PERMISO DE TRABAJO EN

ALTURAS

El no llenar este permiso es infracción a los estándares de seguridad industrial; dando lugar a la suspensión
inmediata del trabajador.

1. Si las condiciones iníciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe
tramitar un nuevo permiso.
2. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo (8 horas máximo).
3. Este permiso es exigido para trabajos especiales definidos en el programa de prevención y
protección contra caídas de la empresa que se realicen a alturas IGUALES O MAYORES A 1.50
metros o más sobre un nivel inferior.

1. INFORMACIÓN GENERAL.

FECHA:

HORA DE INICIO: 7: 05 AM am HORA DE FINALIZACIÓN: 5: 30 PM

Trabajo realizado por: Darlly Paola Polentino Muñoz

Contratista: JULIAN CACERES LOPEZ Empresa: CONSTRUCCIONES PINTAR Obra:

PINTAR FACHADAS

Área y ubicación específica del Descripción del trabajo a realizar Máxima altura que se
sitio en el cual se realizará el alcanzara en la tarea.
trabajo
AREA PRINCIPAL ( ENTRADA ) Pintar la pared principal de la
12 MT
empresa

Nombre del personal autorizado

(Declaro que me encuentro en buenas condiciones de salud para realizar trabajos en alturas)
Nombre Cedula Firma
Juan Dario Hernandez cc 1792389283 JUAN DARIO HERNANDEZ
Camilo Andres Moncada CC 190786327 CAMILO ANDRES MONCADA

2. ¿Se requieren permisos adicionales?

TAREAS DE ALTO RIESGO S N
I O
Permiso de Trabajo en Caliente X
Permiso de Trabajo en Espacios X
confinados
Permiso de Trabajo en Eléctrico X

3. VERIFICACIÓN (marque con una X)

LISTA DE EQUIPOS NECESARIO A N
LISTA DE CHEQUEO SI NO SI
UTILIZAR DURANTE LA TAREA O
¿Se ha realizado una inspección previa al lugar X
donde se va a ejecutar el trabajo y se ha evaluado el Arnés de seguridad
nivel de riesgo de la tarea?  X  
¿Se han realizado las diversas medidas de control X
necesario en la fuente, en el medio y en la persona Conector de anclaje sin absorbente de
para la anulación, mitigación o aislamiento del choque
riesgo si fuera necesario? X
¿Todos los participantes en la tarea tienen la Conector de anclaje con absorbente de
seguridad social al día? X choque un brazo
¿Los trabajadores conocen los peligros y riesgos a Conector de anclaje con absorbente de
los cuales están expuestos al ejecutar el trabajo?  X   choque con dos brazos (Eslinga en Y)
¿Se ha asignado por lo menos una persona que  X   Mecanismo de anclaje (Tie off)
conozca los procedimientos de emergencia para

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ALTURAS

vigilar y auxiliar los trabajadores? (Ayudante de

seguridad)
¿Se han identificado, ubicado los equipos de
emergencia y están disponibles para su uso
Mosquetones
(Extintores, Red contra incendio), y las salidas de
evacuación?  X  
¿Se ha colocado la señalización y líneas de Subsistema Línea de vida vertical X
advertencia reglamentarias para delimitar el área y portátil (Cuerda, Arrestador,
para evitar que personal que está trabajando o ajeno Contrapeso, Eslinga de 90cm con
al trabajo sufra o provoque un accidente o incidente?  X   SISTEMASMecanismo
absorbente, DE de anclaje)
¿El trabajo se encuentra supervisado por el ACCESO PARA
Subsistema línea de vida horizontal
coordinador contratista en forma permanente?  X   TRABAJO EN
portátil
¿Se aislaron los equipos y materiales de proceso ALTURAS
Subsistema línea de vida vertical
contra posibles daños o contaminación? X Seinercial
retráctil cumple
con el N
LISTA DE EQUIPOS NECESARIO A UTILIZAR ESC DURANTEestándarLA TAREA SI
O
ALE de trabajo
Kit de rescate (Ver contenidos del kit en el programa de prevención y protección contra caídas) X
Escalera de extensión portátil RA seguro X
Escalera de tijera con X
Andamio Certificado escaleras. X
Canastilla del montacargas. Se cumple X
Aparato elevador de personas con el X
AND
estándar
Subsistema de acceso por cuerdas (Cuerdas estáticas, descendedores
AMI auto bloqueantes, silla para X
de trabajo
trabajo en suspensión etc.) OS
seguro en
Kit de señalización y delimitación de área. X
andamios.
Otros:
Se cumple
con el
CAN
estándar
ASTI
de trabajo
LLA
seguro en
canastilla.
SISTEMA DE
PROTECCIÓN
CONTRA CAÍDAS
¿Se diligencio la
lista pre uso de
los diversos EPP
contra caídas?
Yo ELSA RANGEL personalmente he evaluado los riesgos
del área y certifico que se han tomado las precauciones ¿Los puntos de
indicadas, para dar inicio al trabajo. anclaje fijo a
utilizar cumplen
__JULIAN CACERES LOPEZ _________ con los
__________JULIAN CACERES L. requerimientos de
______________________ la resolución 1409
Nombre del responsable del trabajo / contratista. de 2012 Capítulo
Firma III Art. 22 Numeral
2 ordinal a?
VERIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN: EQUIPOS DE
(Nombre y cedula) PROTECCIÓN
ELSA RANGEL CC 27602858 PERSONAL
_______________________________________ ¿El personal
___ELSA RANGEL . __________________ cuenta mínimo
Coordinador de trabajo seguro en alturas. con los elementos
Firma requeridos tales
como: Casco con
NOTA: Durante tormentas, llovizna suave y/o vientos se barbuquejo, gafas
deben suspender el trabajo y solicitar un nuevo permiso de de protección,
trabajo al reanudar la labor. guantes y botas
de seguridad
(antideslizantes) y
Versión 01 los demás que se 2 de 3 | P á gina
requiera en el área
de trabajo.
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ALTURAS

Cierre del permiso. Si No

¿El área quedo ordenada y limpia? X
¿Todos los sistemas, avisos, fueron retirados del área? X
¿El trabajo se termino y reviso? X
¿Se aviso al responsable del área y las partes interesadas sobre la X
terminación de labores en sitio?
Hora:
Fecha: 24 de
Permiso cerrado 5.30 PM
Junio de 2021
_____:_____
Firma Coordinador de trabajo en alturas: ELSA RANGEL CC 27602858

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