuera porque tanto el yo como el super yo tienen funciones inconscientes.

3
Al yo1 corresponden todas las funciones asociadas al pensamiento consciente, pero también
algunas inconscientes como los mecanismos de defensa, la relación con la realidad, la
capacidad para establecer relaciones con otros y la “función sintética del yo”, que consistiría en
su capacidad de conciliar las exigencias del ello con las del superyo. De hecho, es común que
los psiquiatras hablen de las fortalezas y debilidades del yo como parte de sus evaluaciones.
El super yo correspondería a la imagen internalizada de los padres y, en últimas, de la cultura
toda. El super yo vigila los pensamientos, sentimientos y conductas a la luz del sistema moral
establecido. Impone lo que uno no debe hacer, pensar o sentir, y en este sentido proscribe,
pero por otra parte también determina las aspiraciones ideales, cómo debería ser uno (el ideal
del yo) y en este sentido prescribe lo que uno debe ser.
Uno podría pensar que la hipótesis topográfica y la estructural serían excluyentes, pero en
realidad ambas están interrelacionadas tal como lo están la anatomía y la fisiología.
El conflicto para el psicoanálisis derivaría de la lucha entre fuerzas inconscientes de naturaleza
instintiva que pugnan por expresarse y el control de otras que consideran esto inconveniente.
El yo, árbitro último, puede aliarse con el ello en contra del super yo o con el super yo en contra
del ello. Es la noción de conflicto la que subyace al término “psicodinamia”.
Posiblemente la hipótesis estructural haya sido la más fructífera, al punto que podríamos
suponer que de los seguidores de Freud unos se pueden adscribir a una psicología del ello
(con Freud y su hija Ana a la cabeza), otros a una psicología del yo (Hartmann y seguidores) y
finalmente existe una psicología del super yo (Escuela inglesa de las relaciones objetales,
psicología del self de Kohut), de acuerdo al énfasis teórico y terapéutico de cada autor. El
resultado es una enorme pluralidad que obliga a enumerar algunos principios fundamentales
comunes a todos:
1. El psicoanálisis da un valor primordial a la experiencia subjetiva. El psiquiatra dinámico
considera los síntomas como el resultado final de experiencias subjetivas (conflictos) pasados y
muy personales. Importan aquí las fantasías sueños, miedos, deseos, etc. que constituyen el
mundo interno.
2. El inconsciente. El psiquiatra dinámico considera que el paciente ha internalizado a partir de
la más temprana infancia patrones de relación que son inconscientes y que actúan de manera
automática como parte de su personalidad (“esquemas inconscientes”).
3. Determinismo psíquico. De manera breve postula un libreto inconsciente que rige nuestra
vida. Creemos actuar libremente, pero en realidad nos determinan fuerzas internas en conflicto.
4. El pasado es determinante. Las experiencias infantiles, que los más entusiastas remontan al
embarazo y aún a vidas anteriores (Brian Weiss), son los determinantes cruciales de la
personalidad adulta.
5. Resistencia. Se traduce en el deseo del paciente de preservar su mundo interno tal como
está. En este sentido, interpretar la resistencia es el tratamiento. En la terapia se traduce en
conductas tales como no llegar cumplidamente a las sesiones, hablar en ellas de cosas
irrelevantes, el olvido de las medicinas.
6. Transferencia. Los patrones infantiles e inconscientes de relación determinan el modo como
nos relacionamos en el presente. Tales modos se harán visibles en el trabajo psicoanalítico: los
conflictos infantiles tanto del paciente como del terapeuta se transfieren a la relación. En este
último caso hablamos de contratransferencia, fenómeno que explica por qué el analista mismo
deba someterse durante su entrenamiento a un análisis personal.
La terapia.
1
El término Yo plantea un problema semántico en el mismo momento en que la palabra designa
uno de los elementos de la estructura tripartita, pero también a la persona en su totalidad, en este último
caso los psicoanalistas prefieren hablar de self. Pero el problema es también teórico: los psicólogos del
yo tienden a minimizar la significación del self en tanto que los teóricos de las relaciones objetales, que
se mencionan adelante, buscan clarificar el lugar del self en el aparato psíquico.

4
El psicoanálisis es, en palabras de Rangell, “el método de terapia por el cual se establecen
condiciones favorables para el desarrollo de una neurosis transferencial, en la que el pasado
se restaura en el presente con el propósito de que, mediante un ataque interpretativo
sistemático a las resistencias que se oponen a esto, se llegue a una resolución de esa neurosis
(transferencial e infantil) con el fin de provocar cambios estructurales en el aparato mental del
paciente para que éste sea capaz de una adaptación óptima a la vida”. Si hubiera que ponerlo
en una sola frase podríamos decir que los síntomas expresan conflictos psíquicos
inconscientes y que la terapéutica psicoanalítica consiste en eliminar las barreras que se opone
a su concientización.
Propiciar el desarrollo y resolución de una neurosis transferencial supone en la práctica
sesiones diarias a razón de tres a cinco por semana en un proceso abierto que puede durar
años, sólo limitado por la motivación/resistencia y recursos (también los económicos) del
sujeto. Lo anterior ha llevado a que algunos psicoanalistas se hayan propuesto desarrollar
técnicas breves que no pretenden hacer modificaciones profundas de la personalidad, sino
que, echando mano de los principios básicos del psicoanálisis, se enfocan en la solución de
conflictos específicos, determinando de entrada un plan de acción que abarca un comienzo,
desarrollo y un fin, por unos pocos meses. Aquí la regla de oro no es la asociación libre: al
analizado se le pide que hable de lo que se le ocurra, pero sólo si tiene relación con el conflicto
foco de la terapia y el terapeuta en lo posible evitará meterse en las honduras de la neurosis
transferencial.

 Las terapias cognitivo-conductuales

El fisiólogo ruso, Iván Petrovich Pávlov, estaba interesado en el estudio de la digestión:
mediante una sencilla cirugía insertaba un tubo de vidrio entre las glándulas parótida y
submaxilar para medir la cantidad de saliva secretada por el perro, y observó que el flujo de
saliva aumentaba con la ingestión de comida. Este es el reflejo salivatorio, cuyo estudio le
significó el premio Novel de Medicina y Fisiología en 1904. En el curso de este experimento, en
lo que constituye un buen ejemplo de serendipia, Pávlov advirtió que los animales salivaban
ante estímulos distintos de la comida, tal como el sonido de los pasos de quienes los
alimentaban o la visión de estas mismas personas. Estas salivaciones inexplicables, molestas
al principio, atrajeron cada vez más la atención de Pávlov, que abandonó entonces sus
estudios sobre la digestión para dedicarse, entre 1890 y 1900, al estudio de lo que llamó
“reflejos condicionados”. Diseñó un experimento: antes de darle comida al perro sonaba una
campana. Con el transcurso del tiempo, el perro salivaba solo con oír la campana. Así formuló
la ley del reflejo condicionado que puede resumirse en una sola frase, “Cuando dos cosas
suelen ocurrir juntas, la aparición de una traerá la otra a la mente”, poniendo con ello las bases
de lo que en un futuro sería la Psicología del Aprendizaje. De hecho, el condicionamiento
clásico, respondiente o "pavloviano” constituye el primer principio básico del aprendizaje.
En 1920 John B. Watson y Rosalie Rayner utilizaron un niño sano, "el pequeño Albert",
de tan sólo 11 meses, para probar su hipótesis de que las respuestas emocionales
podían ser condicionadas. Colocaron a Albert en un colchón en medio de una
habitación y pusieron a su disposición un ratón blanco de laboratorio para que el niño
jugara, lo que hacía sin dar muestras de miedo.
Para intentar condicionarle el miedo, empezaron a hacer un ruido estruendoso,
golpeando con un martillo una plancha metálica cada vez que Albert tocaba el ratón.
Como era de esperarse el bebé lloraba, temeroso. Después de hacer esto
repetidamente, se mostró a Albert la rata sola observándose signos de angustia, llanto y
movimientos de huida. El bebé había asociado rata y ruido. La rata, se había convertido
en un estímulo condicionado, que producía el mismo miedo que el otro estímulo
asociado. Y aún peor, Albert generalizó la asociación, de manera que presentaba la
misma conducta frente a un conejo de color, un perro peludo e incluso frente a una

5
 máscara de Papa Noel de barba blanca.
En 1924, una discípula de Watson, Mary Cover Jones, aplicó una técnica de
condicionamiento a la inversa (contra condicionamiento) para ayudar a un niño de 3
años llamado Peter que tenía fobia a los conejos y otras criaturas peludas. Ella
hipotetizó que si el miedo había sido aprendido (condicionado) podría ser desaprendido.
Para ello presentaban el estímulo condicionado de tal forma que pudiera no provocar la
respuesta de miedo y en su lugar produjera una respuesta emocional que compitiera
con ella, en este caso, el placer derivado de comer. El primer día de tratamiento, se
colocó a Peter en una silla alta y se le dio su comida. Al mismo tiempo, se dispuso un
conejo en una jaula en el otro extremo de la habitación, suficientemente lejos como para
no despertar la respuesta de miedo. Cada día, mientras Peter comía, el conejo era
situado ligeramente más cerca. Al final, Peter no se sentía molesto en absoluto por
tener el conejo cerca mientras se tomaba su comida. El conejo no era ya un estímulo
fóbico y, por el contrario, se asociaba ahora con placer.
El segundo principio se conoce como condicionamiento operante2 y se basa en el
aprendizaje por las consecuencias (refuerzos). Nace de observaciones hechas inicialmente por
Edward Thorndike y más tarde ampliadas por Bhurrus Skinner, por lo que también se conoce
como "skinneriano". El principio general establece que las conductas que se siguen de
consecuencias placenteras tenderán a repetirse y que las que se siguen de
consecuencias desagradables ocurrirán con menor frecuencia. Ahora bien, aunque
también los antecedentes pueden alterar la conducta, la mayoría de las aplicaciones de los
principios del condicionamiento operante enfatizan las consecuencias que siguen a la
conducta. En el operante, pues, el comportamiento es controlado por sus consecuencias.
El reforzamiento positivo describe la situación en que una conducta ocurre más frecuentemente
porque se sigue de consecuencias positivas (placenteras) y el reforzamiento negativo describe
la situación en que una conducta ocurre más frecuentemente porque se sigue de la evitación
de emociones desagradables (tal el caso de los adictos a las drogas y el alcohol que las usan
tanto por sus efectos placenteros -“reforzamiento positivo”- como para calmar los síntomas
molestos asociados al síndrome de abstinencia -“reforzamiento negativo”-).
Seligman, en los 60s-70s, en la Universidad de Pennsylvania, comenzó a aplicar
choques eléctricos a perros que no disponían de ningún recurso para evitarlos. Al
principio corrían, aullaban, orinaban, defecaban y en últimas, habiendo aprendido que
nada de lo que hicieran los salvaría del castigo, terminaban echándose al piso y
pasivamente aceptaban cuantos choques les dieran. De ahí el nombre de “indefensión
aprendida”.
Como una extensión del experimento colocaron otra jaula no electrificada a la que podía
accederse simplemente saltando. A la jaula electrificada introdujeron perros que no
habían sido sometidos a choques. Una vez comenzaron a recibirlos reaccionaban con
desesperación hasta que por azar se ponían a salvo. En cambio, los primeros, fallaban
en aprender respuestas simples de evitación. Este modelo, también probado en
humanos, se ha invocado en la comprensión de la depresión, el abuso de pareja y el
maltrato infantil.
Un tercer paradigma se desprende de los trabajos de Albert Bandura sobre el aprendizaje
observacional, también conocido como “modelado” o “imitación” (por el ejemplo). Todos
sabemos que los niños aprenden observando a sus padres, a otros adultos y a sus
compañeros. Aprendemos del ejemplo, sin necesidad de un refuerzo directo. Según Bandura el
grado en que niños y adultos aprenden imitando a otros depende no sólo de la actividad
observada sino también de sus consecuencias. Imitamos más rápidamente aquellas conductas
2
Se dice “operante” porque el sujeto “opera” sobre el ambiente, realizando o absteniéndose de
una conducta en función de sus consecuencias. Otros prefieren el término “instrumental” en el mismo
sentido: el sujeto “instrumenta” conductas en pos de la recompensa o la evitación del castigo.

6
que son recompensadas y menos las conductas que son castigadas. Bandura acuñó el término
de “condicionamiento vicario”3 (condicionamiento por imitación) para el aprendizaje basado
en la observación de las consecuencias de las acciones de otros. Según él los requerimientos
para este tipo de aprendizaje son: atención a la conducta, memorización de lo que se ve,
capacidad de reproducir la conducta y motivación.
El trabajo de Bandura fue importante para atraer la atención sobre los factores cognitivos en la
terapia conductual. Según él, “muchas conductas fóbicas no tienen como causa experiencias
lesivas con los objetos fóbicos, sino más bien al ver que otros responden con miedo a ciertas
cosas o quedan heridos por ellas", como la madre que huye despavorida a la vista de una
mariposa en presencia de un hijo menor.
Bandura desarrolló un modelo de autorregulación que llamó "autoeficacia", con base en la idea
de que todo cambio voluntario de conducta estaba mediado por la percepción del sujeto de su
capacidad para realizar la conducta en cuestión.
En cuanto al aspecto cognitivo, probablemente el pionero fue Donald Meichenbaum (1975), no
obstante que los primeros trabajos de Ellis se remontan a 1.955. Meichembaum, basándose en
el hecho de que la gente se habla a sí misma y de que ello sirve como un regulador importante
de la conducta, desarrolló un programa de entrenamiento ("entrenamiento auto-instructivo")
para niños impulsivos, que comenzaba con un adulto realizando una tarea mientras en voz alta
decía cómo desarrollarla, seguía con el niño realizando la tarea y hablando en voz alta y
finalizaba con el niño haciendo la tarea mientras verbalizaba mentalmente. Posteriormente,
Michembaum desarrolló un modelo en tres etapas que llamó "entrenamiento en inoculación de
estrés" e incluía una fase educativa ("fase de conceptualización"), en la que se reconceptualiza
la respuesta de estrés como estando formada por diferentes componentes que pasan por fases
predecibles de preparación, construcción, enfrentamiento y reflexión sobre las reacciones a los
estresores. En una segunda fase, centrada en el "ensayo y adquisición de habilidades", se
enseñan y practican estilos de afrontamiento (autorregulación emocional, el consuelo y
aceptación de sí mismo, el entrenamiento en relajación, entrenamiento autoinstruccional,
resolución de problemas, entrenamiento en habilidades de comunicación, reestructuración
cognitiva y otros) adaptados a los estresores específicos del paciente. Finalmente, la fase de
"aplicación y seguimiento" ofrece la oportunidad de practicar esas nuevas habilidades en su
entorno; se emplean la imaginación y los ensayos conductuales, el modelado y su análogo en
la imaginación (“modelado encubierto” o "covert modeling"), el juego de roles y la exposición
gradual en vivo en forma de experimentos personales, además de usar procedimientos de
prevención de recaídas. Meichenbaum propone que los cambios de conducta se consiguen
cambiando las instrucciones que los pacientes se dan a sí mismos, desde pensamientos
desadaptados a otros más adaptados. El trabajo del terapeuta consistiría básicamente en
entrenar al paciente a darse cuenta de la conducta problema, a pensarla y cambiarla, y por
último a reconstruir el diálogo interno sobre esa conducta.
Otros dos abordajes cognitivos, la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) de Ellis
(1955, 1962) y la Terapia Cognitivo-Conductual de Beck (1970, 1976), son hoy por hoy los
más difundidos. Aunque con algunas diferencias, todas implican enseñar a los pacientes a que
identifiquen las distorsiones cognitivas y las substituyan por creencias más adaptativas5.
1. Albert Ellis, un psicólogo clínico previamente entrenado como psicoanalista, desencantado
por la "triste eficacia" del psicoanálisis, buscó formas más rápidas de ayudar a sus pacientes.
Una de sus contribuciones importantes fue el desarrollo de la fórmula (A-B-C): sostiene Ellis
3
El término “vicario” viene de la palabra latina vicarius, que significa “en lugar de”.
En realidad, existen más de 20 variantes de TCC, que en algunos casos se reducen a simples
55

adaptaciones técnicas para el manejo de trastornos particulares: Terapia Centrada en Esquemas de

Young, Terapia de Valoración Cognitiva de Wessler, Terapia de Constructos Personales de Neimeyer,
Psicoterapia Cognitivo-narrativa de Gonçalves, Terapia Cognitiva Posracionalista de Guidano,
Psicoterapia Constructiva de Mahonez, para solo mencionar unas pocas.

7
que la creencia/interpretación («B» de Beliefs), la “película”) que nos montamos de un
Acontecimiento activador («A») lleva a la Consecuencia conductual y emocional («C»); esto en
vez de la formulación («A>C») que se impone, equivocadamente, a primera vista. Y de aquí se
desprende que podamos cambiar «C» si cambiamos «B», aún si es imposible modificar «A».
Un ejemplo podría ser el de la señora que no se duerme hasta que el hijo regresa de la
fiesta en la madrugada. En realidad, no se angustia (C) por la ausencia del hijo (A) sino
porque en su mente imagina que algo malo pueda pasarle (B).
Otra de sus hipótesis importantes es la distinción entre creencias racionales e irracionales. Las
creencias irracionales tienden a ser dogmáticas e impiden a las personas conseguir sus
objetivos; en esta categoría se incluyen los "debería" ("debería hacer eso") y los "tengo que"
("tengo que hacer eso"). Así, cuando en la vida de los pacientes se producen acontecimientos
adversos, o ellos los provocan, casi siempre de manera simultánea se producen, para
enfrentarlos, Creencias Irracionales contraproducentes y Creencias Racionales de autoayuda.
"Pero algo único en la TREC- escribe Ellis- es que anima a muchos de sus clientes a conseguir
un resultado terapéutico «elegante»: adquirir una especie de profundo cambio filosófico 6 de
modo que, después de finalizada la terapia, raramente se perturben seriamente por ninguna de
las adversidades que puedan experimentar; y si vuelven a recaer, puedan utilizar rápidamente
los procedimientos de la TREC para resurgir de nuevo". Este énfasis "filosófico" es uno de los
sellos distintivos de la TREC.
En cuanto al método, la TREC, (1) Asume que algunas personas pueden aprender y aplicar
algunos de sus métodos más relevantes, de manera rápida y eficaz, y activamente les animan
a hacerlo de esa manera. (2). Asume que muchas personas pueden beneficiarse de
actividades entre sesiones (tareas en casa), de la misma manera que lo hacen de sus
experiencias en las sesiones. De esta manera, se les anima con frecuencia a leer y escuchar
material de la TREC, a grabar y escuchar sus propias sesiones de terapia, utilizar lecturas y
trabajos apropiados, y recoger, de distintas maneras, la información relacionada con la TREC".
(3) Las personas funcionan mejor cuando se comprometen fuertemente en un proyecto a largo
plazo y de gran aliento (formar una familia, poner un negocio, promover una causa).
Para ponerlo en pocas palabras, lo que Ellis desarrolla es la idea de que nuestra principal
fuente de sufrimiento son las fantasías (“películas”) que nos hacemos alrededor de las cosas
que nos pasan y que lo que toca en la terapia es enseñar a los pacientes una serie de técnicas
para que aprendan a detectar y modificar estas películas (sus creencias irracionales) a medida
que surgen, pero no únicamente a nivel de pensamiento sino también a nivel de emociones y
conductas. Por ello denominó Terapia Racional Emotivo Conductual (TREC) a su modelo de
psicoterapia.
2. La primera aproximación de la terapia cognitiva al tratamiento de un trastorno específico fue
propuesta por Aaron T. Beck a principios de la década de 1960. Beck había empezado a
estudiar la depresión bajo una perspectiva psicoanalítica, pero más que apreciar la depresión
como impulsos hostiles vueltos contra el self (el sí-mismo) lo que observó fue un sesgo
negativo en el procesamiento cognitivo de sí-mismo, el mundo y el futuro (la famosa "tríada
cognitiva" de Beck). Las intervenciones terapéuticas se diseñaron para ser compatibles con el
modelo cognitivo de la depresión y se extrajeron de distintas fuentes, incluidas las experiencias
clínicas de Beck y colaboradores, y las obras de terapeutas conductistas y analistas
posfreudianos. De acuerdo con su propuesta los pensamientos negativos del deprimido no son
solo un síntoma más, sino que ocupan un papel capital en el mantenimiento de la depresión.
Su idea básica es que los cambios en las cogniciones pueden producir cambios en el humor.
Ello supone que la depresión puede tratarse ayudando al paciente a identificar y modificar sus
distorsiones cognitivas.

66
No en vano Ellis reconoce la influencia de los Estoicos, en particular Epicteto ("Las personas no se
alteran por los hechos, sino por lo que piensan acerca de los hechos").

8
Con base en el trabajo pionero de Beck otros investigadores han desarrollado tratamientos
cognitivos para un rango más amplio de trastornos emocionales: Bruce y Sanderson (1.998)
para las fobias específicas; Clark (1.997) para los trastornos de ansiedad y la fobia social;
Fairburn (1.997) para los trastornos alimenticios; Basco y Rush (1.996) para el trastorno bipolar;
Young (1990) para los trastornos de personalidad. Las conductas adictivas, disfunciones
sexuales, psicosis, problemas de parejas, la psiquiatría infantil y un largo etcétera, son hoy
objeto de interés por parte de la TCC.
En cuanto al método Clark y Beck (1999) establecen: 1. Formulación cognitiva del malestar
psicológico, 2. Identificación de problemas actuales asociados al malestar, 3. Especificación de
metas para la intervención terapéutica, 4. Creación de una relación terapéutica basada en la
colaboración, el “estilo socrático” y el descubrimiento guiado, 5. Educación del paciente en el
modelo cognitivo, 6. Identificación y autoobservación de pensamientos disfuncionales y
creencias que están asociadas con estresores y contratiempos de la vida diaria, 7.
Distanciamiento, en el que el paciente aprende a tratar los pensamientos y las creencias como
hipótesis que necesitan ser comprobadas, 8. Cuestionamiento de pensamientos y creencias
disfuncionales, 9. Ejercicios de comprobación empírica de hipótesis con la pretensión de
recoger evidencia relacionada con el pensamiento disfuncional, 10. Desarrollo de creencias y
explicaciones alternativas, más adecuadas y adaptativas, que serán confirmadas mediante
ejercicios de comprobación empírica de hipótesis, 11. Estrategias conductuales de
afrontamiento que incrementan la efectividad y el dominio personal, 12. Retroalimentación del
paciente y evaluación de las sesiones terapéuticas, 13. Asignación de tareas para casa entre
sesión y sesión.
En resumen, la terapia cognitivo conductual representa la integración de los modelos
conductuales y cognitivos, aunque en algunos casos el tratamiento hará un mayor énfasis en lo
conductual mientras en otros se hará en lo cognitivo. De hecho, en las dos últimas décadas el
énfasis sobre lo cognitivo es cada vez mayor: en cómo las personas transforman creativamente
los datos perceptuales, cómo la información que llega se ajusta a patrones previos (“temas” o
“esquemas”) de mayor o menor complejidad, y cómo todo ello sirve al objetivo de crear un
propio mundo conceptual. Autores como McMullin (2.000) no aprecian más el término
"cognitivo-conductual" y prefieren el de "terapia cognitiva", a secas, o el más elaborado de
"terapia de reestructuración cognitiva".
 Resumen de los principios generales del tratamiento cognitivo conductual
- basada en el modelo cognitivo-conductual, ya descrito, que es más que una simple colcha
de retazos de técnicas sin una unidad racional
- basada en una colaboración terapéutica donde paciente y terapeuta forman un equipo
- limitada en el tiempo (una media de 20 sesiones), anima al paciente a desarrollar
habilidades independientes de auto-ayuda
- estructurada y dirigida
- orientada a la solución de problemas (alivio de los síntomas) y enfocada sobre factores que
mantienen las dificultades más que en sus orígenes
- interesada más en el presente y el futuro que en el pasado
- a largo plazo las mismas estrategias se usan para resolver problemas de la vida diaria y
para prevenir o atenuar futuras recaídas
- se basa en un proceso de interrogación y "descubrimiento" guiado (método socrático de la
mayéutica), más que en la persuasión, disertaciones o debates. El terapista además provee
información, consejo, apoyo y estímulo.
- se basa en el método inductivo, de tal modo que el paciente aprende a ver sus
pensamientos y creencias como hipótesis cuya validez debe ser probada

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- en la práctica implica el aprendizaje de técnicas cognitivo-conductuales la mayoría de la
cuales se llevan a cabo en el entorno del paciente a través de la asignación de tareas en
casa.
Lejos está de abarcar este breve resumen la amplitud de las propuestas psicológicas sobre la
enfermedad mental: quedan en el tintero, entre otras, las derivadas de teorías existenciales-
humanísticas, de corte filosófico, que se preguntan por el sentido de la vida.

III. El modelo social.

De acuerdo a la teoría de Engel los factores sociales incluyen la familia, la sociedad y la
cultura. Otros incluyen también la religión, la economía y la política.

 Efecto de la familia sobre el desarrollo y curso de la enfermedad

La familia influye sobre el desarrollo y curso de la enfermedad en al menos 3 formas.
Primero, cada familia tiene un patrón definido en relación con tópicos tales como la comida,
bebida, sueño, sexo, religión, estudio, pautas de aseo, etc. Si los miembros mayores de una
familia tienen hábitos poco saludables es muy probable que se los transmitan por modelado a
los más jóvenes.
Segundo, cada familia tiene un patrón particular de interacción entre sus miembros. A partir de
su propia experiencia los padres elaboran teorías implícitas de cómo debe ser el proceso
socializador, definido, siguiendo a Eleanor Maccoby, como “el proceso a través del cual el niño
adquiere hábitos, valores, metas y los conocimientos que lo han de capacitar para
desempeñarse satisfactoriamente cuando se convierta en un miembro adulto de la sociedad”.
Maccoby y Martin (1983) postulan 4 estilos educativos paternos a partir de dos variables,
control y afecto: estilo democrático, estilo autoritario, estilo indulgente y estilo negligente.
Estilo democrático. Se caracteriza por un alto control o exigencia de los padres y a la vez por
una alta sensibilidad o manifestación de afecto.
Deriva su nombre de la práctica educativa de padres democráticos, que son los que presentan
niveles altos en comunicación, afecto, control y exigencias de madurez. En consecuencia, son
afectuosos, refuerzan el comportamiento, evitan el castigo corporal y son sensibles a las
peticiones de atención. No son indulgentes, sino que dirigen y controlan siendo conscientes de
los sentimientos y capacidades. Explican razones no rindiéndose a caprichos y plantean
exigencias e independencia. También se puede definir el estilo democrático en función de la
evitación de decisiones arbitrarias, el elevado nivel de interacción verbal, la explicación de
razones cuando dan normas y el uso de respuestas satisfactorias.
Estilo autoritario. Se caracterizan por manifestar alto nivel de control y de exigencias de
madurez y bajos niveles de comunicación y afecto explícito.
Lo predominante es la existencia de abundantes normas y la exigencia de una obediencia
bastante estricta. Dedican esfuerzo a influir, controlar, evaluar el comportamiento y las
actitudes de sus hijos de acuerdo con patrones rígidos preestablecidos. Estos padres dan gran
importancia a la obediencia, a la autoridad, al uso del castigo y de medidas disciplinarias, y no
facilitan el diálogo. Las normas que definen la buena conducta son exigentes y se castiga con
rigor la mala conducta. La comunicación con los hijos es prácticamente nula.
Estilo permisivo - indulgente. Se caracterizan por un nivel bajo de control y exigencias de
madurez, pero con un nivel alto de comunicación y afecto.
Dan libertad a su hijo, lo dejan ser. Manifiestan una actitud positiva hacia el comportamiento del
niño, aceptan sus conductas y usan poco el castigo. Consultan al niño sobre decisiones; no
exigen responsabilidades ni orden; permiten al niño autoorganizarse, no existiendo normas que
estructuren su vida cotidiana; utilizan el razonamiento, pero rechazan el poder y el control sobre
el niño.
Estilo permisivo – negligente o de rechazo-abandono. Se caracterizan por un nivel bajo de
control y un nivel bajo de afecto.

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Es el estilo de crianza utilizado por padres que rechazan y son negligentes, que no son
receptivos ni exigentes y a quienes sus hijos parecen serles indiferentes. Al niño se le da tan
poco como se le exige, pues los padres presentan unos niveles muy bajos en las cuatro
dimensiones: afecto, comunicación, control y exigencias de madurez. No hay normas que
cumplir, pero tampoco hay afecto que compartir; siendo lo más destacable la escasa intensidad
de los apegos y la relativa indiferencia respecto de las conductas del niño. Los padres parecen
actuar bajo el principio de no tener problemas o de minimizar los que se presentan, con escasa
implicación y esfuerzo.
Pero el proceso de socialización es influido también por la escuela (profesores) y grupos de
pares y también ellas pueden caracterizarse como democráticas, autoritarias, indulgentes y
también se da la carencia de escuelas.
Tercero, la familia puede actuar como un “buffer” (colchón/amortiguador), que protege contra
ciertas enfermedades. Por ejemplo, hay estudios que muestran mayor riesgo de infarto del
miocardio entre personas que viven solas. El mecanismo no es claro, pero hay evidencia
importante de que el apoyo social influye positivamente en la resistencia a las enfermedades,
posiblemente mejorando el funcionamiento del sistema inmune. Por el contrario, el estrés
psicosocial, particularmente la ausencia de una buena red de apoyo, contribuye a las
enfermedades físicas y psicológicas.
El reconocimiento entonces de que no sólo importa lo que sucede dentro del sujeto, sino que
también son claves los vínculos que se establecen entre los sujetos, y que esos vínculos
pueden eventualmente ser patológicos, explica que se hayan desarrollado terapias de parejas,
de familia y grupales. Se trata aquí no de trabajar lo que ocurre en el interior de una persona en
particular sino la patología del vínculo entre la pareja, la familia o el grupo.
 Factores socioculturales
La cultura se define como los patrones de conducta y estilos de vida compartidos por un grupo
de personas que lo caracterizan y diferencian de otros grupos. Es la totalidad del conocimiento,
costumbres, hábitos, creencias y valores que dan forma a los pensamientos, emociones y
conductas de ese grupo y son transmitidas de una generación a la siguiente. La psiquiatría
cultural es el campo de la psiquiatría que se interesa en el estudio de los aspectos culturales de
la conducta humana, de la salud humana y su psicopatología, y cómo ellos influyen en el
tratamiento. Así, si en una cultura predominan las creencias mágicas y religiosas, los
tratamientos científicos, por incomprendidos, serán vistos con recelo.
El concepto de sociedad resulta aún más abarcador que el de cultura. Comprende gobierno,
instituciones, economía, clases y, por supuesto, la cultura. En realidad, ambos términos, están
íntimamente imbricados, aunque tienen límites distintos: en una misma sociedad, por ejemplo,
suelen convivir varias culturas. En psiquiatría no es raro que a estas influencias se las englobe
bajo el término genérico de “factores socioculturales”.
¿Podemos hablar con propiedad de que una sociedad está enferma? ¿Enferman las
sociedades? El tema, discutible, es para los sociólogos y la terapia, si existe, compete a los
políticos. Inmaculada Jáuregui Balenciaga escribe:
“La psicología social ve la sociedad actual como una sociedad sin padre, sin figura de
autoridad; una sociedad desestructurada, desmembrada, fragmentada, en donde todas
las instituciones están siendo erosionadas. La ética y moral tradicionales van
desapareciendo, aunque quede todavía resquicios en los obsoletos discursos políticos.
En su lugar, ha aparecido una ética económica que ha impregnado todas las esferas de
la vida, incluida la sanitaria. La ética capitalista impera; una ética basada en valores
sociopáticos: asocial, a-empática, violenta, amoral, irresponsable, aniquiladora,
impulsiva, narcisista, infantil. La estructura mercantil define las relaciones sociales,
aunque parecen más transacciones que interacciones. Se aísla al individuo. Se mata,
real o simbólicamente, a la otredad o alteridad porque el otro es el enemigo. Una
sociedad sin padre compromete el proceso de socialización, surgiendo así un tipo

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 asocial de hombre: el olvidado. Si la clave de la civilización humana es el paternaje
(fatherhood), la ausencia del mismo crea en la sociedad toda una panoplia de
problemas sociales, destacando la violencia como forma de expresión a diferentes
niveles. Una sociedad sin padre es «patológica en alto grado»”
 La influencia de los factores sociales sobre el tratamiento y su resultado.
El médico además de habilidades técnicas debe tener habilidad para crear y desarrollar una
buena relación médico-paciente. Los pacientes llegan a la consulta temerosos y desean
íntimamente encontrar una especie de “papá sabio y comprensivo” (son los aspectos
transferenciales de la relación ya anotados a propósito de la escuela freudiana). Y es aquí
donde surgen los problemas. Un estudio (Beckman y Frankel), 1 mostró que los enfermos eran
interrumpidos en promedio a los 18 segundos de comenzar a hablar, en ocasiones a los 5, y en
la mayoría de los casos la interrupción venía después de exponer el primer síntoma, y sólo el
20 % pudo completar el relato de sus quejas. Otro estudio (Noren)2 ha reportado que en el 97
% de la muestra no se abordaron los problemas emocionales de los pacientes. En parte ello es
debido al modelo de atención en salud que se desprende de la Ley 100. Sin embargo, el factor
tiempo es necesario, pero no suficiente, para producir una mala comunicación entre médico y
paciente: el sistema por vía de las EPS con frecuencia cambia el prestador del servicio y las
IPS, a su vez, cambian el profesional que atiende según su conveniencia.

Bibliografía
-
- Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann
Intern Med 1984;101(5):692-6.
- Noren J, Frazier T, Altmann I, De Lozier J. Ambulatory medical care: a comparison of internist
and family general practitioners. N Engl J Med 1980;302:11-6.
- Jáuregui I, Psicopatía, ideología y sociedad.
http://www.ucm.es/info/nomadas/18/ijbalenciaga.pdf

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