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“ASPECTOS LEGALES y PROFESIONES de los REGISTROS de ENFERMERÍA”

“VISIBILIZANDO LOS CUIDADOS ENFERMEROS”

Los REGISTROS de ENFERMERÍA constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria e

integran la HISTORIA CLÍNICA1 del/la paciente, lo que conlleva responsabilidades de índole
profesional, legal y ética que demandan en su elaboración rigor científico a fin de garantizar la
calidad de los mismos. Por ello, los/las profesionales enfermeros/as, deben conocer no sólo el
adecuado cumplimiento de las pautas o normas para la confección de los registros sino
también la legislación vigente relacionada.
Sin embargo, históricamente los/las enfermeros/as no han desarrollado un sistema de registro
eficaz que refleje fidedignamente los cuidados profesionales brindados; y pese a que en los
últimos tiempos se puede observar un aumento en la cantidad de registros de enfermería en
contrapartida a la tradición de “oralidad” de traspaso de la información, todavía los mismos no
son de calidad (son repetitivos, rutinarios y poco significativos).

DEFINICIÓN:
Son un “testimonio documental” donde
queda plasmada en forma escrita toda la
información datada e identificada de la
secuencia cronológica de las actuaciones
enfermeras en relación al cuidado integral
del paciente, así como su respuesta frente
a dichas intervenciones profesionales.

Hoy día la mayoría de los sistemas de registro

están informatizados.
La incorporación de los sistemas informáticos
supuso un cambio importante en la forma de
llevar a cabo los registros. Esto ha conllevado a
la necesidad de diseñar programas
informáticos adecuados, además de la
formación a los/las enfermeros/as en materia
de informática y del uso del programa a utilizar.

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LEY NACIONAL de los DERECHOS del PACIENTE N° 26.529. ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en
los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar: a) La fecha de
inicio de su confección; b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional
interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares
intervinientes; e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere; f) Todo acto médico realizado o
indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios
principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de
especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y
altas médicas. Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo, deberán
ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial
de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria. ARTICULO 16. — Integridad.
Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de
enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o
abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con
constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

1
Aunque es cierto que actualmente los recursos económicos son escasos, no se debe dejar de
considerar la posibilidad de utilizar ordenadores junto a la cama o pequeños dispositivos
portátiles que las/los enfermeros/as podrían llevar consigo

VENTAJAS de los REGISTROS de ENFERMERÍA

 Posibilitan el intercambio de información sobre los cuidados brindados. Permiten la

comunicación entre los/las integrantes del equipo de salud, evitando la duplicidad de
información.
 Favorecen la continuidad de la atención. Además sirven para formular protocolos y
procedimientos específicos y necesarios para cada área de trabajo.
 Promueven el desarrollo de un lenguaje propio para comunicar las funciones
singulares de enfermería: “Diagnostico Enfermero” (NANDA – NIC y NOC) reforzando
el ROL AUTÓNOMO de la ENFERMERIA.
 Facilitan la investigación clínica y docencia en enfermería. La información registrada
puede ser una fuente valiosa para investigar científicamente; además de tener fines
educativos, ya que proporciona una visión completa del/la paciente: cómo llega a su
ingreso, evolución de los cuidados prestados, etc.
 Conforman una base importante para la gestión de recursos sanitarios, ya que
permiten por un lado un análisis del rendimiento, y por el otro un análisis estadístico.
 Facultan la revisión y evaluación de la calidad asistencial sanitaria prestada por la
institución y los equipos de salud.
 Tienen una finalidad jurídico-legal. Constituye una prueba objetiva en la valoración de
la conducta y los cuidados que brinda el/la enfermero/a al paciente.

QUE SUCEDE REAMENTE con los REGISTROS de ENFERMERÍA

Frecuentemente NO se traducen en una exposición sistemática de los cuidados brindados.

Incumplen con exigencias metodológicas, ya que se limitan a describir respuestas fisiológicas
del paciente o detallan las intervenciones de otros/as profesionales.

ERRORES QUE SE COMETEN CON MAS FRECUENCIA AL REGISTRAR

 Uso inadecuado de términos médicos.

 Bajo cumplimiento de la normatividad o recomendaciones para su redacción.
 Suelen ignorarse aspectos culturales, psicológicos, emocionales, sociales y
espirituales de los/las pacientes.
 Presencia de información no válida y extensa, que no refleja los problemas y las
necesidades del/la paciente.
 Falta de consenso a la hora de registrar de forma estandarizada (cada servicio realiza
en forma diversa la redacción).
 Concepción del registro de enfermería como un elemento estático y no como un
proceso continuo de intervenciones enfermeras.
 Considerar que la realización de los registros obedece más a exigencias
administrativas que a una función comunicacional y formativa.

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SUJERENCIAS PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

 Completar los datos de la valoración tan pronto como sea posible (evita errores u
omisiones).
 Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos.
 Si bien hoy en día es generalizado el uso de registros informatizados en caso de ser
manuscritos se debe usar tinta negra/azul y escribir con letra clara y legible. Si no se
posee buena caligrafía, utilizar letra de imprenta.
 Que las anotaciones sean correctas ortográfica y gramaticalmente.
 Usar abreviaturas consensuadas que no induzcan a error, cuando existan dudas
escribir completamente el término. Ej: IR: ¿Insuficiencia Respiratoria o Renal?
 En el caso de registros manuscritos no borrar, no usar líquido corrector, ni tachar lo
escrito de forma que sea ilegible.
 En caso de registros manuscritos ante un error corregirlo sin tapar las palabras
originales. Trazar líneas inclinadas (/ / / /) sobre la frase y ponerla entre paréntesis.
Escribir: “no corresponde”.
 No dejar líneas en blanco, ni escribir entre líneas. Si hay que anotar algo que se ha
olvidado, hacerlo al recordarlo anteponiendo la frase “anotación tardía”.
 Anotar en forma objetiva y ceñirse a los hechos, evitar juicios de valor, prejuicios u
opiniones personales.
 Escribir los datos subjetivos usando citas entre comillas.
 Evitar el uso de términos con connotación negativa referentes al/la paciente (ej.
Incorrecto: “paciente borracho” Correcto: “el/la paciente refiere beber dos litros de
alcohol diarios”).
 Los adjetivos deben calificar conductas o comportamientos Ej.: El paciente se muestra
agresivo verbalmente con el personal de enfermería, en lugar de paciente agresivo.
 Si el/la paciente prefiere no contestar alguna pregunta, escribir “no desea responder”.
Ej: Durante toda la mañana permanece en la cama, se muestra poco comunicativo y
dice que “no tiene ganas de hablar ni de ver a nadie”.
 Evitar generalizaciones como “bien” o “normal”. Son difíciles de interpretar y no
dan una imagen precisa del estado del/la paciente.
 Evitar la duplicación de información.
 Si se obtiene información significativa de otra persona, escribir el parentesco y/o la
relación de quien brinda esa información. Ej. “El esposo refiere que la paciente es
alérgica a la dipirona”.
 Mantener la confidencialidad de la información (inc. “d”, art. 2° Ley Nac. N° 26.529)
 Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescripto así como las acciones
emprendidas al efecto. Ej.: Se niega asistir a taller educativo sobre enfermedad
diabética, el/la paciente refiere “no me enseñan nada nuevo” Notificado al área
médica de endocrinología.
 Escribir siempre las variaciones a la norma, así como cualquier acción emprendida en
relación con ellas.
 Expresar las observaciones en términos cuantificables. Los hallazgos deben describirse
meticulosamente (tipo, tamaño, aspecto, etc.).- Ej: Incorrecto: “Aposto algo
manchado” – Correcto: “Presenta apósito manchado de manera uniforme, de unos 5
cm. de diámetro y aspecto hemático”.
 Si hace una afirmación cualitativa, acompañarla de la evidencia. Ej. Se observa al/la
paciente angustiado, ya que manifiesta encontrarse “intranquilo/a” con voz
entrecortada por sollozos al referirse a su enfermedad”
 Los hechos deben anotarse de forma clara, precisa y concisa. Ej. Correcto:
“Disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Manifiesta dolor

3
punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32 x minuto, Pulso 110 por

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 minuto, T.A. 130/90 mmHg. Incorrecto: “Parece tener problemas para respirar.
También se queja de dolor torácico”.
 Registrar de todo lo que se informa (Ej. Registrar la educación para la salud
proporcionada junto con la comprensión del/la paciente, su capacidad para llevarlo a
cabo. Esto nos permitirá continuar desde el punto en que lo dejamos o lo dejó otro/a
profesional.) (Ej. Registrar las comunicaciones significativas con pacientes o familiares
y las instrucciones proporcionadas al alta)
 Las notas deben proporcionar la descripción y secuencia temporal de los
acontecimientos (¿qué sucedió? ¿cuándo? ¿cómo? ¿dónde?)
 Se debe hacer constar la fecha (no utilizar días de la semana, sino la fecha concreta,
evitar también referencias temporales imprecisas, como “ayer” o “mañana”), hora
(horario recomendado 0:00 a 24:00) y firma del/la enfermero responsable (si es
electrónica recordar que la clave es personal e intransferible).-
 No modificar la registración de otro/a profesional.
 No registrar mecánicamente sino pensando y utilizando el juicio profesional

A TENER EN CUENTA………

El Registro de Enfermería es el documento a través del cual se evalúa el nivel de la calidad

técnico-científica y ética del/la profesional enfermero/a. Refleja no sólo el grado de
responsabilidad en el desempeño de su práctica, sino también los deberes del colectivo
respecto al paciente, familia o comunidad.
“Estamos tan ocupados llevando a cabo lo urgente, que no tenemos tiempo para hacer lo
importante” (Confucio)
“Las constancias escritas de los cuidados prestados forman parte de los cuidados
mismos” (Ruiz Hontangas)

FINALMENTE:

“Los registros, como parte esencial de la labor enfermera, dan una imagen de lo que hacemos.
Por lo tanto, los REGISTROS SON UNA OPORTUNIDAD. Son la oportunidad de mostrar lo que
realmente hacemos por los/las pacientes, lo inigualable que aportamos, la diferencia que
marcamos, lo que somos.” (Leticia Escalante Martínez de Murguía)

Bibliografía

-García Ramírez, Silvia u Otros. “Normas básicas para la elaboración de los registros de
enfermería” Nure Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07

-Escalante Martínez de Murguía, Leticia, “EL ARTE DE REGISTRAR” La importancia de

los registros de enfermería Curso Académico 2012 / 2013Universidad del país Vasco.

-Villa, Mariela Suárez, Registros de Enfermería como Evidencia del Cuidado”, Cienc.
innov. salud. Diciembre 2013; 1 (2):126 – 133. Universidad Simón Bolívar (Col). ISSN: 2344-
8636 http://portal.unisimonbolivar.edu.co:82/rdigital/innovacionsalud)

-Rivas J, Martínez F, Ibáñez D, Aguilera M, Sánchez M. Propuesta de registros clínicos

de enfermería con vinculación taxonómica para úlceras, traqueotomías y estomas. CONAMED.

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2009; 14(4):30-36.