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Algoritmos diagnsticos en el manejo de la


hidronefrosis obstructiva y no obstructiva
L. SAN JOS MANSO, J. BLZQUEZ IZQUIERDO, JA. DELGADO MARTN,
A. GMEZ VEGAS, I. FUENTES MRQUEZ, J. CORRAL ROSILLO,
A. SILMI MOYANO Y L. RESEL ESTEVEZ
Ctedra y Servicio de Urologa
Hospital Clnico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIN
La unin pielo-ureteral es el lugar ms frecuente de obstruccin del
tracto urinario superior. La hidronefrosis secundaria al sndrome de la
unin pielo-ureteral es una disfuncin progresiva que sigue un curso
variable pudiendo progresar hacia el deterioro renal.
A pesar de tratarse de una malformacin congnita, sus manifestaciones pueden aparecer en cualquier momento de la vida, desde la
edad fetal hasta la edad adulta y la vejez. No obstante la mayor incidencia de los diagnsticos se realizan en torno a la tercera y cuarta
dcadas de la vida. En la actualidad y gracias a la gran divulgacin de
los estudios de ecografa prenatales, sta condicin patolgica est
siendo diagnosticada cada vez con ms frecuencia en dicho periodo, lo
que favorece un mejor pronstico ulterior.
Las causas de obstruccin de la unin pielo-ureteral son mltiples,
pudiendo clasificarse de una manera general en:
1. Anomalas extrnsecas, entre las que se encuentran las bandas
fibrosas periureterales, las acodaduras, la insercin alta del urter en la pelvis renal y los vasos anmalos.
2. Anomalas intrnsecas, siendo stas las ms frecuentes.
3. Anomala funcional de la unin pieloureteral.
La dilatacin del tracto urinario es un fenmeno desencadenado en
respuesta a estmulos fisiolgicos, y como tal puede ser producida por
aumentos de presin en el tracto urinario y por obstruccin, pero tambin puede estar relacionada con eventos o alteraciones hormonales,
farmacolgicas y del flujo1.
Hidronefrosis Congnita
Clnicas Urolgicas de la Complutense
Vol. 9: 125-135

ISBN: 84-95215-38-1
ISSN: 1133-0414

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Como urlogos nos preocupamos en prevenir el dao renal, y as la


valoracin de la dilatacin del tracto urinario superior se enfoca hacia el
diagnstico de aquellas causas que provocan aumentos de presin en el
tracto urinario, y que anuncian obstruccin y prdida de la funcin renal.
De este modo slo un correcto diagnstico diferencial de las causas
de la obstruccin puede conducir a un manejo adecuado.
En la actualidad aunque existen muchos algoritmos diagnsticos
para determinar la existencia de una obstruccin no existen gold standards. Es por ello que cuando nos encontramos ante una dilatacin del
tracto urinario superior y para sistematizar su estudio debemos considerar las siguientes preguntas:
1. Existen anomalas asociadas en el tracto urinario?
2. Cul es la causa de la dilatacin?
3. Se encuentra daada la funcin renal o puede verse comprometida en el futuro?
Al iniciar el estudio de una dilatacin del tracto urinario es necesario
valorar y descartar varias condiciones, tanto fisiolgicas como patolgicas,
que pueden interferir la valoracin y conducir a conclusiones errneas.
As debemos descartar la presencia de una vejiga repleccionada durante
la realizacin de las pruebas diagnsticas, ya que diversos estudios clnicos han puesto de manifiesto que una repleccin vesical completa puede
alterar la morfo-fisiologa del tracto urinario superior. El propio Whitaker
enfatizaba que la presin vesical puede alterar el flujo en el tracto urinario superior, motivo por el cual debe asegurarse un buen vaciado vesical
durante la realizacin de los estudios de presin-flujo 2. Lo mismo sucede
durante la realizacin de los estudios isotpicos y ms en concreto durante el renograma diurtico, pudiendo la repleccin vesical completa
falsear el estudio.
Por otro lado, situaciones en las que existe un flujo urinario crnicamente aumentado, como en la diabetes inspida y en el tratamiento
con litio, pueden llevar asociadas dilataciones no obstructivas del tracto urinario.
As mismo el estudio del tracto urinario durante un episodio agudo
de pielonefritis puede demostrar una dilatacin no obstructiva de
causa incierta, en la que pueden estar implicadas la accin directa de
toxinas bacterianas sobre el msculo liso.
Tambin es bien conocida la dilatacin fisiolgica del tracto urinario superior que sucede durante la gestacin, en la que se implican factores hormonales y obstructivos.
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EVALUACIN
En el pasado el diagnstico de la hidronefrosis era bastante simple.
Los pacientes se presentaban ante el urlogo por el hallazgo de una
masa en flanco en el caso de los nios, o bien la consulta era motivada
en nios mayores o en adultos tras un episodio de ITU, hematuria o
dolor abdominal difuso o localizado en flanco. En todos los casos la
forma de presentacin ms frecuente era la ITU.
Sin embargo la amplia utilizacin de los ultrasonidos en el campo
de la medicina como una de las principales armas diagnsticas ha
cambiado radicalmente el enfoque diagnstico de los pacientes con
hidronefrosis.
En 1980 era la urografa la prueba diagnstica ms importante
para el estudio de una posible obstruccin del tracto urinario, pero
es en la dcada de los 80 cuando se generaliza el uso de los ultrasonidos en la exploracin urolgica debido a su accesibilidad, buena
relacin coste/beneficio y, a ser una tcnica carente de la agresividad
y de los riesgos de las tcnicas de diagnstico que utilizan medios de
contraste.
En la actualidad la mayora de los diagnsticos de hidronefrosis se
realizan durante el periodo antenatal gracias a la utilizacin de los
ultrasonidos en el periodo gestacional, lo que ha motivado una disminucin de los diagnsticos de hidronefrosis sintomtica.
Afortunadamente el desarrollo y generalizacin del uso de los ultrasonidos coincidi en el tiempo con el desarrollo de las tcnicas de
medicina nuclear, que permiten al urlogo realizar una valoracin
cuantitativa de la funcin de ambas unidades renales por separado y,
de una posible obstruccin al flujo urinario, as como realizar un seguimiento ms exacto de las decisiones teraputicas ya sean el manejo
conservador o la correccin quirrgica3.
No obstante y para una correcta evaluacin de la hidronefrosis es
preciso recabar una exhaustiva historia clnica que abarque desde el
periodo antenatal y que incluya condiciones asociadas que puedan
interferir el estudio. Debemos documentar si la gestacin se alcanz
mediante tcnicas de manipulacin hormonal, y la exposicin gestacional y neonatal a frmacos, como los relajantes musculares.
Tambin debemos investigar la historia familiar de otras alteraciones
genitourinarias, as como recabar datos relacionados con amniocentesis, cariotipos, o anomalas asociadas como la espina bfida o
anomalas cardiacas4.
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MANEJO DE LA HIDRONEFROSIS FETAL


La evaluacin de un feto con sospecha de uropata obstructiva
comienza con una valoracin ecogrfica que confirme el diagnstico,
describa la anatoma de la obstruccin y el volumen del lquido amnitico, as como la presencia de otras anomalas fetales asociadas. Si no
existen anomalas fetales asociadas y el volumen del lquido amnitico
es normal, la gestacin puede continuar siempre bajo estrecha vigilancia con estudios ecogrficos seriados.
En el caso de la presencia de oligohidramnios debe realizarse una
valoracin de la viabilidad fetal. La intervencin prenatal se reserva
nicamente para aquellos casos en los que puedan mantener una adecuada funcin renal postnatal pero presenten inmadurez pulmonar5.
MANEJO DE LA HIDRONEFROSIS PERINATAL
Y EN LA INFANCIA
Como ha sido comentado con anterioridad, en la actualidad la
hidronefrosis es un diagnstico principalmente del periodo perinatal o
de la infancia. De forma ms comn, la evaluacin de la hidronefrosis
se inicia tras el hallazgo antenatal durante una exploracin obsttrica
rutinaria. En otras ocasiones el motivo del diagnstico es el estudio de
un proceso infeccioso urinario durante la infancia.
La hidronefrosis es la principal causa de masa abdominal en el
periodo neonatal y en la infancia. Representa la dilatacin del tracto
urinario superior y no es sinnimo de obstruccin. Dependiendo de la
edad del grupo considerado la incidencia de hidronefrosis como causa
de masa abdominal palpable vara. En la infancia aproximadamente el
75 % de las masas abdominales son de origen renal, correspondiendo
las 2/3 partes a riones hidronefrticos y con displasia multiqustica.
La mayora de los casos de hidronefrosis diagnosticados durante el
periodo prenatal, se resolvern antes del final de la gestacin o en el
primer ao de vida (Hidronefrosis fisiolgica). No obstante todos los
nios que son diagnosticados de hidronefrosis deben realizar un seguimiento peridico, ya que puede surgir un deterioro brusco de la funcin renal, incluso en aquellos en los que el tracto urinario es casi normal al nacimiento y la pielocaliectasia es leve. El riesgo de estos
pacientes de desarrollar una obstruccin se sita en el 1-2%/ao, siendo del 3-5 % en aquellos en los que el renograma diurtico muestra
valores indeterminados 6.
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Hidronefrosis fetal

Bilateral

Unilateral

No intervencin
Seguimiento obsttrico

Estudio ecogrfico avanzado


Ecocardiografa
Cariotipo
Anomala fetal letal

No

No intervencin
Consejo obsttrico

Oligohidramnios
No

Ecografa seriada
Desarrollo
oligohidramnios
Buen pronstico fetal
S

Parto
evaluacin postnatal
y tratamiento

No

No

Madurez pulmonar

No intervencin
Consejo obsttrico

No
Descompresin intrautero
Parto a trmino o madurez pulmonar
Evaluacin postnatal y tratamiento

Algoritmo diagnstico y teraputico de la hidronefrosis prenatal

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La primera valoracin del neonato en el que se ha observado


hidronefrosis en el periodo antenatal ser la realizacin de un estudio ecogrfico en los dos primeros das tras el nacimiento, aunque en
casos de hidronefrosis severa y sospecha de obstruccin por valvas de
uretra posterior esta valoracin deber ser realizada precozmente.
Si esta primera valoracin revela la ausencia de hidronefrosis,
deber reevaluarse al neonato a las 3-4 semanas del alumbramiento.
En el caso de que se demuestre la persistencia de hidronefrosis uni
o bilateral durante el periodo neonatal y, en los casos de hidronefrosis
transitoria, deber realizarse un estudio de cistouretrografa miccional
con el objeto de descartar el reflujo vesicoureteral como causa de la dilatacin y, en los varones excluir adems la presencia de valvas de uretra
posterior y enfermedad vesical. Estas anomalas son menos frecuentes
en las nias por lo que no es tan importante su realizacin en elllas7.
Una vez descartada esta patologa deber ser evaluada la reserva
funcional de cada unidad renal a travs de la realizacin de estudios de
medicina nuclear 8.
Como ya hemos destacado con anterioridad, el primer escaln en
la evaluacin radiolgica del tracto urinario es la ecografa, siendo el
estudio doppler de alta resolucin la modalidad inicial. Es una tcnica
de diagnstico independiente de la funcin renal, por lo que puede utilizarse en la valoracin de hidronefrosis severas que asocien dficit en
la funcin renal, as como en situaciones en las que la capacidad de
concentracin renal sea subptima, como es el caso del periodo neonatal por inmadurez renal.
As mismo el estudio ecogrfico doppler puede aportar datos acerca de la resistencia vascular renal que apoyen la sospecha de obstruccin del tracto urinario. En el caso de hidronefrosis crnicas presentan
aumentos en los ndices de resistencia vascular, pero estas conclusiones son de escaso valor cuando al estado de hidronefrosis se asocia prdida parenquimatosa severa o nefropata mdica, motivo por el cual
estos ndices no son universalmente aceptados 9.
Tras descartar la presencia de reflujo vesicoureteral y valvas de
uretra posterior el estudio debe continuar con la realizacin de tcnicas de medicina nuclear, siendo el renograma diurtico la mejor
prueba y la ms frecuentemente usada en el diagnstico diferencial
entre la hidronefrosis obstructiva y no obstructiva y, para justificar una
futura intervencin10.
Permite la valoracin de la funcin renal diferencial y la captacin
renal, demostrando obstruccin si la captacin y eliminacin del radionclido estn retrasados11.
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Hidronefrosis
prenatal
Evaluacin postnatal:
Orina
Anomalias asociadas
Ecografa (da 2-7)

Hidronefrosis bilateral severa


Varn
Pared vesical adelgazada

No dilatacin
Hidronefrosis leve

Hidronefrosis
moderada- severa

Repetir ecografa
al primer mes

Sospecha VUP
CUM
(4-6 semana)

CUM urgente
VUP

Uretra normal

Ciruga

RVU

Manejo del RVU

Dudoso
Estudio antergrado
Test Whitaker

Ciruga

No dilatacin

No RVU
MAG III

Obstruccin
Severa
Funcin <35 %

Hidronefrosis

No obstruccin

Leve/Moderada
Funcin >35 %
Repetir MAG III
en tres meses

Deterioro

Estabilizacin/
mejora funcin
Urografa al 6 mes

Algoritmo para el manejo de la hidronefrosis neonatal e infantil

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Sin embargo diversos estudios clnicos han puesto en duda la validez de un nico estudio y abogan por la realizacin de estudio seriados
a intervalos preestablecidos, para demostrar hidronefrosis progresiva o
empeoramiento de la funcin renal que puedan beneficiarse de correccin quirrgica.
En ocasiones el renograma diurtico proporciona informacin contradictoria en la valoracin de la uropata obstructiva. Paradjicamente
la funcin de un rin con hidronefrosis severa puede ser significativamente mayor que la del rin contralateral. En la actualidad no
existen explicaciones satisfactorias para este fenmeno.
Cuando otras tcnicas diagnsticas como la ecografa, urografa y
renografa diurtica no son concluyentes para establecer un diagnstico, estara indicada la realizacin de estudios de Presin-Flujo (Test de
Whitaker). En la actualidad no se realizan estos test en la prctica diaria debido a su invasividad y problemas derivados. No obstante el acceso percutneo que proporcionan estos tests, permiten la colocacin de
un catter de nefrostoma temporal a travs del cual realizar estudios
radiogrficos de forma antergrada para evaluar mejor las alteraciones
anatmicas y, adems permitir una medicin directa de la funcin
absoluta de la unidad renal implicada12.
MANEJO DE LA HIDRONEFROSIS DEL ADULTO
Como ya se coment al inicio del captulo la unin pielo-ureteral es
el lugar ms frecuente de obstruccin del tracto urinario superior.
La hidronefrosis por obstruccin de la unin pielo-ureteral es ms
frecuente en adultos que en nios, con una mxima incidencia en
torno a la tercera y cuartas dcadas de la vida, si bien es cierto que
progresivamente est aumentando la incidencia de los diagnsticos
prenatales y por consiguiente de las hidronefrosis asintomticas.
En cuanto a la forma de presentacin clnica predomina la sintomatologa lumbar ya sea de caractersticas continuas o clicas. En
ocasiones estas molestias se ponen de manifiesto de forma intermitente, lo que nos debe hacer pensar en la presencia de obstrucciones
intermitentes causadas por un vaso aberrante.
Otras manifestaciones son la infeccin, la hematuria, la hipertensin arterial, y la litiasis. En otros casos la presentacin es ms inespecfica en forma de molestias abdominales difusas sin localizacin lumbar, lo que hace el diagnstico difcil, por lo que la enfermedad cuando es diagnosticada se encuentra en un estado ms avanzado.
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Existe una incidencia muy similar entre hombres y mujeres, aunque en general suele afectar ms a las mujeres que a los hombres.
Destacable es la incidencia de casos en los que se encuentra una obstruccin pielo-ureteral bilateral, pudiendo alcanzar el 10-40 % de los casos.
No todas las hidronefrosis estn provocadas por causas obstructivas, y en los casos en los que existe una obstruccin comprobada el
comportamiento de la hidronefrosis ser variable, evolucionando en
algunos casos al deterioro renal. Esta progresin depende de diversos
factores como son: flujo mximo urinario, anatoma del tracto urinario
superior (anatoma y compliance de la pelvis renal y grado de obstruccin), funcin renal.
Como urlogos y ante una hidronefrosis nos debemos plantear las
siguientes premisas:
Confirmar si existe obstruccin.
Predecir el comportamiento del rin obstruido.
Valorar la reversibilidad de la dilatacin existente.
De esta forma para completar esta evaluacin disponemos en la
actualidad de distintos mtodos diagnsticos.
El mtodo de screening ms eficiente para el estudio de una
supuesta obstruccin de la unin pieloureteral es la ecografa de abdomen. La ecografa no es una prueba diagnstica que nos permita valorar la obstruccin del TUS, pero aporta informacin indirecta sobre su
repercusin en la unidad renal afectada mediante la medicin del grosor del parnquima renal y el grado de ectasia.
Actualmente el estudio mediante la urografa intravenosa tiene
como objeto conocer el estado funcional de la unidad renal contralateral, y mediante imgenes tardas confirmar el retraso o anulacin funcional de la unidad afectada. No aporta informacin adicional sobre la
anatoma de la obstruccin debido a que se trata de una tcnica diagnstica dependiente de la funcin renal.
Tras esta valoracin inicial, los estudios de medicina nuclear permiten confirmar la presencia de obstruccin y realizar una estimacin
cuantitativa de la funcin de ambas unidades renales. Su repeticin de
forma peridica nos permite realizar el seguimiento en los casos dudosos en los que se indic la abstencin teraputica, as como valorar los
resultados tras la correccin de la obstruccin.
Tras los estudios funcionales y con objeto de conocer la anatoma
del tracto urinario superior es en el estudio de la hidronefrosis del
adulto donde encuentran su utilidad los estudios retrgrados.
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En la actualidad el CT y la RMN no son utilizados de forma rutinaria en la evaluacin de la hidronefrosis. Estos estudios estiman la
funcin renal diferencial de forma indirecta mediante la observacin
del espesor del cortex renal. Sin embargo muchos de los diagnsticos
de hidronefrosis son realizados mediante estas tcnicas de radiodiagnstico en el contexto del estudio de un politraumatismo.

Eco-doppler
Urografa

Renograma diurtico
(MAG III)

Obstruccin

No obstruccin

Dudosa

Seguimiento
Urografa

Pielografa retrgada

Ciruga

Whitaker

Obstruccin

Obstruccin equvoca

Ciruga

S sntomas

No obstruccin

Vigilancia

Algoritmo para el manejo de la hidronefrosis del adulto


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En la actualidad el CT y la RMN no son utilizados de forma rutinaria en la evaluacin de la hidronefrosis. Estos estudios estiman la
funcin renal diferencial de forma indirecta mediante la observacin
del espesor del cortex renal. Sin embargo muchos de los diagnsticos
de hidronefrosis son realizados mediante estas tcnicas de radiodiagnstico en el contexto del estudio de un politraumatismo.

BIBLIOGRAFA
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